鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付機(jī)制在分級(jí)診療中的運(yùn)用效果及思考

張文東 吳阿元

（鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心 鎮(zhèn)江 212101）

鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付機(jī)制在分級(jí)診療中的運(yùn)用效果及思考

張文東 吳阿元

（鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心 鎮(zhèn)江 212101）

鎮(zhèn)江市醫(yī)保為助推分級(jí)診療制度建立，采取拉大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例、發(fā)揮“就診人頭”支付方式的激勵(lì)約束作用、“一般診療費(fèi)”和慢病管理政策向社區(qū)傾斜、推行適宜住院病種下轉(zhuǎn)社區(qū)治療制度等政策和管理措施，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診量、收入明顯增加。但仍存在著基層不強(qiáng)、參保人員對(duì)其缺乏信任感等問(wèn)題。亟待加快強(qiáng)基層的進(jìn)程，為建立分級(jí)診療制度奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

醫(yī)保支付；分級(jí)診療；政策措施；效果；思考

構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度是一項(xiàng)系統(tǒng)性、全面性的醫(yī)療改革任務(wù)，涉及醫(yī)療管理體制、人事薪酬制度改革等諸多方面。醫(yī)保在分級(jí)診療制度建設(shè)中能發(fā)揮一定作用。本文通過(guò)對(duì)江蘇省鎮(zhèn)江市區(qū)職工基本醫(yī)保支付機(jī)制在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社區(qū)）與二三級(jí)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)院）之間采用的主要措施與方法的介紹，探討醫(yī)保支付機(jī)制對(duì)分級(jí)診療的影響及效果。

1 醫(yī)保支付促進(jìn)分級(jí)診療的主要措施

為助推分級(jí)診療制度建設(shè)，鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保從2010年以來(lái)采取多項(xiàng)政策和管理措施，其中既有制度自身優(yōu)勢(shì)，也有創(chuàng)新性舉措。

1.1 進(jìn)入統(tǒng)籌后拉大醫(yī)院與社區(qū)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例差距

鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保實(shí)施“三段通道式”支付機(jī)制，即個(gè)人賬戶(hù)支付、個(gè)人自付、個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。這種支付機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)是門(mén)診與住院、個(gè)人賬戶(hù)基金與統(tǒng)籌基金之間是暢通的，沒(méi)有政策壁壘，參保人員住院治療病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)及后續(xù)治療。從這個(gè)意義上說(shuō)，“三段通道式”有助于促進(jìn)社區(qū)就醫(yī)和建立分級(jí)診療制度。

在發(fā)揮“三段通道式”支付機(jī)制促進(jìn)分級(jí)診療的同時(shí)，鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保在參保人員進(jìn)入統(tǒng)籌段后，對(duì)個(gè)人在醫(yī)院的支付比例明顯加大，在社區(qū)的支付比例明顯下降，并且重點(diǎn)表現(xiàn)在門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)上（目前的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1）。

由表1可見(jiàn)，鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌段個(gè)人支付比例，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)相差40個(gè)百分點(diǎn)，形成這個(gè)差距從2006年至今經(jīng)歷了三次調(diào)整，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付比例由35%-45%-50%，社區(qū)從20%-15%-10%，兩者之間呈反向調(diào)節(jié)，差距逐步拉大。普通門(mén)診統(tǒng)籌段保障度，目前在省內(nèi)處于較高水平。這種模式充分利用了報(bào)銷(xiāo)比差距的經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)加強(qiáng)社區(qū)診療的吸引力。

1.2 門(mén)診“一般診療費(fèi)”政策向社區(qū)傾斜

2013年鎮(zhèn)江市實(shí)施公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，藥品實(shí)現(xiàn)零差率銷(xiāo)售后對(duì)部分收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了相應(yīng)價(jià)格調(diào)整，將掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)改為門(mén)診診察費(fèi)。并對(duì)醫(yī)院的“門(mén)診診察費(fèi)”與社區(qū)的“一般診療費(fèi)”采用不同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策（具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇見(jiàn)表2）。

表1 鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌段個(gè)人支付比例（部分）

表2 鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保門(mén)診診察費(fèi)（一般診療費(fèi)）及待遇對(duì)比表

表2中的“按醫(yī)?？顟B(tài)結(jié)算”，是指在醫(yī)院門(mén)診就診時(shí)發(fā)生的“普通診察費(fèi)”，按參保人員醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所處的階段進(jìn)行結(jié)算。如處于個(gè)人賬戶(hù)支付段，該項(xiàng)費(fèi)用由賬戶(hù)基金支付；如處于個(gè)人自付段，則全部由個(gè)人支付；若處于統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)段，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付30%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付50%。但參保人員在社區(qū)門(mén)診就診時(shí)發(fā)生的“一般診療費(fèi)”，將直接由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人僅支付10%，不再受本人醫(yī)保段的限制。一般診療費(fèi)（普通診察費(fèi)）屬于每次就診收取的常規(guī)費(fèi)用，實(shí)行社區(qū)高于醫(yī)院的特殊醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，較大程度減輕了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)病情穩(wěn)定的康復(fù)及慢病患者，更有利于引導(dǎo)他們?cè)谏鐓^(qū)就診。

1.3 發(fā)揮“就診人頭”結(jié)算方式的激勵(lì)約束作用

對(duì)醫(yī)院及社區(qū)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一采用以“就診人頭”為核心的總額預(yù)算管理方式?！熬驮\人頭”是指每一年度內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參?；颊呷祟^數(shù)。門(mén)診費(fèi)用采用以“就診人頭”為核心的結(jié)算方式，可促使醫(yī)院主動(dòng)“讓”出患者，社區(qū)積極“留”住患者，進(jìn)而推動(dòng)分級(jí)診療。

1.3.1 “就診人頭”結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院的作用機(jī)理。醫(yī)保對(duì)醫(yī)院每年按就診人頭預(yù)算數(shù)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)指標(biāo)。因指標(biāo)有限，醫(yī)院為提高結(jié)算的有效性，勢(shì)必減少普通患者，留出數(shù)量空間接收重病患者，勢(shì)必減少重復(fù)診治、單純開(kāi)藥行為，留出費(fèi)用空間讓給初診患者。進(jìn)而使醫(yī)院主動(dòng)減少與社區(qū)在小病、慢病等門(mén)診醫(yī)療市場(chǎng)上的爭(zhēng)奪，促進(jìn)診療行為的分級(jí)。

1.3.2 “就診人頭”結(jié)算方式對(duì)社區(qū)的作用機(jī)理。醫(yī)保對(duì)社區(qū)按上年簽約健康服務(wù)的就診人頭數(shù)、當(dāng)年未簽約的就診人頭、慢性病人頭數(shù)及相應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)指標(biāo)。因其對(duì)費(fèi)用下了預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，而就診人頭是按上年或今年實(shí)際發(fā)生數(shù)進(jìn)行結(jié)算。社區(qū)要獲得更多有效結(jié)算就須增加就診人數(shù)，并在積極擴(kuò)增簽約人數(shù)（簽約費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)高于未簽約）的同時(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，吸引患者來(lái)社區(qū)就診。

表3 鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保慢病建檔權(quán)限分配表

圖1 社區(qū)衛(wèi)生中心近5年醫(yī)保門(mén)診人次人頭

1.4 門(mén)診慢病管理政策向社區(qū)傾斜

根據(jù)《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診管理暫行辦法》，對(duì)市區(qū)慢性病管理，從政策上明確了醫(yī)院與社區(qū)的功能定位，并通過(guò)醫(yī)保基金結(jié)算來(lái)鞏固落實(shí)。

1.4.1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)限制。規(guī)定市區(qū)擁有慢病管理權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅有各社區(qū)衛(wèi)生中心和4家醫(yī)院，其他不具備慢病建檔權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若接收慢病診治，相關(guān)費(fèi)用按普通門(mén)診結(jié)算。

1.4.2 對(duì)病種管理范圍進(jìn)行定點(diǎn)限制。將篩選出的高血壓病、糖尿病、前列腺增生癥等12個(gè)病種列入慢病管理范圍，在管理權(quán)限上對(duì)不同定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同限制。如高血壓病、糖尿病、前列腺增生癥三種慢病僅限于社區(qū)，慢病建檔只能選擇1家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（見(jiàn)表3）。

1.4.3 慢病費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算，不納入總額預(yù)算管理范圍。同時(shí)規(guī)定，根據(jù)建檔慢病的用藥數(shù)量確定有效慢病檔，即建檔期間累計(jì)用藥量低于規(guī)定用藥量50%的，按普通就診人頭年度費(fèi)用定額給付；累計(jì)用藥量超過(guò)規(guī)定用藥量的50%、低于70%的，按照慢病年度費(fèi)用定額的70%給付；累計(jì)用藥量達(dá)到規(guī)定用藥量70%的，按照慢病年度費(fèi)用定額給付。總的意圖是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，實(shí)現(xiàn)合理用藥。

1.5 推行適宜住院病種下轉(zhuǎn)社區(qū)制度

根據(jù)《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)以上醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診管理暫行辦法》的規(guī)定，對(duì)職工醫(yī)保參保人員住院向社區(qū)轉(zhuǎn)診的作出相關(guān)規(guī)定。

1.5.1 確定下轉(zhuǎn)的10個(gè)病種。分別為高血壓性腦出血（內(nèi)科治療）、腦梗死（內(nèi)科治療）、惡性腫瘤晚期非手術(shù)和放化療治療、股骨頸骨折（外科治療）、腰椎間盤(pán)突出癥（外科治療）、下肢靜脈曲張(外科治療)、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)科治療）、慢性阻塞性肺病、輕中度高血壓、Ⅱ型糖尿病，并制定下轉(zhuǎn)的操作方法。

1.5.2 對(duì)醫(yī)院下轉(zhuǎn)率進(jìn)行考核。對(duì)“高血壓性腦出血”等前8個(gè)病種中符合下轉(zhuǎn)指征的住院參保人員，下轉(zhuǎn)的人次需達(dá)到該病種出院人次30%以上的比例；對(duì)不能完成規(guī)定下轉(zhuǎn)率指標(biāo)的醫(yī)院，年終結(jié)算時(shí)將同比例扣減出院人次指標(biāo)；對(duì)完成規(guī)定下轉(zhuǎn)率指標(biāo)的增加年終考核分?jǐn)?shù)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院向社區(qū)的轉(zhuǎn)診監(jiān)管，對(duì)符合下轉(zhuǎn)規(guī)定而未下轉(zhuǎn)的，一律不予結(jié)算；鼓勵(lì)定點(diǎn)社區(qū)積極收治二級(jí)以上醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，對(duì)符合規(guī)定的下轉(zhuǎn)參?；颊?，在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)結(jié)算，不納入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理。

2 醫(yī)保支付促進(jìn)分級(jí)診療效果

2.1 社區(qū)門(mén)診服務(wù)量增長(zhǎng)明顯

由圖1可見(jiàn)，社區(qū)2015年比2011年門(mén)診人次增長(zhǎng)了66%。門(mén)診人次從2011-2015年呈明顯上升態(tài)勢(shì)。門(mén)診人頭數(shù)從2012-2014年基本維持在40萬(wàn)左右，處于相對(duì)穩(wěn)定水平，2015年有所增加。門(mén)診人頭數(shù)穩(wěn)中有增，說(shuō)明社區(qū)建設(shè)趨于成熟，服務(wù)的參保對(duì)象較為穩(wěn)定。門(mén)診人次逐年增長(zhǎng)，說(shuō)明老百姓到社區(qū)去就診頻次在增多，反映出參保人員對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

由圖2可見(jiàn)，社區(qū)的門(mén)診人次呈逐年增長(zhǎng)勢(shì)頭，與二、三級(jí)醫(yī)院相比，兩者之間門(mén)診量的差距在不斷縮小，尤其是2013年后的差距較以前年份明顯減小，并相對(duì)固定。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較高的醫(yī)保待遇水平對(duì)醫(yī)保患者有較大的吸引力，促使參?；颊咴诖筢t(yī)院看完病去社區(qū)開(kāi)“便宜”藥；在大醫(yī)院看“清”病到社區(qū)去“養(yǎng)”好病。

2.2 慢性病管理成效明顯

由圖3、圖4可見(jiàn)，慢性病的工作量及醫(yī)保基金支付主要體現(xiàn)在社區(qū)。社區(qū)的有效建檔工作量及醫(yī)?；鹬Ц?，近五年來(lái)都呈較大上升態(tài)勢(shì)，2015年社區(qū)有效建檔量及醫(yī)?；鹬Ц侗?011年增長(zhǎng)了50%，醫(yī)院僅增長(zhǎng)30%。另外，醫(yī)院的慢病基金支付占總慢病基金支付量的比重較輕，且呈逐年下降趨勢(shì)，2011-2015年占比分別為22%、23%、18%、18%、13.5%，尤其是2015年醫(yī)院慢病基金支付總額較上年出現(xiàn)了明顯下降。慢病管理通過(guò)“定病種、定機(jī)構(gòu)、定標(biāo)準(zhǔn)”等醫(yī)保支付方式，明確了社區(qū)職責(zé)、激發(fā)了管理主動(dòng)性，慢病管理的基層化初步實(shí)現(xiàn)。

2.3 住院下轉(zhuǎn)效果初顯

具體表現(xiàn)為：一是建立了聯(lián)合病房，如黎明社區(qū)衛(wèi)生中心與市第一人民醫(yī)院建立聯(lián)合病房，收治對(duì)象以“高血壓性腦出血”和“腦梗死”為主，醫(yī)院定期下派醫(yī)護(hù)專(zhuān)家到社區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；社區(qū)不僅增加了經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療技術(shù)也在上級(jí)醫(yī)院幫扶指導(dǎo)下得到快速提高。醫(yī)院與社區(qū)兩者互補(bǔ)受益，聯(lián)合病房的建設(shè)與發(fā)展已成為鎮(zhèn)江市分級(jí)診療中的亮點(diǎn)，可復(fù)制、可推廣。二是近幾年社區(qū)收住下轉(zhuǎn)病人的人次在穩(wěn)步增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，符合下轉(zhuǎn)給予單獨(dú)結(jié)算的病例2014年全年為91人次，發(fā)生費(fèi)用為110萬(wàn)元、2015年全年為308人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為465萬(wàn)元，2016年前三季度為232人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為416萬(wàn)元。說(shuō)明在相關(guān)政策的推動(dòng)下，下轉(zhuǎn)病人數(shù)量在穩(wěn)步增加，效果逐步顯現(xiàn)。

3 問(wèn)題與思考

表4 市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心門(mén)診工作量及基金支付對(duì)比

3.1 參保人員對(duì)社區(qū)就醫(yī)缺乏意愿

鎮(zhèn)江市區(qū)參保職工社區(qū)就診率雖有明顯提升，但參保人員仍缺乏社區(qū)就醫(yī)的意愿。醫(yī)院下轉(zhuǎn)社區(qū)的病例呈穩(wěn)定增加態(tài)勢(shì)，但遠(yuǎn)未達(dá)到考核要求的比例。究其原因，參?；颊邔?duì)社區(qū)醫(yī)療水平及條件仍存在不信任感，特別是復(fù)雜病情的治療去社區(qū)的自愿性不強(qiáng)。從醫(yī)院看，較高的門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例促使“小病、慢病”門(mén)診患者大量流向社區(qū)，醫(yī)院的門(mén)診收入被社區(qū)分了一杯羹，部分醫(yī)院在床位存在空置、使用率不足的情況下，在住院市場(chǎng)占有方面不愿放手，下轉(zhuǎn)的意愿仍不強(qiáng)。同時(shí)，由于疾病復(fù)雜多變，單一機(jī)械的下轉(zhuǎn)率考核方法也值得改進(jìn)。

3.2 社區(qū)的高待遇易導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)過(guò)快

醫(yī)保患者進(jìn)入統(tǒng)籌后，在社區(qū)就診費(fèi)用個(gè)人僅需支付10%，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比重很小，會(huì)造成對(duì)醫(yī)保基金使用不珍惜，出現(xiàn)要求多開(kāi)藥、開(kāi)無(wú)用藥的現(xiàn)象。更有醫(yī)生受利益驅(qū)使，借患者對(duì)費(fèi)用不敏感的便利，為患者過(guò)度開(kāi)藥、治療。

由表4可見(jiàn)，2015年社區(qū)醫(yī)保基金支付比2011年增長(zhǎng)78%，門(mén)診人頭增長(zhǎng)只有31%，醫(yī)保基金支付增長(zhǎng)遠(yuǎn)大于工作量的增幅。

3.3 加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和綜合治理

參保人員缺乏社區(qū)就醫(yī)的意愿表明，在建立分級(jí)診療制度中，醫(yī)保的差別性支付機(jī)制能發(fā)揮一定促進(jìn)作用，但不是決定性作用，決定性作用還是要在強(qiáng)基層上下功夫，特別要大力提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的診療水平，不斷增強(qiáng)參保人員對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感。醫(yī)療主管部門(mén)應(yīng)在培養(yǎng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員方面加快進(jìn)程，并建立激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)大醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員到基層工作。通過(guò)醫(yī)療與醫(yī)保的共同努力，加快強(qiáng)基層的步伐。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)著眼于基金平衡運(yùn)行，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，確?；鸢踩?。

以分級(jí)診療制度建設(shè)為突破口推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置

[1]鎮(zhèn)江市人社局.鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策匯編2007-2015[Z].2016.

[2]鎮(zhèn)江市人社局.鎮(zhèn)江市職工醫(yī)?；疬\(yùn)行分析2011-2015[Z].2016.

[3]李一平.用醫(yī)保政策和付費(fèi)方式促進(jìn)分級(jí)診療模式的運(yùn)行[EB/OL].http://wenku.baidu.com/ view/32b5d8fbf90f76c661371a6d.html.

[4]王東進(jìn).分級(jí)診療須闖過(guò)五道關(guān)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(9).

以醫(yī)療服務(wù)體系改革為重點(diǎn)，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。要立足解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，著力解決醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療服務(wù)總量不足和結(jié)構(gòu)性失衡并存的矛盾。要以分級(jí)診療制度建設(shè)為突破口，配合有關(guān)部門(mén)加快醫(yī)療服務(wù)體系改革，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置。要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為重點(diǎn)，配合有關(guān)部門(mén)加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，推進(jìn)政事分開(kāi)，管辦分開(kāi)，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)醫(yī)療全行業(yè)管理和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，落實(shí)公立醫(yī)院自主權(quán)。要把控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，推動(dòng)建立控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的機(jī)制，切實(shí)提高群眾的獲得感。要加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)協(xié)同，配合有關(guān)部門(mén)加快理順?biāo)幤泛歪t(yī)療服務(wù)價(jià)格。同步推進(jìn)醫(yī)保改革。

——摘自 《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2016〕56號(hào)）

The Application Effect and Thinking of Medical Insurance Payment Mechanism in Hierarchical Diseases Diagnosis and Treatment in Zhengjiang

Zhang Wendong, Wu Ayuan (Zhenjiang Medical Insurance Settlement Center, Zhenjiang, 212101)

To promote the establishing of hierarchical diseases diagnosis and treatment system in Zhenjiang, the medical insurance administrative department took the way of differentiating payment ratio between hospitals and community medical institutions, using the incentive and constraint mechanism of per capita payment, encouraging general diagnosis and treatment fee and chronic disease management policy preferring to community medical institutions, promoting policies and management for proper inpatients to be transferred to community medical institutions. As a result, the numbers of community medical institutions visiting and their income have been increased signif i cantly. But there are still issues of low capacity in medical service and lack of trust on primary health care providers. It should accelerate the process of increasing community medical service ability to lay solid foundation for establishing hierarchical diagnosis and treatment system.

medical insurance payment, hierarchical diagnosis and treatment, policies and measures, effect, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-45-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.009

2016-12-9

張文東，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心副主任，高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理與基金結(jié)算。