誘發重型創傷性腦損傷患者發生腦積水的危險因素分析

儲亮　張翔

[摘要] 目的 分析病理情況、診治方法等誘發重型創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者發生腦積水的危險因素。 方法 選取我院2013年1月～2016年1月收治的162例重型TBI患者為研究對象并進行回顧性分析。162例患者均接受為期6個月的隨訪，將隨訪期間發生腦積水患者納入發生組，將未發生腦積水患者納入未發生組。采用單因素分析和Logistic多元回歸分析，比較兩組患者一般病理情況、診治方法等臨床資料的差異，總結影響重型TBI患者發生腦積水的危險因素。 結果 162例TBI患者中，隨訪期間共有21例發生腦積水，發生率為12.96%。患者腦積水發生時間為傷后1～9周。單因素分析中兩組患者年齡、昏迷時間、蛛網膜下腔出血、大腦凸面硬腦膜下積液、大腦半球間硬腦膜下積液、顱骨缺損、中線偏移、開顱手術情況，差異有統計學意義（P<0.05）；多因素回歸分析顯示，年齡、昏迷時間、中線偏移、開顱手術、單側顱骨缺損骨瓣下界距顴弓水平距離是導致重型TBI患者發生腦積水的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 重型TBI患者發生腦積水的風險較高且與患者病理情況、診治方法具有密切關聯，在保證規范治療的基礎上盡可能糾治患者存在的危險因素，有望降低其傷后腦積水發生率，有助于改善預后。

[關鍵詞] 重型創傷性腦損傷；腦積水；危險因素；病理情況；診治

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0084-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors for hydrocephalus in patients with severe traumatic brain injury（TBI） induced by pathological condition and therapeutic method. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 162 TBI patients who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2016. These patients were followed up for 6 months， and were divided into hydrocephalus group and non-hydrocephalus group according to the diagnostic criteria for hydrocephalus. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to analyze the factors including pathological condition and therapeutic method. Results Totally 21 cases （12.96%） occurred hydrocephalus 1-9 weeks after the injury in 162 patients with TBI. The univariate analysis showed that there were significant differences in age， coma time， subarachnoid hemorrhage， convexity subdural effusion， cerebral hemisphere subdural effusion， skull defect， midline shift and the method of craniotomy operation between the two groups（P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis indicated the risk factors related to hydrocephalus after traumatic brain injury included： age， coma time， midline shift， craniotomy and unilateral skull bone flap from the lower level of the zygomatic arch distance（P<0.05）. Conclusion The risk of hydrocephalus in patients with severe TBI is high， which is closely related to the pathological conditions and the diagnosis and therapeutic method. To reduce the incidence of hydrocephalus after injury， the risk factors existing in TBI patients should be correct on the basis of ensuring the standard treatment.

[Key words] Severe traumatic brain injury； Hydrocephalus； Risk factors； Pathological conditions； Diagnosis and treatment

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）多由突發外部暴力、沖擊或震動導致，其病死率、病殘率均居全身創傷首位，隨著近年來TBI規范化診治的推廣，患者病死率得到了有效控制，但其預后質量仍不夠理想[1]。TBI發生后，多種途徑引發的腦脊液吸收與循環障礙可導致腦積水，是造成患者智力下降、步態異常、大小便失禁甚至顱內高壓、腦疝的重要原因[2]。過往研究發現，TBI患者腦積水發生率約為0.7%～29.0%，且隨著患者TBI病情嚴重度的加劇，其腦積水發生率逐漸增加[3]。因此，明確重型TBI患者發生腦積水的危險因素，對降低腦積水發生風險、保證患者預后質量具有重要意義。為此，本研究選取162例TBI患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院神經外科2013年1月～2016年1月收治的患者中進行篩選。納入標準：（1）有明確的外傷史，經頭顱CT檢查確診TBI；（2）滿足《顱腦創傷救治指南》（第3版）中關于重型TBI的分型標準[4]；（3）年齡≥18歲。排除標準：（1）入院3 d內死亡；（2）入院時已合并腦積水、腦室擴大；（3）合并慢性顱內血腫、腦萎縮、嚴重復合傷、臟器功能衰竭、全身感染、惡性腫瘤；（4）既往有開顱手術史或腦積水病史；（5）隨訪時間≤6個月。共選取符合條件的患者162例，進行回顧性分析。

1.2 分組方法

采用電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式，對162例患者進行為期6個月的隨訪，隨訪期間觀察并記錄其腦積水發生情況，腦積水判斷標準[5]：（1）TBI后急性期內出現劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，顱內壓明顯增高，后期可表現為認知功能障礙、步態不穩、尿失禁等；（2）患者TBI早期臨床癥狀體征緩解后，再次出現意識障礙加劇、神經功能惡化表現，或康復期神經功能評分持續偏低；（3）頭顱CT顯示腦室系統進行性擴大，Hensson腦室指數高于正常年齡水平上限。將隨訪期間發生腦積水患者納入發生組，將未發生腦積水患者納入未發生組。

1.3 評價指標

計算患者腦積水發生率，并比較兩組患者一般病理情況、診治方法等一般臨床資料的差異，運用多因素Logistic回歸分析，總結影響重型TBI患者發生腦積水的危險因素。其中臨床資料包括年齡、性別、致傷原因、腦室內出血情況、顱骨缺損情況、治療情況等。

1.4 統計學方法

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以[n（%）]表示，并采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，滿足正態分布及方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗；若不滿足正態分布則以M（Q1，Q3）表示，并采用Wilconx秩和檢驗，對影響重型TBI患者發生腦積水的危險因素進行Logistic多因素回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重型TBI患者腦積水發生情況

162例TBI患者中，隨訪期間共有21例發生腦積水，發生率為12.96%。患者腦積水發生時間為傷后1～9周，平均（3.11±0.59）周。

2.2 單因素分析

發生組與未發生組年齡、昏迷時間及蛛網膜下腔出血、大腦凸面硬腦膜下積液、大腦半球間硬腦膜下積液、顱骨缺損、中線偏移、開顱手術情況方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。單側顱骨缺損患者，不同骨瓣下界距顴弓水平距離對腦積水發生情況存在影響，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 Logistic多因素回歸分析

多因素回歸分析示，年齡、昏迷時間、中線偏移、開顱手術、單側顱骨缺損骨瓣下界距顴弓水平距離是導致重型TBI患者發生腦積水的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

腦積水是TBI患者傷后常見的并發癥之一，其發生發展不僅可對患者預后質量造成影響，還可能導致患者病死率上升[6]。因此，自20世紀初國外學者提出創傷后腦積水概念以來，TBI患者發生腦積水的危險因素一直是國內外神經外科領域研究的重點問題[7]。目前報道，重型腦損傷患者術后腦積水的發生率從0.7%～51.4% 不等，一般認為和腦積水的診斷標準不同具有相關性[8]。本研究就162例重型TBI患者腦積水發生情況進行了回顧性分析，結果表明，患者傷后腦積水發生率高達12.96%，與鄭嶸等[9]報道一致，說明重型TBI患者具有極高的腦積水發生風險。

過往研究認為，在外傷導致的腦積水患者中，年齡較大的患者繼發腦積水的概率較大[10]。隨著患者年齡的增加，其腦組織、腦室順應性下降明顯，機體、腦室系統代償能力與自身調節能力明顯減弱，可造成腦脊液吸收受限、腦脊液循環通路堵塞，引起腦積水[11]。本研究結果顯示年齡是導致重型創傷性腦損傷患者腦積水的獨立危險因素，與蔣超超等[12]報道一致，說明隨著年齡的增長，腦脊液循環時間也隨之延長，易形成腦積水。本研究提示發現昏迷時間較長的重型創傷性腦損傷患者腦積水的發生率明顯高于昏迷時間較短者，這可能是由于昏迷時間較長者往往伴有嚴重的腦挫裂傷、顱內血腫，其引發的顱內高壓可導致失狀竇受到擠壓，或腦脊液循環、吸收受血凝塊與蛛網膜下腔出血影響，而腦脊液通暢性下降被認為是導致腦積水的主要原因之一[13]。

本研究結果提示蛛網膜下腔出血的重型創傷性腦損傷患者腦積水的發生率高達85.71%，與相關文獻一致[14]。這可能是由于創傷導致的蛛網膜下腔出血的患者，腦脊液的引流是預防腦積水形成的主要手段，因此，對于蛛網膜下腔出血患者要盡快消除積血及清除有害物質，從而降低腦積水形成的概率[15]。此外，本研究發現大腦硬腦膜存在下積液的重型創傷性腦損傷患者腦積水的發生率明顯高于大腦硬腦膜無積液者，與相關研究結果一致[16]，這可能與其易形成蛛網膜下腔出血有關，從而導致腦積水的發生率升高。

針對于重型TBI患者的開顱手術多以去骨瓣減壓術為主，雖然該方案對患者顱內壓降低具有積極意義，但Kawoos U等[17]發現去骨瓣減壓術后患者硬膜下積液發生率接近60%，考慮與骨瓣去除后顱腔保護作用喪失、顱內正常生理平衡破壞有關，顱腔容積的大幅變化可導致腦室變形、局部血流動力學改變，進而造成腦脊液循環受阻。此外，Yan EB等[18]指出，開顱術后遺留顱骨缺損可導致顱內壓擴散至骨窗外，進一步加劇腦脊液循環障礙并影響腦脊液峰值壓力，繼而造成腦脊液重吸收受阻、腦積水形成。本研究結果示，單側顱骨缺損骨瓣下界距顴弓水平距離≤10 mm對重型TBI患者腦積水的形成亦具有促進作用，印證了上述結論。

綜上所述，重型TBI患者腦積水發生風險較高，且多集中于傷后1個月內，在積極治療TBI及基礎疾病的前提下，早期明確患者存在的危險因素并實施科學干預，是降低其傷后腦積水發生風險、保證預后質量的重中之重。

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（收稿日期：2016-09-09）