基于重點病種管理的醫聯體模式研究

劉曉峰+王玉嬌+任宗偉

摘 要：目的是建立基于重點病種管理的醫療聯合體模式。方法為建立專業化的社區——醫院團隊對重點病種進行專業化的全流程管理，同時形成社區——醫院間緊密的基層首診、雙向轉診、上下聯動的診療模式。并以糖尿病為例進行模型驗證。結果：該模型適用于醫療聯合體的重點病種管理。結論：建立基于重點病種管理的醫療聯合體模式，對加強我國醫療聯合體中對重點病種的管理，提高我國醫療資源利用率和醫療資源整合度有著重要作用。這對于我國重點病種的國家中醫臨床研究基地文獻成果轉化，以及對于我國重點病種管理的醫聯體模式的發展和探索都有理論意義和實踐意義。

關鍵詞：醫療聯合體 重點病種 管理模式

中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）05-254-03

一、引言

近年來，隨著醫療改革的不斷深入，我國醫療衛生事業取得了顯著成就。但依然存在醫療資源配置不平衡，患者流向不均衡等問題。為了促進優質醫療資源的利用率，加強區域醫療資源的整合，2013年我國提出“區域醫療聯合體”（以下簡稱“醫聯體”）的概念。原衛生部部長陳竺也在全國兩會上表示，建立醫聯體是中國醫改下一步的重點。在醫聯體的發展探索中，大多以區域等為劃分標準，對重點病種管理的關注仍舊欠缺。從《我國16個重點病種的國家中醫臨床研究基地論文統計表（2008年-2013年）》中可以看出，我國對于重點病種管理的研究極為重視。所以，本文對重點病種管理的醫聯體模式進行研究，旨在建立專業化的社區——醫院團隊對重點病種進行專業化的全流程一體化管理，同時形成社區——醫院間緊密的基層首診、雙向轉診、上下聯動的診療模式基礎上，加強我國醫聯體中對重點病種的管理，同時提高我國醫療資源利用率，對我國醫療行業進行合理的資源整合。基于重點病種管理的醫聯體模式是傳統醫聯體模式管理中更加注重對重點病種的管理，是傳統醫聯體模式的完善。同時，本文構建的基于重點病種管理的醫聯體模式對于我國重點病種的國家中醫臨床研究基地文獻成果轉化，以及對于我國重點病種管理的醫聯體模式的發展和探索都有著重要的理論意義和實踐意義。

二、國內外研究現狀

（一）國外研究現狀

Vera Antonia Buchner等人于2015年主要研究了醫院合作行為對組織績效的影響。從研究中發現，醫院的合作行為在降低成本的同時還會產生額外的收入。并從醫院間的橫向合作與縱向合作的財務績效等角度研究證實醫院合作對醫院績效的影響作用。Thomas Rotter等人在2012年發現醫院與醫院之間建立合作伙伴關系常被視為改善醫療服務的一種手段，但卻缺乏證據。他們通過病例對照研究，系統審查等方法為為依據證實這種醫院與醫院間的合作關系可以改善醫療服務。T.Welsch等人在2012年提出在醫院之間的合作關系中，應從最優資源等角度共同為重大疾病患者選擇治療方案。同時，他們還指出醫院間合作可以為患者提供更加專業化的醫療團隊和集中化的資源，有利于重大疾病的治療。

（二）國內研究現狀

陳航等人于2015年研究了醫院合作關系與政府的沖突問題，得出在我國，醫院與醫院之間的合作，應在政府為主導來推動合作的情況下才可能得以實行。張利江等人在2015年研究了區域醫療聯合體中協同醫療任務分配問題。他們從診療效果、醫療費用、醫院環境和服務態度等角度構建以患者滿意度最大為目標函數，并通過仿真數據來有效解決我國區域醫聯體中的協同醫療的任務分配問題。陳妍等人于2015年針對我國當前社區醫院首診而后向上轉診系統中醫療資源利用嚴重失衡的現狀，研究了我國醫療轉診系統的服務能力設計與定價問題。

可見，目前學者們對基于重點病種管理的醫聯體模式的研究較少，已有的成果主要研究醫院與醫院之間的合作關系、任務分配等問題，缺乏對醫院與醫院間相互合作共同對重點病種進行管理問題的研究。本文通過發現醫院之間合作對重點病種的管理中存在的問題，建立基于重點病種管理的醫聯體模式，并以糖尿病為例對該醫聯體模式進行分析，為我國醫聯體模式的完善提供理論基礎。

三、問題的提出

（一）基于重點病種管理的醫聯體模式簡介

基于重點病種劃分醫聯體的模式，是指以三級醫院在重點病種研究和實踐上治療經驗和優質資源，二級醫院的醫療資源作為輔助，社區醫院對社區居民進行普遍管理為基礎，構建的“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的重點病種管理的醫聯體模式。圖1是以冠心病和糖尿病為例簡單闡述的基于重點病種分類的醫聯體模式。

（二）提出問題

隨著生活節奏的加快，人們的生活壓力的增大，導致亞健康人數不斷增多，使得人們更加關注健康問題。而重點病種對人們的危害極大，往往關乎人們的生命安全，更應該得到人們的關注。重點病種如腦卒中、冠心病、糖尿病等常具有高發病率、高致殘率和高死亡率，是世界人口死因構成比中的極大部分。但到目前為止，我國醫院之間合作對重點病種的管理中仍存在許多問題。

1.在患者就診過程中由于三級醫療機構集中了大部分的優質醫療資源，吸引了大量的病人，導致三級醫院的資源利用緊張，患者就診環境差，且醫生和患者的診療壓力都很大，使得重點病種的患者沒有辦法得到更加細致，專業的治療。而二級醫院和社區醫院由于醫療水平低，公信力較差等原因往往沒有發揮出其本有的功能，從而導致了其醫療資源的浪費。

2.在我國醫聯體的發展探索中，大多數是以區域、資產等為依據構建的醫聯體模式。醫聯體構建模式的種類較少，缺乏對重點病種的管理和認識，缺少以三級醫院發展中的杰出醫療技術、杰出科室以及重點病種等形式構建的醫聯體模式。

3.在對于重點病種的管理中，由于我國患者數量大，醫患比例失衡以及缺少以重點病種為依據的醫聯體模式等原因導致我國醫療體系中缺乏對病情的前期預防，以及對患者康復的后期管理工作。使得我國居民患病率、病情的復發率和并發率在持續增加。

四、模式的建立

（一）重點病種管理模式現狀

通過對醫院中重點病種管理的調研得知，目前，我國對于重點病種的管理僅限于患者到醫院進行就醫，醫生根據患者的病情狀況選擇對患者進行藥物治療或者對患者進行住院手術治療。患者康復后，醫生除了要求患者在一定時間內到醫院進行復診外，醫生與患者屬于脫離狀態，缺乏對患者前期的干預和治療后期的管理。

（二）基于重點病種管理醫聯體模式的構建

基于重點病種管理的醫聯體模式是以重點病種為依據的醫聯體劃分形式，是基于我國亞健康人口基數大，潛在的患病人數眾多等國情為基礎構建的“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的醫聯體模式。基于重點病種管理的醫聯體模式如圖2所示。

1.基于重點病種管理的醫聯體模式分析。（1）社區醫院通過建立社區居民重點病種健康電子檔案，對社區居民進行分類管理。社區醫院根據居民的實際健康狀況將其分為四類：正常人群、高危人群、輕度患病人群和重度患病人群。對于正常人群，社區醫院應定期進行重點疾病的宣傳和教育工作，讓社區居民可以通過自身生活情況及時調節飲食和運動等生活方式保持健康狀態。對于患病可能較大的高危人群，社區醫院應在宣傳教育和定期體檢的同時對其進行相應的前期干預工作，如科學的調節其飲食、運動，生活方式等，使得這部分高危人群通過前期干預的方式來避免或延遲病情的產生。（2）對于輕度患病人群，社區醫院可通過綠色通道將患者直接轉診到二級醫院，二級醫院對患者進行重點病種的教育，治療工作的同時，對患者并發癥情況進行篩查。若患者通過治療得到康復，則通過綠色通道將患者轉診回社區醫院，社區醫院對患者繼續進行重點病種的后期健康追蹤管理和患者的定期復查等工作。而對于在二級醫院病情沒有改善，或者篩查出并發癥的患者，二級醫院通過綠色通道將患者轉診至三級醫院，方便患者得到及時的治療。（3）對于重度患病人群，社區醫院可直接將其轉診至三級醫院。三級醫院對患者進行重點治療，對并發癥患者進行相應的診療工作。同時，三級醫院應對二級醫院和社區醫院進行重點病種的知識和診療水平輔導并建立二級醫院和社區醫院的隨訪系統，方便醫務人員對患者后期康復管理狀況進行了解。在三級醫院中，將治療病情穩定的患者通過綠色通道轉診至二級醫院進行持續治療。

2.基于重點病種管理的醫聯體模式的人員交流分析。在基于重點病種管理的醫聯體中，三級醫院內的骨干人員應到二級醫院和社區醫院進行重點病種的輔導，規范重點病種的診療流程，從而提升二級醫院和社區醫院醫務人員的重點病種相關知識和診療水平，增加患者對二級醫院和社區醫院的信任度，讓患者放心在二級醫院就診，在社區醫院管理和康復。二級醫院和社區醫院可以選派出骨干醫師和護士，至三級醫院內相應的重點病種管理和治療的科室進行專業學習與培養，不斷提高其健康教育水平和診療能力。因而，重點病種管理的醫聯體內醫護人員的柔性流動，將全面提高社區醫護人員的重點病種診療能力及教育管理水平，真正發揮他們居民健康“守門人”的作用，也為重點病種患者全程管理提供了人才保證。

五、以糖尿病為例的重點病種管理的醫聯體模式分析

（一）以糖尿病醫聯體模式分析

據糖尿病流行病學資料顯示，作為重點病種之一的糖尿病，到目前為止，我國患者數量居世界第一。其中，2型糖尿病在1994年糖尿病患病人數為1.2億，2000年為1.75億，2010年為2.39億，2035年將突破4億。而且，糖尿病的高危人群數目達到了1.5億，增長速度還很快，粗略估算，中國每天新增糖尿病患者15000人，每小時新增600人，每分鐘新增10人。可見，建立糖尿病等重點病種管理的醫聯體模式是我國現階段發展迫切需要的治理人們健康的重要手段。按照已建立的基于重點病種管理的醫聯體模式分析，建立基于糖尿病管理的醫聯體模式如圖3。

健康檔案：社區醫院建立社區居民糖尿病健康電子檔案，對社區居民進行管理；宣傳教育：教育健康居民糖尿病及其并發癥的基本知識，以及糖尿病對人們健康的危害；前期干預：社區醫院為居民制定健康生活方式的方案，如科學調節其飲食、運動、生活方式等的血糖調節，從而避免或延緩糖尿病的產生；定期檢查：社區醫院對居民定期進行血糖值等的身體檢查，關注居民健康狀況；治療篩查：二級醫院對輕度糖尿病患者進行診斷治療，確定胰島素攝入量等治療方案，并對糖尿病患者進行糖尿病并發癥的篩查工作；鼓勵：鼓勵糖尿病患者保持健康的生活方式和飲食習慣，進行適量的運動等；重癥治療：三級醫院中專業的糖尿病醫療團隊對重癥糖尿病患者或已產生糖尿病并發癥的患者進行專業化的治療；隨訪：三級醫院的糖尿病醫生定期對糖尿病患者進行隨訪，關注糖尿病患者的治療情況，及時調整治療方案；后期管理：醫院與社區相結合，采取醫師、護理師，藥師和營養師共同服務于糖尿病患者的方式，對糖尿病患者進行全方面的管理。

（二）以糖尿病為例對基于重點病種管理的醫聯體模式分析

通過對基于糖尿病管理的醫聯體模式的分析可知，基于重點病種管理的醫聯體模式相較于傳統醫聯體模式的優勢在于：

1.基于重點病種管理的醫聯體模式是傳統醫聯體模式發展中更加注重對于對重點病種的管理。所以說，基于重點病種管理的醫聯體模式是對傳統醫聯體模式的完善。

2.基于重點病種管理的醫聯體模式對居民進行分類管理。較傳統的醫聯體模式更加注重對正常人群和高危人群的預防工作，以及治療后居民的后期管理工作。

3.對于重點病種的管理，并非是傳統醫聯體模式中三級醫院的全科醫生帶動二級醫院和社區醫院對居民進行健康管理。而是由單病種管理杰出的醫院帶動二級醫院和社區醫院對該單病種進行診療。例如：對于糖尿病的管理，應由對糖尿病管理由突出治療經驗和管理水平的三級醫院帶動二級醫院和社區醫院對糖尿病進行管理，這樣可以將糖尿病的醫療資源集成化，同時對糖尿病患者的治療更加專業化。

4.由于有專業化的治療團隊，對糖尿病等重點病種的診療更加準確，醫院間的合作更加緊密，綠色通道的使用率更高，使得患者對該醫聯體模式更加信任，愿意配合基層社區醫院的管理。這能從根本上緩解三級醫院的就診治療壓力，將三級醫院的資源更好地為重癥患者服務；在為輕度患者提供更好的診療環境的同時提高二級醫院和社區醫院的醫療資源利用率。

六、結語

基于重點病種管理的醫聯體模式使傳統醫聯體模式發展中更加注重對重點病種的管理，即對重點病種建立“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的醫聯體模式。所以說，基于重點病種管理的醫聯體模式是對傳統醫聯體模式的完善；本文首次構建了基于重點病種管理的醫聯體模式，該模式僅是基于重點病種管理的基礎，有待于對重點病種管理的細節做更進一步的研究。

[基金項目：黑龍江省教育廳科學技術研究資助項目（11551107）階段性成果；哈爾濱商業大學2015年研究生創新科研資金項目（YJSCX2015-365HSD）階段性成果。]

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（作者單位：哈爾濱商業大學管理學院 黑龍江哈爾濱 150028）

（作者簡介：劉曉峰，哈爾濱商業大學教授，博士生導師。）

（責編：賈偉）