關(guān)節(jié)鏡手術(shù)介入聯(lián)合中藥祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎療效觀察

李學(xué)峰 霍艷蕊 尹磊 劉入江 劉桂華 曾慶艷 郭軍寶 潘國強 梁廣玉 郝玉杰

·論著·

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)介入聯(lián)合中藥祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎療效觀察

李學(xué)峰 霍艷蕊 尹磊 劉入江 劉桂華 曾慶艷 郭軍寶 潘國強 梁廣玉 郝玉杰

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡手術(shù)介入聯(lián)合中藥口服治療急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 64例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為對照組(n=31)和治療組(n=33)。對照組予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)介入治療，治療組加祛濕化瘀解毒定痛湯治療。比較2組治療前后證候積分、尿酸(UA)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及膝關(guān)節(jié)功能變化情況，統(tǒng)計臨床療效。結(jié)果 對照組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組臨床痊愈率高于對照組(P>0.05)。2組治療后關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動受限評分及UA、ESR、CRP水均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組降低更為明顯(P<0.05)。2組治療后6個月關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均較本組治療前明顯改善(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)介入聯(lián)合中藥口服治療急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎性能夠迅速緩解癥狀，延緩關(guān)節(jié)功能損害，從而達到標本兼治的目的。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合療法

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝終產(chǎn)物尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及其周圍組織韌帶、腱鞘以及皮下組織等處沉積，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)引起的炎性反應(yīng)，發(fā)病過程為高尿酸(UA)血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、間歇期痛風(fēng)、痛風(fēng)石沉積、關(guān)節(jié)畸形。近年來，隨著生活水平的提高，我國痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，患病年齡也呈年輕化趨勢，已成為臨床常見的致殘性疾病[1,2]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，以局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病急驟，治療的目的是控制炎癥，緩解癥狀，恢復(fù)功能，首選非甾體抗炎藥，其次為秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素治療，但都是對癥治療，缺乏病因治療，不能阻止疾病進程。研究顯示，近80%的痛風(fēng)患者在首次發(fā)作后2年內(nèi)可再次復(fù)發(fā)，且隨著病程的延長，發(fā)作間隔時間越來越短、持續(xù)時間越來越長，長期反復(fù)發(fā)作可使多個大關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié))受累，單純的內(nèi)科治療往往很難控制[3]，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)和軟組織進一步破壞，關(guān)節(jié)畸形。2014年12月至2015年12月，我們采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥治療急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎33例，并與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)介入治療31例對照觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均為我院骨科住院患者，隨機分為治療組(n=33)和對照組(n=31)。治療組中，男30例，女3例；年齡43～70歲，平均年齡(59.12±8.21)歲；病史3～11年，平均(6.22±2.45)年；急性發(fā)作病程1～4 d，平均(2.62±1.54)d；誘因：進食高嘌呤食物11例，飲酒9例，過勞6例，運動外傷史4例，無明顯誘因3例；左膝18例，右膝15例；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級20例，Ⅲ級13例；術(shù)前血UA升高13例；合并有第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛16例，掌指關(guān)節(jié)疼痛7例，跖拇關(guān)節(jié)疼痛6例，踝關(guān)節(jié)疼痛3例。對照組中，男29例，女2例；年齡39～69歲，平均(55.46±5.31)歲；病史3～11年，平均(6.22±2.45)年；急性發(fā)作病程1～4 d，平均(2.62±1.54)d；誘因：進食高嘌呤食物12例，飲酒8例，過勞5例，運動外傷史3例，無明顯誘因3例；左膝17例，右膝14例；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級18例，Ⅲ級13例；術(shù)前血尿酸升高11例；合并有第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛13例，掌指關(guān)節(jié)疼痛6例，跖拇關(guān)節(jié)疼痛6例，踝關(guān)節(jié)疼痛1例。2組患者的性別比、年齡、病史、發(fā)病病程、部位、合并癥、發(fā)病原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準:依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的標準及《中華風(fēng)濕病學(xué)》中的相關(guān)標準[4,5]。結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、實驗室檢查等確診。

1.2.2 納入標準:①符合診斷標準，發(fā)病部位為膝關(guān)節(jié)，且所有病例均有不同程度關(guān)節(jié)積液；②年齡18～75歲，男女不限；③肝腎功能正常，能夠接受本研究治療方法并堅持完成療程；④患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準:①初次發(fā)作者；②嚴重心腦血管、消化系統(tǒng)、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全者；③合并有糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、急性關(guān)節(jié)損傷等疾病，影響療效判斷者；④繼發(fā)性痛風(fēng)、痛風(fēng)發(fā)作間歇期和晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形、僵硬、喪失勞動力者；⑤合并局部組織感染、未治愈的出血性疾病、凝血功能障礙者；⑥已知對本研究用藥過敏者；⑦妊娠或哺乳期女性；就診前服用其他治療相關(guān)藥物者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或局部麻醉生效后，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)入路進4.0mm、30°關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡探查：首先經(jīng)關(guān)節(jié)鏡依次探查髕上囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)腔室，見滑膜大量增生、充血，滑膜及軟骨表面附有不同程度的白堊狀尿酸鹽結(jié)晶，大部分髕骨關(guān)節(jié)軟骨、股骨內(nèi)外髁軟骨出現(xiàn)不同程度Ⅰ～Ⅱ度剝脫。鏡下手術(shù)：先以刨刀等徹底清除增生水腫的滑膜組織，對于軟骨、半月板和韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶用刮匙輕輕刮除，最大程度的使其剝脫、游離，注意保護軟骨，并用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，盡量清除殘留脫落的尿結(jié)晶顆粒及炎癥組織，然后修整退變組織。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗炎治療3d。關(guān)節(jié)腔負壓引流裝置于術(shù)后24h拔出。尿酸晶體在軟骨面附著牢固、廣泛，術(shù)中難以徹底清除者，放置對流沖洗管以0.9%氯化鈉溶液沖洗1周，患肢石膏托制動，1周后拔除沖洗管，去除石膏托。術(shù)后患肢彈力繃帶適度加壓包扎3d，囑患者多活動足趾，術(shù)后第2天行股四頭肌等張收縮、直腿抬高鍛煉，3d開始患膝關(guān)節(jié)的屈曲鍛煉(石膏制動者拆除石膏后進行)，逐漸加強力量與頻次，術(shù)后3周開始部分負重鍛煉。接受正規(guī)內(nèi)科抗痛風(fēng)治療，口服別嘌呤醇0.1g，2次/d，加速尿酸排泄，連續(xù)3個月；依托考昔120mg，連續(xù)服用10d；根據(jù)低嘌呤飲食要求，避免食用動物內(nèi)臟，魚、蝦、蟹等海鮮類及豆制品，控制肉食，禁酒，避免過度勞累、情緒緊張、受寒等誘發(fā)因素，每日飲水2 500ml以促進尿酸排泄。

1.3.2 治療組:在對照組治療基礎(chǔ)上加用祛濕化瘀解毒定痛湯。藥物組成：防己10g，薏苡仁20g，赤芍藥15g，黃柏25g，川芎、雞血藤各30g，忍冬藤、木瓜各20g，白花蛇舌草15g，蒼術(shù)10g,生地黃25g，秦艽、獨活各10g，茯苓20g，牛膝 15g。日1劑，水煎2 次取汁200ml，分早、晚2次飯后溫服。連續(xù)服用3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 證候積分:包括關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及活動受限。①關(guān)節(jié)疼痛(休息時)：無疼痛，計0分；輕度疼痛，尚能忍受，基本不影響工作、生活，計2分；中度疼痛，影響工作和睡眠，計4分；重度疼痛，日夜持續(xù)，難以忍受，嚴重影響休息和工作，計6分。②關(guān)節(jié)紅腫：不腫，計0分；關(guān)節(jié)淡紅，輕度腫脹，皮膚紋理變淺，附近骨突清楚可見，為輕度紅腫，計2分；關(guān)節(jié)紅，腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，腫脹與骨突相平，為中度紅腫，計4分；關(guān)節(jié)深紅，皮膚緊，腫脹高出骨突，為重度紅腫，計6分。③關(guān)節(jié)活動受限：功能正常無痛感，計為0分；關(guān)節(jié)活動輕度受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少<1/3，可以負重，計2分；關(guān)節(jié)活動明顯受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1/3，可以活動，計4分；關(guān)節(jié)活動完全受限，計6分[6]。

1.4.2 實驗室指標:抽空腹靜脈血，檢測UA、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)治療前、治療后2周、4周各檢驗1次。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能:術(shù)后所有患者隨訪6個月，采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[7]對2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能改善情況進行評定。

1.5 療效標準 (1)臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，關(guān)節(jié)功能無明顯異常，血UA等主要理化指標恢復(fù)正常，癥狀評分減少≥95%；(2)顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消減，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，癥狀評分減少70%～94%，血UA等主要理化指標基本正常；(3)有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹均好轉(zhuǎn)，主要關(guān)節(jié)功能輕度受限，癥狀評分減少30%～69%，血尿酸等主要理化指標有所改善；(4)無效：未達到以上有效標準[6]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 (1)術(shù)中情況：2組病例關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，大量白色針狀、粉末狀結(jié)晶體沉積在滑膜、軟骨及半月板上，具有一定的折光性，嚴重者可見關(guān)節(jié)軟骨及半月板、和軟骨下骨的破壞和缺損。(2)術(shù)后2組患者均無手術(shù)并發(fā)癥、關(guān)節(jié)感染，切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后次日關(guān)節(jié)疼痛立即減輕或消失，1～3d后腫脹消退，平均住院7d。

2.2 2組綜合療效比較 對照組總有效率為90.32%，治療組總有效率為96.97%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對2組患者臨床痊愈率統(tǒng)計顯示，對照組為61.29%，治療組為75.76%，治療組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 2組治療前后證候積分比較 2組治療后關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動受限評分均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且治療組評分更低，癥狀改善更為明顯(P<0.05)。見表2。

2.4 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能改善比較 2組治療后

表1 2組療效比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 2組治療前后證候積分比較 分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

6個月關(guān)節(jié)活動情況及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均較本組治療前明顯改善(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善情況優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.5 2組治療前后UA、ESR、CRP水平比較 2組治療后UA、ESR、CRP均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療后CRP組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組UA、CRP較對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

項目治療組(n=33)治療前治療后2周治療后4周對照組(n=31)治療前治療后2周治療后4周UA(μmol/L)686．77±113．9502．82±57．63?#399．65±23．78?#673．36±105．06563．54±88．12?425．11±25．06?ESR(mm/h)47．35±8．2929．66±7．79?#16．98±5．51?#46．91±9．5535．83±6．32?22．15±6．44?CRP(mg/L)60．16±11．7616．52±8．30?8．42±1．63?62．43±8．4820．65±5．70?10．75±2．88?

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的主要發(fā)病形式，目前尚不能完全治愈，及早抑制和阻斷其激發(fā)和介導(dǎo)的炎性過程，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的控制具有積極的意義。我國《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》也指出急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療以盡快、早期控制癥狀為主[8]。常用藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。但不良反應(yīng)較多，如秋水仙堿和非甾體抗炎藥可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、胃部不適等胃腸道副作用，且劑量越大，副作用越明顯，口服糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致胃潰瘍，出現(xiàn)血糖波動、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，且一般不用于痛風(fēng)的全身治療，一般行關(guān)節(jié)注射。此外，秋水仙堿治療劑量幾乎接近中毒劑量，不良反應(yīng)大，還可出現(xiàn)骨髓毒性反應(yīng)、肝腎功能損害等，且對部分患者無效，近年來臨床應(yīng)用較少。非甾體類抗炎藥物因具有抗炎、止痛和解熱作用，可迅速有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，使用方便，療程僅需1周左右，不良反應(yīng)少，現(xiàn)已成為一線用藥[9]。但急性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作除了合理應(yīng)用非甾類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素積極治療，痛風(fēng)患者的綜合管理也尤為重要，包括對所有患者去除引起高UA血癥的誘因及給予非藥物干預(yù)(生活方式和飲食調(diào)整、減輕體重、適度飲酒，停用引起尿酸升高的藥物等)，有效控制合并癥。對反復(fù)發(fā)作的、間歇期或慢性痛風(fēng)患者給予降UA藥物治療以維持正常水平的血UA水平，為嚴重的慢性痛風(fēng)石患者尋找可能的手術(shù)治療機會[10]。相關(guān)研究顯示，手術(shù)能直接清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸結(jié)晶，縮短降尿酸藥物的服用時間，減少患者的醫(yī)療費用[11]。但有關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時機等，目前尚未無統(tǒng)一的標準，還在進一步探索中。

我們認為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)病史較長者，藥物治療對消除沉積在關(guān)節(jié)表面的尿酸鹽結(jié)晶作用不大，無法逆轉(zhuǎn)其對軟骨、滑膜、韌帶等軟組織的侵蝕破壞，病變后期常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙及畸形。因此，對于病程較長、反復(fù)發(fā)作但部分經(jīng)內(nèi)科治療效果差或不能耐受藥物毒性的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，可考慮行外科治療。手術(shù)原則為盡可能清除沉積于關(guān)節(jié)囊、周圍軟組織、肌腱、韌帶、軟骨上的尿酸鹽結(jié)晶，切除、修復(fù)受侵蝕的周圍組織[12]。手術(shù)治療的優(yōu)點是能較徹底地清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積尿酸鹽結(jié)晶，減少體內(nèi)的尿酸總量，降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，但其缺點也非常明顯，即大量地清除病理組織，對關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較大，易造成術(shù)后粘連、傷口不愈合，尤其是老年人，影響關(guān)節(jié)功能，患者的生活質(zhì)量得不到提高。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是20世紀70年代后迅速發(fā)展起來的一種微創(chuàng)外科技術(shù)，能直觀、準確地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)組織的病變程度，并進行相應(yīng)的治療、處理，對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性的影響。報道顯示，關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)范圍廣泛，對急性發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反復(fù)發(fā)作的慢性痛風(fēng)均有較好的療效[13]。其可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，且由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準確，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變程度，在明確診斷的同時，行關(guān)節(jié)內(nèi)清理和大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗，有效去除了致炎物尿酸鹽結(jié)晶，及渾濁關(guān)節(jié)液中的大量白細胞和炎性介質(zhì)等，最大程度的減輕了關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)[14]。相比較開放手術(shù)，具有損傷小、后遺癥少、恢復(fù)快、炎性反應(yīng)輕、無繼發(fā)影響等優(yōu)點，可取得與開放手術(shù)治療相似的作用，縮短急性期病程，尤其對于老年人，術(shù)后可以及早進行功能鍛煉，盡可能避免手術(shù)造成的關(guān)節(jié)僵硬。逄海東[15]報道，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎手術(shù)后當天疼痛明顯緩解，隨訪6～24個月，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.25%，而內(nèi)科治療組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為26.35%，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診治急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果遠遠優(yōu)于內(nèi)科治療組。舒文峰[16]報道，關(guān)節(jié)鏡治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者恢復(fù)快、術(shù)后患者疼痛迅速緩解，大大縮短了療程和住院時間。陳楓等[17]報道，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對急性膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較高的診斷價值，并能有效阻止膝關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)侵蝕性破壞，防止膝關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。黃謹?shù)萚18]報道，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)結(jié)合藥物治療能夠有效控制膝關(guān)節(jié)持續(xù)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能顯著改善患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)畸形，臨床總有效率90.32%，與相關(guān)報道結(jié)果一致[18]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“熱痹”、“歷節(jié)病”等病癥范疇，多為素體肥胖、飲食失宜、過食膏粱厚味，致濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通；或濕熱壅盛，熱極生毒，濕熱毒邪阻于經(jīng)絡(luò)、下注關(guān)節(jié)，經(jīng)脈瘀滯，而出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；或稟賦不足，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外感六淫之邪與內(nèi)濕相并，合而為邪，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛。《傷寒指掌·傷寒類證》記載：“濕熱證，因長夏每多陰雨，得日氣煦照，則潮濕上蒸，襲人肌表，著于經(jīng)絡(luò)。其病機關(guān)鍵為脾虛濕濁內(nèi)阻，濕、瘀是其致病之因。治宜清熱利濕，清濁解毒，化瘀止痛。祛濕化瘀解毒定痛湯方中，薏苡仁健脾滲濕，清熱除痹以治其本；黃柏苦寒，清熱燥濕，其性沉降，清下焦?jié)駸幔粦雅Ｏパa益肝腎，強壯筋骨，活血通經(jīng)，引藥下行；蒼術(shù)主入脾胃，芳香而燥且善行，能徹上徹下，既能燥濕行痰，又能寬中健脾；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)；忍冬藤、木瓜清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛；防己善辛能行散，苦寒降泄，既能袪風(fēng)除濕止痛，又能清熱；秦艽、獨活祛風(fēng)勝濕，善搜少陰之邪；白花蛇舌草清熱解毒；生地黃、赤芍藥活血散瘀，清熱涼血；雞血藤、川芎通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏利濕化濁、清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。

本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其治療效果顯著優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其臨床治愈率、證候積分改善、膝關(guān)節(jié)功能改善及實驗室相關(guān)檢查改善效果均優(yōu)于對照組，2組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。我們從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析其原因、可能與方中藥物能夠通過多種途徑降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎炎性因子的釋放，減輕炎性反應(yīng)，抑制UA合成及促進UA合成有關(guān)。現(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，有效成分為薏苡素，薏苡谷殼乙醇提取物經(jīng)乙酸乙酯萃取后的某些部分可以抑制誘導(dǎo)型-氧化氮合酶(iNOS)和環(huán)氧合酶-2(COX-2)活性，從而降低前列腺素的表達而發(fā)揮抗炎作用；薏苡仁還能抑制UA等物質(zhì)合成，促進腎臟尿酸排泄[19,20]。土茯苓茯苓化合物1、2、8、9、10、11、14、15等能抑制NO合成分泌，化合物1(丁香脂素)和14[(-)-lyoniresinol]能同時抑制RAW264.7巨噬細胞分泌NO和TNF-α，具有良好的抗炎、止痛活性[21]；能抑制黃嘌呤氧化酶活性，增強機體抗氧化能力、下調(diào)大鼠腎臟尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1(URAT1)基因的mRNA降低高UA血癥小鼠血UA、UA肌酐等水平，促進UA排泄，起到保護腎臟、防治痛風(fēng)的作用[22]。黃柏提取物的生物堿部分具有良好的抗炎作用，能夠有效降低雞蛋清誘導(dǎo)大鼠足跖腫脹和大鼠腫脹足炎性組織中前列腺素E2(PGE2)的含量，黃柏醇提物可抑制胸膜炎大鼠胸腔液炎性介質(zhì)PGE2、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)含量的升高[23]；黃柏與蒼術(shù)提取物對高UA血癥小鼠具有明顯降低血清UA水平作用，是一種有開發(fā)前景的降UA治療痛風(fēng)中藥活性成分[24]。羌活具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，紫花前胡普6和羌活醇7是其部分抗炎活性成分，乙基阿魏酸醋能夠抑制5-脂氧化酶及環(huán)氧化酶[25]，羌活、獨活、防風(fēng)及木瓜組方能抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎兔滑膜液中IL-6、TNF-α、IL-1β的表達，改善兔滑膜組織病理損害[26]。獨活醇提取物體外能夠抑制COX-1和COX-2，其對COX-2的抑制率大于COX-1[27]。白花蛇舌草能夠緩解膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠癥狀、控制炎癥，其機制是抑制TNF-α和IL-6的水平，臨床研究還顯示，白花蛇舌草降酶、降UA效果極佳[28]。防己中的成分漢防己甲素、乙素具有明顯的鎮(zhèn)痛、消炎作用，抗炎機制為通過抑制COX-2、iNOS的表達，從而抑制其下游炎性介質(zhì)NO、PGE2的表達[29]。體外實驗表明，秦艽有抗炎止痛作用，對COX-1有抑制作用，并呈一定的量效關(guān)系，中劑量(1mg/ml)以上對COX-2有抑制作用[30]。牛膝總皂苷能夠抑制UA鈉誘導(dǎo)的大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠腫脹關(guān)節(jié)浸出液中IL-6、TNF-α、IL-1β及PGE2，對尿酸鈉致血管內(nèi)皮損傷有保護作用，具有抗急性痛風(fēng)的作用[31]。

綜上所述，痛風(fēng)需要一個綜合治療，在堅持降低UA、抗炎鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)治療及飲食、生活控制的的條件下，外科手術(shù)對反復(fù)發(fā)作及內(nèi)科治療無效的患者是最行之有效的方法，尤其是利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，能夠迅速緩解癥狀，縮短療程及住院時間，并能同時處理關(guān)節(jié)其他病損，延緩關(guān)節(jié)功能損害。聯(lián)合中藥治療，調(diào)節(jié)患者氣血、經(jīng)絡(luò)，祛除毒邪，恢復(fù)正氣，從而達到治本的目的，效果更顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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064400 河北省遷安市人民醫(yī)院骨科

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