改良羊膜移植法治療農牧業翼狀胬肉的療效觀察

李洪英 馬海紅 朱海榮

改良羊膜移植法治療農牧業翼狀胬肉的療效觀察

李洪英①馬海紅①朱海榮①

目的：觀察改良羊膜移植法治療農牧業翼狀胬肉的療效。方法：選取276例初發翼狀胬肉的患者(276眼)，按照隨機數表法將其分為傳統組與改良組，每組138例。傳統組采用翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術；改良組采用改良羊膜移植法，觀察兩組患者治療效果。結果：兩組患者經過1年的隨訪，傳統組治愈122例，復發16例，治愈率為88.41%；改良組治愈131例，復發7例，治愈率為94.93%，改良組治愈率優于傳統組，差異具有統計學意義(x2=5.02，P＜0.05)。結論：改良羊膜移植法操作簡單，對眼部損傷小，可盡量保留結膜組織，提高手術成功率，是治療翼狀胬肉的有效手段。

翼狀胬肉；羊膜移植法；改良；農牧業

李洪英,女,(1968- ),本科學歷，副主任醫師。解放軍第536醫院五官科，研究方向：白內障超聲乳化摘除、人工晶體植入術、翼狀胬肉摘除術及高原特色疾病。

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，主要發生于鼻側球結膜區，是結膜與結膜下組織變性及血管增殖等產生的呈翼狀侵入角膜表面的慢性疾病，在農牧業較發達的地區高發。翼狀胬肉病輕者影響美觀，重者可引起角膜散光，影響視力。翼狀胬肉的治療方法主要是藥物、激光和手術治療，目前仍以手術為主，但單純翼狀胬肉切除術后有29%～89%患者出現復發，復發率較高，且由于年齡越小，術后局部炎癥反應更重，更易發生瘢痕增生及胬肉復發[1-2]。

翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術是近年來手術治療翼狀胬肉的新術式，但未從根本上減少術后復發率[3]。為此，本研究在現有的手術方式下，行改良羊膜移植法治療農牧業翼狀胬肉，并取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2016年3月解放軍第536醫院診斷為初發的276例農牧業翼狀胬肉患者(276眼)，按照隨機數表法將其分為傳統組與改良組，每組138例。傳統組中男性42例，女性96例；年齡50～79歲，平均年齡(64.8±11.7)歲；胬肉頭部侵入角膜緣內3～6 mm。傳統組中男性47例，女性91例；年齡50～79歲，平均年齡(63.2±10.8)歲；胬肉頭部侵入角膜緣內3～6 mm。兩組患者一般資料相比無明顯差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①初發翼狀胬肉且胬肉頭部侵入角膜緣內3～6 mm的患者；②未曾行激光、注射及、手術等治療；③年齡50～79歲之間；④若為雙眼同時患有翼狀胬肉，則納入胬肉侵入角膜較大眼，另一只眼行同樣術式，但不記錄，不入選；⑤患者簽署知情同意書并能保持隨訪≥12個月。

(2)排除標準：①為經手術治療后復發的翼狀胬肉患者；②胬肉頭部侵入角膜緣內不足3 mm者；③年齡不符合要求者；④不能堅持隨訪者。凡符合排除標準中任意一項及以上者，予以排除。

1.3 羊膜的制備

所有羊膜均取自健康產婦無菌剖腹產的胎盤。產婦在產前已行各項血清學檢查，排除患傳染性疾病的產婦。在手術室無菌操作下進行取材及羊膜制備。用50 mg/L青霉素+50 mg/L鏈霉素+100 mg/L新霉素+2.5 mg/L兩性霉素B的0.9%氯化鈉溶液反復沖洗取下的胎盤至表面凝血塊全部清除干凈，再將其浸泡在該混合液中＞10 min，使用鈍器將羊膜與絨毛膜、血管組織分離，并不斷更換混合液，在混合液中將羊膜基地面可能存在的細小絨毛膜組織全部清除干凈，便獲得羊膜組織，將其平鋪于甲基纖維膜紙片上，同時上皮面向上。裁剪甲基纖維膜紙片至2 cm×2 cm，放置于甘油無菌瓶內密封保存在4 ℃冰箱中。于1 d后將其轉存予另一純甘油瓶中密封、貼簽備用。制備好的羊膜應在1月內使用，使用前應用2000 U/ml慶大霉素平衡液沖洗后復水。

1.4 手術方式

兩組患者在術前均用0.5%左氧氟沙星滴眼液點雙眼，4次/日，連用3 d。術前0.5%丙美卡因滴眼液點患側眼2次；消毒、鋪巾，予開瞼器支撐眼瞼，沖洗結膜囊準備手術，用角膜蓋片遮擋住瞳孔區角膜。

(1)傳統組。采用傳統方法進行手術。使用2%利多卡因注射液0.3 ml進行局麻，用剪刀從隆起的結膜頸部至體部剪開，在內直肌止點處，分離結膜及其下方組織，從內直肌止點處向上將胬肉組織剪除，暴露出鞏膜及其血管組織，電凝止血。采用刮胡刀片刮除胬肉頭部，根據暴露的鞏膜范圍修剪羊膜植片大小，使羊膜植片大于暴露區約2～4 mm。將羊膜植片附予暴露的鞏膜上，上皮面朝上，周圍置于結膜下，縫合。保證羊膜平整良好地鋪于鞏膜表面，眼球轉動不發生結膜緣與羊膜分離。術畢，采用左氧氟沙星凝膠涂結膜囊并包蓋術眼。

(2)改良組。采用改良方法進行手術。使用2%利多卡因注射液0.3 ml進行局麻，用剪刀從隆起的結膜頸部至體部剪開，在半月皺襞處，用剪刀尖部提起胬肉組織，可看到胬肉與下方組織可自行分離，從頸部向淚阜方向剪除胬肉組織同時向淚阜外擴大范圍2 mm，使鞏膜干凈清晰地暴露，不觸碰鞏膜血管，故無破裂出血。用棗核形棉條對近淚阜處筋膜斷面組織壓迫止血。用隧道刀刮除胬肉頭部組織與正常角膜上皮組織的上皮至交接處外0.5 mm，沿暴露的胬肉頭部透明變性組織邊界輕輕刮除胬肉頭部組織至角膜緣。根據暴露的鞏膜范圍修剪羊膜值片大小，使羊膜植片大于暴露區約2～4 mm。將羊膜植片附予暴露的鞏膜上，上皮面朝上，周圍置于結膜下，縫合。保證羊膜平整良好地鋪于鞏膜表面，眼球轉動不發生結膜緣與羊膜分離。術畢，采用左氧氟沙星凝膠涂結膜囊并包蓋術眼。

術后兩組患者在第1 d進行換藥及開放點眼，術后10 d拆線，對患者術后情況進行跟蹤記錄，隨訪至少12個月。

1.5 觀察指標及療效判定

觀察兩組術后表現、療效及復發率。

(1)治愈：①角膜創面完全愈合，使用熒光素染色結果呈陰性，角膜光滑透明或僅有少許角膜薄翳殘留，無新生血管；②結膜平滑，不發生充血、增生或新生血管。

(2)復發：角膜創面有新生血管，結膜增厚并充血，可見胬肉組織侵入＞1 mm[4-5]。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后愈合情況比較

兩組未復發的患者在術后7～10 d后結膜植片干凈透明，角膜上皮在3～10 d內愈合，結膜切口愈合良好。

2.2 兩組療效情況比較

兩組患者經過1年的隨訪，傳統組治愈122例，復發16例，治愈率為88.41%；改良組治愈131例，復發7例，治愈率為94.93%，改良組治愈率優于傳統組，差異具有統計學意義(x2=5.02，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效情況比較

2.3 兩組復發情況比較

傳統組共復發16例，其中術后1～2月復發7例，3～4月復發5例，5～6月復發3例，前半年復發率為11.59%(16/138)；改良組共復發7例，其中術后1～2月復發2例，3～4月復發3例，5～6月復發2例，前半年復發率為5.07%(7/138)，兩組患者發生復發主要集中在前半年，兩組術后前半年復發率比較，差異有統計學差異(x2=5.43，P＜0.05)；6個月后復發情況兩組比較無差異，見表2。

表2 兩組術后前半年復發情況比較(例)

2.4 兩組術后主要并發癥比較

傳統組共發生17例并發癥，其中2例瓣脫落，5例伴著周，1例瓣收縮和囊腫，9例明顯刺激癥狀，并發癥發生率為12.32%；改良組主要并發癥為明顯刺激癥狀，共發生5例，并發癥發生率為3.62%。傳統組并發癥發生率高于改良組，兩組相比差異具有統計學意義差異(x2=5.98，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術后主要并發癥比較(例)

3 討論

20世紀90年代，Kim等[6-7]學者相繼報道，自從用處理過的羊膜治療眼科疾病以來，羊膜在眼科的應用愈加廣泛。自Prabhasawat等[8]用羊膜治療翼狀胬肉發現優于單純翼狀胬肉切除術后，此技術在全球均取得較好療效。

羊膜的基底膜成分與人體眼表上皮基底層組織相近，在應用于眼球后很少引起免疫排斥反應，羊膜可促進上皮增生修復，減輕炎性反應，抑制炎癥，減輕角膜血管化，可明顯減少瘢痕組織形成，有利于眼局部上皮增生重建等作用。同時，羊膜還能分泌部分細胞因子抑制新生血管生成[9]。在采用翼狀胬肉切除術后，聯合羊膜移植術可明顯減少復發，繁殖球粘連。大量研究顯示，凍干羊膜與新鮮羊膜移植治療翼狀胬肉的療效無明顯差異[10-12]。

本研究采用改良的翼狀胬肉羊膜移植法治療農牧業翼狀胬肉，發現未復發的患者在術后7～10 d后結膜植片干凈透明，角膜上皮在3～10 d內愈合，結膜切口良好愈合，與傳統羊膜移植復發一樣，而兩組患者經過1年的隨訪，改良組治愈率優于傳統組。

翼狀胬肉手術后復發的原因較多，胬肉不凈為其中之一，傳統術法切除時只到內直肌止點，術中無法判斷胬肉與正常組織的交接處，而一些患者胬肉正處于進展期，病灶充血明顯，在手術中出血較多，影響視野，胬肉組織容易殘留，術后發生長期炎癥，可進一步促進血管生成及纖維增生[13]。改良術式從頸部向淚阜方向剪除胬肉組織，同時向淚阜外擴大范圍2 mm，可減少病灶殘留和復發。

傳統術式采用刮胡刀片，刀片較鋒利，術中可能破壞角膜，較改良術式中的隧道刀嚴重，而較輕的手法也可能導致部分組織殘留，創面凹凸不平，修復時間延長，引起復發[14]。

傳統組與改良組復發病例16例，其中術后1～2月復發7例，3～4月復發5例，5～6月復發3例，前半年復發率為11.59%(16/138)，改良組共復發7例，其中術后1～2月復發2例，3～4月復發3例，5～6月復發2例，前半年復發率為5.07%(7/138)，兩組患者發生復發主要集中在術后前半年，兩組術后前半年復發率比較有統計學差異(x2=5.43，P＜0.05)；6個月后復發情況兩組比較無差異。考慮術后前半年因炎癥引起的復發情況較多，故傳統術式在術后6個月內容易發生復發。

傳統組與改良組并發癥共發生17例，其中2例瓣脫落，5例伴著周，1例瓣收縮和囊腫，9例明顯刺激癥狀，并發癥發生率為12.32%；改良組主要并發癥為明顯刺激癥狀，共發生5例，并發癥發生率為3.62%，傳統組并發癥發生率高于改良組，差異具有統計學差異，考慮與傳統術式中病灶殘存有關。

改良羊膜移植法在傳統羊膜移植法上進行改進，其操作簡單，對眼部損傷小，盡量保留結膜組織，可提高了手術成功率。同時術中可盡量減少病灶殘留，減少術后復發，是治療農牧業翼狀胬肉的有效手段。而對于胬肉、巨大入肉或伴有其他眼表疾病的患者，羊膜移植術也具有較大優勢[15-16]。

[1]肖瓊，黃菊天.新鮮羊膜移植治療翼狀胬肉的臨床療效[J].中國實用眼科雜志，2005，23(1)：32-33.

[2]全雄，苗曉晴，彭金楊.翼狀胬肉術后復發影響因素的Logistics回歸分析[J].中國實用醫藥，2013，8(8)：99-100.

[3]Memarzadeh F，Fahd AK，Shamie N，et al. Chuck R.S.Comparison of deepithelialized amniotic membrane transplantation and conjunctival autograft after primary pterygium Excision[J].Eye(Lond)，2008，22(1)：107-112.

[4]鄭建華，梁淑欣.自體角膜緣干細胞移植與羊膜移植治療翼狀胬肉療效比較[J].臨床軍醫雜志，2007，35 (3)：356-357.175.

[5]A Alpay A，SH U?urba? SH，B Erdo?an B.Comparing techniques for pterygium surgery[J].Clin Ophthalmol，2009，3(default)：69-74.

[6]Kim JC，Tseng SCG.Transplantation of Preserved HumanAmniotic Membrane for Surface Reconstruction in Severely Damaged Rabbit

[7]Corneas[J].Cornea，1995，14(5)：473-484. Tseng SC，Prabhasawat P，Lee SH.Amniotic Membrane Transplantation for Conjunctival Surface Reconstruction[J].Am J Ohthalmol，1997，124(6)：765-774.

[8]Prabhasawat P，Barton K，Burkett G，et al.Comparison of Conjunctival Autografts， Amniotic Membrane Grafts，and Primary Closure for Pterygium Excision[J].Ophthalmology，1997，104 (6)：974-985.

[9]Shao C，Sima J，Zhang SX，et al.Suppr-ession of Corneal Neovascularization by PEDF Re lease from Human Amniotic Membranes[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2004，45(6)1758-1762.

[10]張蕾，許維強，譚榮強，等.新鮮羊膜與生物羊膜治療翼狀胬肉的比較研究[J].眼外傷職業眼病雜志，2010，32(7)：524-526.

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]呂濤，吳雙有，王莉，等.新鮮羊膜與生物羊膜移植治療翼狀胬肉的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2008，8(3)：643-644.邵東平.新鮮羊膜與生物羊膜移植治療翼狀胬肉的療效對比[J].醫學信息內.外科版，2009，22(6)：483-484，488.張建，龔啟榮，李欣暉.翼狀胬肉顯微鏡下切除術后復發原因分析[J].中國現代醫藥雜志，2004，6(6)：43-44.唐浩英，馬紅，盧敏，等.翼狀胬肉的不同術式對創面上皮修復及復發率的影響[J].國際眼科雜志，2013，13(5)：974-976.覃大吉.羊膜移植與結膜移植治療翼狀胬肉的臨床療效比較[J].中國當代醫藥，2011，18(20)：150-151.馬志堅，王莉慧.新鮮羊膜和角膜干細胞移植治療翼狀胬肉臨床觀察[J].包頭醫學院學報，2011，27(1)：50-52.

Observation on the curative effect of modified amniotic membrane transplantation for agricultural pterygium/

LI Hong-ying, MA Hai-hong, ZHU Hai-rong//
China Medical Equipment,2017,14(3):83-86.

Objective: To observe the curative effect of modified amniotic membrane transplantation for agricultural pterygium. Methods: A total of 276 cases (276 eyes) with early pterygium were randomized divided into traditional group (138 cases) and modified group (138 cases) as random table. The traditional group was treated with pterygium excision in combination with autologous conjunctival transplantation; the modified group was treated with modified amniotic membrane transplantation; to observe the curative effect of the two groups. Results: After all of patients were followed up for 1 year, 122 cases were cured and 16 cases were recurrence, and the recovery rate was 88.41% in traditional group; 131 cases were cured and only 7 cases were recurrence, and the recovery rate was 94.93% in modified group and was better than traditional group; the difference between the two groups was statistical significant (x2=5.02, P＜0.05). Conclusion: The modified amniotic membrane transplantation method is simple in operation, mini invasive for eye tissue, and can retain conjunctival tissue in utmost; it also can improve success rate of surgery and be an effective mean for treatment of pterygium.

Amniotic membrane transplantation; Modified; Pterygium; Agriculture

1672-8270(2017)03-0083-04

R779.6

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.023

2016-09-04

①解放軍第536醫院五官科 青海 西寧 810000

[First-author’s address] Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, The 536thHospital of PLA, Xining 810000, China.