公立醫院去行政化：醫保支付改革的制度基礎

顧 昕

（北京大學政府管理學院 北京 100871）

公立醫院去行政化：醫保支付改革的制度基礎

顧 昕

（北京大學政府管理學院 北京 100871）

中國醫改的重中之重在于公共契約模式的形成，即通過醫保支付制度改革，在醫保機構和醫療機構之間建立醫藥服務戰略性購買的新關系。這一模式的形成，有賴于公立醫院的去行政化，尤其是人力資源管理的市場化、價格管制的解除和藥品購銷體系的重構。

公共契約模式；醫保支付改革；公立醫院去行政化；人事制度；價格管制

自2009年算起，中國新醫改已經走過了八年，可是其進展卻依然不容樂觀。總體來說，需求側的醫改有所進展，基本醫療保障體系的覆蓋面基本上擴及全民，醫保支付水平也有所提高，其主要困難之處，一是醫保碎片化，二是醫保支付制度改革舉步維艱。與之相比，醫療供給側的改革，尤其是公立醫院改革，卻始終裹足不前。供給側改革的遲滯或歧出，對需求側改革也有負面的影響，這一點集中體現在，公立醫院去行政化改革的步履蹣跚構成了醫保支付改革的制度性障礙。

在深入分析公立醫院改革與醫保支付改革的關系之前，我們需要對中國新醫改的框架給出一個整體性的描繪，方能明了公立醫院改革與醫保支付改革在其中的定位。

1走向公共契約模式：醫保支付改革的核心

醫改是一個世界性難題，這句話在中國已經成為一句套話。以喋喋不休的方式強調醫改的復雜性，自然不利于在永遠復雜的現實世界中抓住主要矛盾。實際上，唯有簡化，才能幫助我們斬斷亂麻。簡言之，中國新醫改的支柱有三：（1）走向全民醫療保險或全民健康保險：讓醫保機構代表參保者成為醫藥服務的主要付費者，而百姓在看病治病時只需支付醫藥費用的一小部分；（2）建立公共契約模式（public contracting model）：推進醫保支付改革，讓醫保機構代表參保者以集團購買的方式向醫藥服務提供者支付費用；（3）醫療供給側走向多元競爭：醫療機構呈現多樣化的格局，而其中的公立醫院通過去行政化改革走向法人化，與其他類型的醫療機構成為平等的市場主體，一起競爭來自醫保機構的支付。[1]

走向全民醫保在分散民眾醫藥費用風險和建構第三方支付體系這兩方面的重要性，在2005-2007年間曾引起醫療政策學界的一番討論，之后便成為新醫改中難得的共識之一。當然，醫保體系的制度選擇，尤其是在社會醫療保險（social health insurance, SHI）、全民健康保險（national health insurance, NHI）和全民公費醫療（national health service, NHS）之間的選擇，直到今天依然是值得探討的話題。限于主題和篇幅，本文對此不擬論述。

無論醫保體系如何選擇，醫療需求側與供給側之間，必須通過市場機制而不是行政機制連接起來，這是全球性醫改難題中并不難辨識的一條紅線。值得注意的是，在國內普遍流行一種誤解，或者更準確地說是一種陳見，即認為全民公費醫療體系由行政機制主導，衛生行政部門一手托兩家，既主管醫保籌資與撥款，也主管醫療服務提供。然而，在國際上，事實并非如此。無論是英國還是瑞典，全民公費醫療體系都通過購買-提供分離（purchase-provision split）的改革，在支付方（payers）和提供方（providers）之間建立了公共契約模式，從而走上了市場化之路。[2]

這就是說，無論是在社會醫療保險、全民健康保險還是在全民公費醫療體制中，公共（或準公共）醫保機構同醫療機構都建立起一種新型的契約化服務購買機制。在國際學術界，這種新型的市場機制被稱為“公共競爭模式”（public competition model），由這種市場機制發揮基礎性作用的體制，則被概述為“有計劃的市場”（planned market）[3]或“有管理的市場”（managed market）。[4]對此，早在1992年經濟合作與發展組織（OECD）發表了一份研究7國醫療體制改革的報告，提出了一套根據籌資模式與支付方式不同構造出來的醫療體制類型學，其中由公共醫保機構主導購買醫療服務的模式被稱為“公共契約模式”（public contract model），而由商業醫療保險購買醫療服務的模式則被稱為“自愿契約模式”（見表1）。在發達國家以及相當一部分推進了全民醫保的發展中國家當中，公共契約模式占據主導性，而美國則是自愿契約模式、公共契約模式和自愿集成模式的組合。

表1 醫療體制的類型學，以籌資與支付方式的不同來劃分

對于中國的新醫改來說，建立公共契約模式具有戰略意義，其核心就是醫保支付制度改革。醫保支付改革，又稱醫保付費改革（provider payment reforms），絕非一項技術性的改革措施，而是“建機制”的核心內容，其要旨就是在醫藥服務付費者與醫藥服務提供者之間建立一個全新的市場機制，其特征是從單項購買轉型為集團購買醫藥服務。[5]國際文獻常常使用“戰略性購買”（strategic purchasing）這個字眼來表達集團購買這個意思。世界銀行的一組專家團隊在2007年發表的一部報告集，對世界各國所采用的各種新型戰略性購買模式進行了深入的研究，認定只要把購買機制的細節設計妥當，完全有望達到以“私性的手段”（private means）達致“公共的目的”（public ends）。[6]用中國公共政策界熟悉的語言來說，就是充分發揮市場機制的作用以實現公益性。

戰略性購買的核心，是以多元支付方式的新組合代替按項目付費的舊主導。新的支付方式有很多種，看起來五花八門，但其共同點有二：其一是醫保機構對醫療機構采取所謂“預付制”（prospective payment system），有別于按項目付費的“后付制”；其二是醫保機構對醫療機構采取集團購買的行為，采用各種打包付費的機制，只不過在不同的新付費方式中打包付費標準所依據的人群不一而已。醫保付費改革是國際大趨勢。發達國家和地區無一例外，均已大幅度推進醫保付費改革。中國的新醫改絕不可能自外于國際大趨勢。醫保付費改革是中國新醫改的重中之重。[7]

醫保支付改革的重點有三：一是醫保支付預算與決算的公開透明，這需要建立全民醫保的公共預算制度；二是醫保機構與醫療機構談判機制的制度化，讓兩者變成真正的市場主體；三是重構醫療機構激勵機制，即搞對游戲規則（getting institutions right），使醫療機構能在提供高性價比的服務中獲取高收益。無論是按人頭付費、按病種付費（單病種付費或按疾病診斷組付費）、按床日付費還是總額控制，其基本原理從學術上看源自“標尺競爭理論”（yardstick competition theory）。這是一種有關政府購買和價格管制的理論，由著名經濟學家安德烈·施萊佛（Andrei Shleifer）提出，即要旨是政府設立平均支付標準（即價格），向供方購買公共服務，平均支付標準依照同類型服務提供的平均成本測算，服務提供的品質依照同類型服務的平均標準加以監管。[8]

醫保支付改革的要害，簡言之，就是打包付費，即醫保機構就一個具有一定規模的參保者人群，就健康服務或醫療服務，與醫療機構談判確定一個支付標準（俗稱“一口價”）。對于醫療機構來說，一旦契約達成之后，超支自理，結余歸己。換言之，醫療機構唯有通過降低非人力成本，使用性價比最高的服務路徑，包括藥品與耗材，才能從“結余歸己”中實現自己人力支出的最大化，即提高醫務人員的薪酬水平。唯有如此，醫療機構也好，醫務人員也罷，才有竭力為參保者提供高性價比服務的積極性。由此，醫療服務領域因醫患之間信息不對稱而導致的激勵問題才能得到解決。

2制度互補性：醫保支付改革與醫療供方改革的協同性

制度之間具有互補性、嵌入性和協同性。醫保支付改革不可能單兵突進，其在現實世界中得到落實，需要醫療供給側的制度改革，其核心就在于醫療服務體系打破壟斷，走向多元競爭的格局。要達成這一格局，一方面需要民營醫療機構的大力發展，另一方面需要公立醫療機構的制度變革，而后者的核心在于公立醫院去行政化，落實其獨立法人地位。

我國的公立醫療機構，尤其是公立醫院，在各地的醫療服務市場中占據主導甚至壟斷地位。盡管從機構數量來看，公立醫院自2006年以來就不足醫院總數的一半，但其床位和衛生技術人員的擁有率一直保持在相當高的水平。由于集中了大量醫療資源，尤其是在醫療服務中至關重要的人力資源，公立醫院的服務能力同一般的民營醫院相比自然要高一些，因此公立醫院在醫療服務市場上的占有率自然也就相當高。民營醫院盡管數量不少，但總體來說，其規模小、人才少，在醫療服務市場中的地位自然也就無足輕重。醫療服務體系由公立醫院所主宰的格局，在經歷了長達八年的新醫改之后，依然沒有實質性的改變。因此，中國新醫改中的供給側改革的重點在于公立醫院的改革。

當今中國的公立醫院，都處于一種“行政型市場化”或“行政性商業化”的組織和制度模式之中。說其具有“市場化”或“商業化”的特征，是因為公立醫院日常運營的主要收入來源是收費，在官方統計上被稱為“業務收入”。在公立醫院總收入中，業務收入的占比非常高；與此相對照，政府撥款或補貼已經無足輕重了。公立醫院的運營依賴于收費，看起來都走上了市場化的道路。很多國人的確如此認為，并由此認為公立醫院“社會公益性淡化”的主要根源就在于市場化。然而，如果認為中國的公立醫院已經真正走上了市場化的道路，那就大錯而特錯了。其實，這一“市場化”，是受到行政化體制嚴重制約和扭曲的“市場化”。說其具有“行政型”的特征，是因為公立醫院的“市場化”運行，方方面面都受到行政性協調機制的制約，其實是“偽市場化”。這是一種行政型的市場化。公立醫院并未變成真正的市場主體，也不是真正的獨立法人。無論是在人財物各方面，公立醫院都無法就資源配置做出獨立的決策，其法人代表自然也就無法為其行為的后果獨立承擔民事和刑事責任。涉及到重大資源配置的戰略決策，以及諸多日常性的管理決策，都由諸多政府部門來承擔。諸多政府部門對公立醫院的干預，并不限于基于規則進行獎懲的監管行為，而是經常參與到公立醫院的管理決策之中。對公立醫院日常管理行為及其后果的關注和參與，甚至都體現在中國政府關于公立醫院改革的指導意見之中。[9]

中國公立醫院行政型市場化的變革之路有兩條：其一是伴隨著去市場化的再行政化，即涉及到資源配置的各項權力由各政府部門轉移到衛生行政部門手中，從而使現行的分散型行政化轉變為新的集中型行政化的制度格局；其二是伴隨著進一步市場化的去行政化，讓公立醫院成為真正的獨立法人[10]，并在全民醫療保險所引致的醫療服務購買行為大轉型的市場環境下，自主地選擇適宜自身情況的競爭策略。

2.1 再行政化的思路，就是將公立醫院中所有資源配置的權力集中在衛生行政部門手中

具體而言包括：衛生行政部門對公立醫院實行“收支兩條線管理”，即公立醫院將全部收入都上繳，然后主管部門對其下屬實施全額預算管理。衛生行政部門不僅負責公立醫院管理者的任命，還要掌管公立醫院的所有人員編制。衛生行政部門負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置和耗材與藥品的集中采購。在醫療服務、耗材和藥品的價格制定上，都由衛生行政部門全權負責。

事實上，眾多政府部門對于衛生部門在新醫改過程中擴充自身權力范圍的努力，普遍持不以為然的態度。當然，眾多政府部門對于現在掌握在自己手中的權力，例如基礎建設審批權、編制管理權、價格管制權等，也都緊握不放。因此，上述再行政化的變革思路，實際上不大可能變為現實。盡管再行政化思路在很多地方沒有實現，但其很多內容，例如藥品與耗材上的集中招標采購、編制管理、價格管制等，卻又體現在中央及各地醫改的很多政策文件之中，以及各地的具體實踐當中。

2.2 去行政化的思路，就是徹底打破公立醫院所處的行政等級體制，賦予真正的獨立法人地位，因此，去行政化也即法人化

具體改革路徑如下：一是完善法人治理結構：公立醫院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結構，賦予理事會行使戰略管理的職能。二是建立政府購買服務的新機制：公共財政通過購買服務，促使公立醫院行使社會職能，保持社會公益性。三是推進人事制度改革：全面推進全員勞動合同制，最終形成醫療人力資源市場化的全新格局，即醫師成為自由職業者、院長成為職業經理人。四是推進價格管制改革：解除不必要的價格管制，讓醫保機構與醫療機構建立新型的談判機制，通過醫保付費改革，以契約化的方式控制醫藥費用的快速增長。

所謂“去行政化”，即推動公共服務的主辦者與監管者分開，也就是“管辦分開”，很早就成為整個事業單位體系改革的核心原則之一，而公立醫院改革的原則也不例外。2009年的“國家新醫改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則，盡管也提出要落實公立醫院的獨立法人地位，但沒有明確給出“去行政化”這一提法。這一點在2013年黨的十八屆三中全會上取得了突破，其決議明確指出：“推動公辦事業單位與主管部門理順關系和去行政化”。

在法人化的制度環境中，所有公立醫院同衛生行政部門脫離行政關系，解除上下級隸屬關系。公立醫院成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務提供、資產購置、接待與投資等，獨立承擔所有法律（民事和刑事）責任。現有公立醫院的行政級別沒有必要保留。醫院之間只有規模大小、服務領域、服務水平的差別，而沒有行政級別的高低上下之分。衛生行政部門從絕大多數公立醫院的行政主管，轉變為超越于各類醫療機構之上的監管者。公立醫院的法人化，表面上是改變了醫院的組織和制度結構，但根本上是改變了政府與公立醫院的關系。

然而，在實踐中，管辦分開原則和去行政化精神的落實，實乃異常艱難。迄今為止，關于“管辦分開”的討論和實踐，主要停留在將公立醫院的經營管理職能從原來的政府機構分離到另一個政府機構（或準政府機構）中去，不少地方建立了諸如“醫院管理局”之類的新機構。在有些地方，這類新設的機構隸屬于各地衛生行政部門，俗稱“管辦分開不分家”，而在另外一些地方，則在衛生行政部門之外組建這類機構，俗稱“管辦分開又分家”。[11]其實，落實“管辦分開”原則，走向去行政化，根本不在于行政機構的調整或新設，要害在于推動公立醫院走向法人化。可是，在現實中，再行政化的“管辦分開”取代了去行政化的管辦分開，導致公立醫院法人化遲遲難以落實。

表2 2008-2015年衛生部門所屬公立醫院中的人力支出（單位：億元、百分比）

3醫療供給側的行政化構成醫保支付改革的制度性障礙

由于種種原因，各地公立醫院改革的試點基本上是在再行政化和去行政化之間搖擺。各地公立醫院改革試點方案以及具體實踐，在某些方面推出了一些促進公立醫院法人化的舉措，而在另外一些方面則繼續維持甚至強化已有的行政化體制和機制。總體來說，去行政化的改革措施一來零零散散、支離破碎，二來其潛在的成效常常為諸多具有立竿見影之效的再行政化舉措所抵消。[12]由此，中國醫療供給側的行政化格局，在歷經八年的新醫改之后，依然沒有發生實質性的改變。

醫療供給側去行政化改革的步履蹣跚，反過來對醫療需求側的改革，尤其是對醫保支付制度改革，構成了體制性的障礙。這種制約因素主要體現在如下三大方面，即人（人事工資體制）、財（價格體制）、物（藥品購銷體制）。

3.1 行政化的制約之一：人事工資體制的影響

眾所周知，公立醫院屬于事業單位，而事業單位所有編制內職工的薪酬由政府人事部門加以控制，具體體現為人事工資制度。公立醫院廣泛實行政府制定的人事工資制度，有少數醫院開始自主制定薪酬制度，但各種“自主制定”的薪酬制度并不具有完全的自主性，而是必須將一部分薪酬先納入政府制定的工資制度之中，將另一部分額外的薪酬以各種非工資名目下發給醫務人員。由此，中國公立醫院中的薪酬狀況，變成了一個大迷宮，誰也看不清楚全貌，誰也摸不清楚路徑。關于醫務人員的薪酬水平，在醫患關系緊張以及醫療反腐敗大潮沖擊的背景下，竟然成為醫生群體和詬病醫生的網民人群之間的一個新的沖突點。

衛生行政部門對公立醫院人力支出進行管制，即人力支出占總支出的比重低于30%。盡管這一管制近年來有所松動，即從30%放寬到35%，甚至更高，但無論如何管制依然是存在的（見表2）。這一管制限制了公立醫院的總工資水平，實質上是給醫療勞動力市場套上了一個籠子，讓市場機制難以正常運行。為了突破這一限制，各種醫療機構，尤其是公立醫院，只能通過過度使用藥品、耗材、檢測來謀取收益，這就導致了一個極具弔詭性的現象，即一方面新醫保支付制度包含了抑制成本的激勵因素，但另一方面醫療機構依然缺乏控制非人力成本的強大動力。

簡言之，正是由于人事工資制度的管制，即便醫保支付制度進行了改革，即便醫院為參保者提供了性價比良好的服務，即便醫院盡心竭力控制了非人力成本，即便醫保支付的結余留給醫院全額支配，這部分結余也難以轉化為醫務人員的收入。

3.2 行政化的制約之二：價格體制的影響

行政化體制對醫保支付制度改革最大的阻礙因素，在于政府對醫療服務和藥品的價格所實施的一系列行政性價格管制。這些管制的后果，就是踩住了看不見的手，讓市場機制難以正常運行。具體而言，如下若干價格管制措施至關重要。

3.2.1 醫療服務價格管制：按項目定價制與按項目付費制

長期以來，在公立醫院，按項目付費制是主導性甚至唯一的付費模式。醫療服務項目收費標準（即價格）的確定并非醫院的權限，而是政府之責，即政府擁有行政定價權。對于醫療服務、藥品、耗材等，均實施按項目定價。定價者不是作為購買者的醫保機構，而是各省的發改委、物價局，各市的發改委、物價局有小幅調整的空間。行政定價偏離市場定價的情形比比皆是。一般而言，醫療人力成本在行政定價中始終未能得到適當的體現，導致大宗醫療服務的定價偏低甚至畸低。

3.2.2 藥品最高零售價管制

國家發改委對藥品實施最高零售限價管制。從管制經濟學的角度來看，這項管制屬于“價格帽管制”（price-cap regulation）的范疇。這一管制在2015年廢除。

3.2.3 藥品加價率管制

政府對公立醫院和民辦非營利性醫院藥品進貨價和銷售價之間的差率進行管制。長期以來，管制加價率定為15%；在最新的藥品零加成政策下，管制加價率為0。

多重價格管制在醫療供給側不僅沒有抑制過度醫療，反而誘導了廣泛的行為扭曲。醫療服務固定價格管制引致“以藥養醫”，藥品最高零售價管制引致“多開藥”“開貴藥”，藥品加價率管制進一步強化了“開貴藥”的格局，導致藥價虛高。價格管制，本來旨在降低藥費，緩解醫藥費用持續攀升的狀況，但實踐結果表明，價格管制并不能有效解決市場失靈，反而還會引致政府失靈。[13]

對傳統醫療付費方式進行改革，用醫保機構與公立醫院之間的公共契約模式代替政府對醫療市場的直接價格干預，是市場治理機制精致化的一種體現。這才是過度醫療頑癥的真正解決之道。可是，價格管制所造成的價格扭曲，卻對醫保支付改革中“打包價”的制定，造成了極大的干擾。例如，對于許多住院服務來說，即便醫界在衛生行政部門的組織下編訂出符合醫學技術性規范的臨床治療路徑，醫保機構也無法依據這一路徑所含項目的價格確定醫保支付標準，因為這些價格都是不準的，都會引致行為的扭曲。

事實上，在中國，醫保支付制度改革正在緩慢前行，而與之配套的價格管制改革才剛剛起步。尤為重要的是，醫療服務行政定價體制的改革，尚未提上公共政策議程，而針對醫療服務定價普遍偏低的問題，政府的應對之策也僅僅進行局部性的價格調整。例如，2016年5月18日，國家衛計委、國家發改委、教育部等6部門公布《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》，其中將提高兒科服務價格作為緩解兒科服務短缺的重要舉措，但引起輿論和民意的反彈。其實，即便政府擬定的價格調整按部就班地進行，價格調整只不過是新一輪的行政定價，不僅不能解決老問題，反而會引發新問題。如何實現從價格管制模式到公共契約模式的治理模式轉型，還有大量問題有待進一步的探索和實踐。

3.3 行政化的制約之三：藥品購銷體制的影響

與上述第二項行政化因素相關，政府對公立醫院（以及民辦非營利醫院）的藥品購銷環節實施行政控制。其中，最為重要的行政控制就是實施藥品集中招標采購。

首先，藥品集中招標采購，并非一般意義上的政府采購，而是二次市場準入制度。本來，只要經過藥監局批準，藥品就可上市，患者便可使用。可是，針對公立醫院和民辦非營利性醫院，政府實施藥品集中招標采購，只有中標公司的藥品，才能使用。其次，中國式藥品集中招標采購制度，實際上是“只招標、不采購”，因此很多人以及本文只好稱之為“藥品集中招標”。這一制度的實施，只是確定中標的產品及其價格，至于醫院采購多少（俗稱“購標”），該制度沒有多大的約束力。再次，藥品集中招標由省級藥招辦組織實施，這一機構多設立在衛生行政部門之下，也有極少數省份設立在其他政府部門之下。省內公立醫院和民辦非營利性醫院，不僅用藥范圍限制在中標品種之內，而且必須“執行中標價”。這相當于政府對這些醫院實施藥品進貨價管制，即藥品進貨發票上的價格必須等于中標價。

由于上述第二項行政化因素所致，公立醫院（以及民辦非營利醫院）唯有在藥價虛高的情形下才能維持運營，而藥品集中招標就扮演了藥價虛高的合法化角色。由于醫院只能執行中標價，而相當多的藥品中標價呈現虛高之況，因此無論醫保支付制度改革如何實施，醫院都不可能通過自主化的藥品集中采購降低用藥成本。如此一來，醫保支付改革中“結余歸己”所提供的激勵機制，對于醫院來說也就變成了畫餅。

4結語：醫療供給側走向去行政化是醫改成功的唯一道路

隨著全民醫療保險的拓展，醫保支付制度改革早已納入了中國新醫改的議事日程，旨在重構醫療領域中的激勵機制。唯有醫保支付制度改革取得實質性進展，以公共契約模式為核心特征的市場機制，才能在醫療領域中諸多利益相關者的行為協調上發揮基礎性作用。

可是，任何制度的變革都不可能獨自前行。作為需求側的一項新措施，醫保支付改革能否發揮其本來應有之效，在很大程度上取決于供給側既有的制度結構。在醫療供給側，公立醫院（以及民辦非營利性）占據主宰性的地位，而其運營呈現行政型市場化的特征。一方面，其收入主要來自市場營收，其中的大部分來自醫保支付，但另一方面其運營的方方面面受制于形形色色的行政管控。政府對人事工資制度實施的管控（尤其是事業單位工資總額控制），政府對醫療服務以及藥品實施的多重價格管制，政府對公立醫院（以及民辦非營利性）藥品購銷實施的控制（尤其是藥品集中招標制度），使得醫院無法在新醫保支付體系中通過壓縮非人力成本（尤其是壓低藥品、耗材和器械的采購成本）以“結余歸己”的方式獲取人力收益。簡言之，醫療供給側去行政化改革的蹣跚，絆住了醫保支付改革前行的腳步。

走向去行政化，這實際上是執政黨在十八屆三中決議中所指明的事業單位改革方向，自然適用于公立醫院。但是，黨的改革精神并沒有在現實中落地。中國新醫改的公益性目標，完全可以達成，只要政府切切實實推進黨和政府文件自己給出的去行政化改革措施。改革實踐中的種種再行政化之舉，只能是飲鴆止渴，不僅給醫療機構的運營帶來困頓，而且也極大地損害著政府自己的聲譽。

[1]顧昕.新醫改的公益性路徑[M].昆明：云南

教育出版社,2012.

[2]顧昕.全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示[J].東岳論叢,2011,208(10):15-31.

[3]Richard B. Saltman and Casten von Otter,

Planned Markets and Public Competition:

Strategic Reform in Northern European Health

Systems. Ballmoor, UK.: Open University Press, 1992.

[4][5][7]顧昕.走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略選擇[J].經濟社會體制比較,2005(6):18-29.

[6]Alexander S. Preker, Xingzhu Liu, Edit V. Velenyi, and Enis Baris (eds.), Public Ends, Private Means: Strategic Purchasing of Health Services. Washington, DC.: The World Bank, 2007.

[8]Andrei Shleifer, “A Theory of Yardstick Competition,” RAND Journal of Economics, Vol. 16, No. 3 (1985), pp. 319-327.

[9]顧昕.行政型市場化與中國公立醫院的改革[J].公共行政評論2011(3):15-31.

[10]周子君.公立醫院改革：去行政化[J].醫院管理論壇,2014(2):3.

[11]余暉.一個獨立智庫筆下的新醫改（下冊）[M].北京：中國財富出版社，2014:58-59.

[12]顧昕,余暉,王龑.中國公立醫院的改革：去行政化與再行政化之間[J].戰略與管理,2012(3-4):42-65.

[13]郭科,顧昕.價格管制與公立醫院的“以藥養醫”[J].天津行政學院學報,2016(4):19-27.

只有醫療行業形成市場化的人事薪酬制度，醫療機構在優勝劣汰中選擇其管理層及醫務人員，現有的公立醫療機構才有真正實現法人化的可能。建議參照英國經驗，在營造便于醫務人員自由流動的人力市場同時，不再給予公立醫療機構直接補貼，轉而推動公立醫療機構建立法人治理結構，獲取更多自主經營權，改善管理，提高效率。事實上，一旦財政不再直接給予公立醫療機構補貼，政府也就無須再對公立醫療機構的運營管理做出過多的微觀管控，這也大大降低了行政管理的成本。而公立醫院與非公立醫院一樣，通過競爭獲取醫保收入，即財政的間接補貼，可以實現更為公平的競爭，達到優勝劣汰。

考慮到我國地域遼闊、地區間發展不平衡，對于少數老少邊窮地區，仍然可以采取財政直接投資、公建民營、民辦公助等方式舉辦醫療機構，但對這些仍有財政直接補償的地區，應注重學習德國經驗，對公立、非公立醫療機構一視同仁，防止因財政投入造成機構間競爭不公，反而妨礙這類地區的醫療行業發展及服務水平的提升。

——摘自 朱恒鵬，昝馨，向輝《財政補償體制演變與公立醫院去行政化改革》（《經濟學動態》2014年第12期）

The De-bureaucratization of Public Hospitals: the Institutional Foundations of Provider-payment Reforms in China

Gu Xin (School of Government, Peking University, Beijing, 100871)

The key point in Chinese new healthcare reforms lies in the formation of public contracting model, so as to establish a new relationship of strategic purchase of healthcare services between payers and providers through provider-payment reforms. The establishment of this model relies upon the de-bureaucratization of public hospitals, in particular the marketization of human resource management, the deregulation of price control, and the restructuring of pharmaceutical supply.

public contracting model, provider-payment reforms, de-bureaucratization of public hospitals, personnel system, price regulations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-20-7

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.004

2017-1-24

顧昕，北京大學政府管理學院教授，北京大學國家治理研究院研究員，主要研究方向：治理變革、醫療政策、產業政策、公共部門改革。

教育部基地重大項目“公共部門中的組織創新與激勵機制：事業單位去行政化的理論與實踐”（批號：15JJD810002）的階段性成果。