社區居民大腸癌篩查工作規范解讀

龔楊明　顧凱　彭鵬　吳春曉　鄭瑩

大腸癌是目前全球最常見的惡性腫瘤之一。在歐美國家，其發病率和死亡率在惡性腫瘤中分別列第4及第2位。在我國，隨著社會經濟發展、居民生活方式的西方化，特別是高脂肪和高熱量飲食增多，大腸癌的發病率和死亡率呈上升趨勢，而上海市居民中大腸癌發病率的增長尤為明顯。我國超過60%的大腸癌患者被確診時已經處于中晚期，即使是醫療條件較好的上海地區，大腸癌的I期診斷比例也僅為12%，與發達國家存在較大差距。

大腸癌防控的目標是降低死亡率和提高生存率，通過人群篩查提高早期診斷比例最為關鍵。2011年，社區居民大腸癌篩查被列為上海市新增重大公共衛生服務項目，旨在提高居民參與大腸癌早發現的意識，通過開展篩查服務，提高上海地區大腸癌早期診斷比例，降低大腸癌死亡率和遠期發病率。上海市疾病預防控制中心在上海市衛生和計劃生育委員會的指導下，制定和實施了《上海市社區居民大腸癌篩查工作規范》（《工作規范》），以明確相關機構工作職責和要求，規范篩查工作，落實各項技術措施，提高篩查服務效果。本文對《工作規范》中相關技術細節進行介紹。

1篩查流程

以篩查對象為中心，梳理和分解篩查過程中的具體工作，形成標準的篩查流程，指導相關機構的工作。篩查流程包括針對目標人群的宣傳發動、知情同意書的簽署、篩查登記、危險度評估和糞便隱血檢測、初篩結果判定、診斷性檢查以及針對不同結果篩查對象的隨訪管理（見圖1）。

2知情同意

篩查中的風險包括篩查技術本身對篩查對象的影響以及篩查可能沒有發現已經存在的疾病。因此，《工作規范》要求每名參與篩查的居民知情同意書簽署率要達到100%，未簽署知情同意書的居民無法接受篩查服務。知情同意書中詳細介紹了參加篩查需要完成的檢查內容、可能得到的收益和風險、個人信息的保護以及退出機制，社區衛生服務中心人員可以采用召集或入戶的方式，詳細告知知情同意書的內容并回答篩查參與對象的問題，在自愿的原則下簽署知情同意書。

3目標人群的界定

對于目標人群的界定，既要考慮不同人群大腸癌的風險，使目標篩查對象覆蓋到風險最高的人群，也要考慮篩查資源的可及性以及目標篩查對象對不同篩查檢查的順應性，使篩查項目的成本效果最優化。發達國家普遍把50歲作為大腸癌篩查的起始年齡。根據衛生部《癌癥早診早治項目技術方案（2011年版）》，以及近年來的多項研究結果和專家意見，50歲作為起始年齡是適宜的。篩查終止年齡目前世界各國尚無統一的意見，但篩查對象的年齡越大，其檢查風險也越大，甚至風險可能大于收益，美國預防醫學工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）建議75～85歲人群需要制定個性化的篩查策略。

上海市疾病預防控制中心腫瘤登記資料顯示，上海地區大腸癌發病呈現明顯的隨年齡增長而增長的趨勢，50～74歲的發病率為81/10萬，占所有大腸癌發病的58%，50～54歲年齡組發病率是45～49歲組的2.3倍，平均發病年齡為66歲，中位年齡男性和女性均為71歲。因此，在七寶鎮試點時，根據上海人群大腸癌平均風險，綜合考慮上海大腸癌年齡別發病率歷史和現況資料，以及歐美、部分亞洲發達國家大腸癌篩查的人群證據，將上海市社區居民大腸癌篩查對象的年齡確定為50～74周歲。

4糞便隱血檢測

糞便隱血檢測因其無創性、低成本和易操作性成為世界各國大腸癌篩查的首選方法，包括歐盟、美國、日本等國在內的發達國家都將糞便隱血檢測結合具有診斷作用的腸鏡檢查作為大腸癌的篩查方法。本項目采用免疫法糞便隱血檢測，相比較于化學法糞便隱血檢測，其敏感性和特異性更高，檢測結果不受飲食因素的影響，居民可以在家中自行采樣。

糞便隱血檢測采用2次采樣的方案，腸道病變導致的腸道出血通常為微量間斷性出血，多次采樣可以減少漏診的概率，提高大腸癌的檢出率。目前美國和歐盟等發達國家都采取每次糞便隱血檢查進行2次或2次以上的采樣方法，以提高腸道出血的檢出率。我國海寧和嘉善地區的大腸癌篩查經驗顯示，2次采樣的檢出率比1次采樣高25%，提示如果只采樣1次，可能有25%的漏診概率。本規范中要求2次檢測間隔7d，任何一次陽性即可判斷為糞便隱血檢測陽性。膠體金免疫層析法糞便隱血檢測屬于定性檢測，檢測結果與出血量無關，不存在弱陽性結果。痔瘡、女性生理期、服用阿司匹林等非甾體類抗感染藥、牙齦出血、胃腸潰瘍等情況也可導致糞便隱血檢測出現陽性結果，暫不做鑒別，社區衛生服務中心工作人員可提醒存在上述狀況的居民暫緩接受糞便隱血檢查。為防止糞便樣品變質對檢測結果造成影響，居民在家中完成采樣后應該在48 h內送至社區衛生服務中心進行檢測。

5危險度評估

篩查對象的危險度評估是通過篩查對象的疾病史、家族史以及近期的肛腸癥狀等判斷篩查對象是否屬于大腸癌高危人群，是對糞便隱血檢查的有效補充，也是對篩查對象進行危險度分層的重要依據。經過專家論證，確定采用衛生部頒布的《癌癥早診早治項目技術方案》中提出的《大腸癌篩查危險度評估表》，并根據上海實際情況對個別問題進行了調整。

6初篩結果的判斷

2次糞便隱血檢測中有任意1次或2次結果均為陽性則判定為糞便隱血檢測陽性，糞便隱血檢測陽性、危險度評估陽性或兩者皆陽性的篩查對象判定為初篩結果陽性。上海市社區居民大腸癌篩查項目第1輪篩查數據顯示，初篩對象中危險度評估陽性為42.68%，糞便隱血陽性檢出率為47.84%，兩者同時陽性占9.48%。表明在初篩中，危險因素評估與糞便隱血試驗的檢出能力相似，絕大多數受檢者只有其中的一項陽性，兩者均為陽性者較少。糞便隱血檢測中，第1次檢測中檢出了66.03%的陽性對象，第2次檢測檢出了54.28%的陽性對象，2次糞便隱血試驗同時陽性的占20.31%。因此，采用規范的初篩結果判定標準可以減少篩查中漏診的可能。

由于危險度評估中各問題在結果判定中所占的比例不同，因此《工作規范》要求社區衛生服務中心工作人員在進行結果判定前必須將危險度評估問卷內容錄入大腸癌登記管理系統，由系統根據問卷填寫情況進行判定，避免人工判定可能帶來的疏漏。

7篩查人群管理

隨著篩查工作的持續開展，越來越多的居民參與到篩查中，會有大量的居民重復參與篩查。根據專家建議，篩查過程中目標人群涉及3種情況的處理意見如下：第1次參加篩查的居民，按照篩查流程進行登記并提供篩查服務；已參加過篩查，最近一次篩查的結果是初篩陽性，但腸鏡檢查未見異常的居民，建議其在第2年繼續參加初篩，如果初篩結果依然為陽性，建議其前往區內定點醫療機構的篩查門診進行咨詢；已參加過篩查，最近一次篩查的結果是初篩陰性的居民，原則上建議每3年為其提供1次篩查服務；最近一次初篩結果為陽性的居民，如果滿足本人息肉史、本人癌癥史或大腸癌家族史這3條中的任意1條，則判定為高危人群，可選擇前往區內定點醫療機構或市級篩查支持中心進行診療咨詢（見圖2）。

本工作規范屬于指導性文件，各篩查執行機構在篩查實施過程中可能會遇到規范中未涉及的問題，可以在不違反篩查流程和技術要求的情況下，在大腸癌篩查市級專家的指導下處理。上海市疾病預防控制中心將及時收集實施過程中存在的問題和遇到的特殊情況，階段性地對篩查工作進行內部和外部評估，不斷對現行《工作規范》進行相應的調整和修訂。