妊娠合并系統性紅斑狼瘡83例臨床分析

楊辰敏　滕宗榮

[摘要]目的 探討妊娠合并系統性紅斑狼瘡（SLE）患者孕期原有疾病的變化與對母嬰結局的影響。方法 2010年1月～2015年12月瑞金醫院收治的妊娠合并SLE患者共83例。美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類為診斷標準，分成三組：A組妊娠發生在SLE穩定6個月以上，蛋白尿<0.5g；B組妊娠時距SLE活動期<6個月；C組妊娠期新發SLE。結果在 A組中，76.47%的孕婦妊娠到足月，80.39%活產。B組和c組的妊娠結局差很多。B組的妊娠復發率高達42.19%。妊娠期新發的SLE的妊娠結局比較差，但在妊娠晚期發生的SLE的結局改善很多。SLE在妊娠期的復發率較高，即便是在穩定期內妊娠，復發率可達33.33%。結論 SLE患者妊娠時發生妊娠期高血壓疾病、早產、低出生體重兒的幾率在SLE病情活動時明顯增加，建議在病情穩定半年以上受孕，可獲得最佳妊娠結局。

[關鍵詞]妊娠；系統性紅斑狼瘡；病情活動；妊娠結局

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見的好發于育齡婦女的自身免疫性疾病。SLE與妊娠之間的關系很復雜。首先是SLE對妊娠的影響。以往有些研究表明妊娠合并SLE風險很高，容易導致不良妊娠結局。盡管妊娠合并SLE是高危孕婦，隨著風濕免疫學和產科監護水平的發展，這些孕婦也能取得較好的妊娠結局。另一個重要的問題是妊娠對SLE的影響。霍杰金妊娠合并SLE中心曾報道高達60%的復發率，也有其他報道報道顯示低復發率甚至與非妊娠狀態無差異。比較不同醫療中心的數據是很困難的，因為患者情況、診斷標準、治療方案都有很大的差異，這些都會影響妊娠結局。因此本研究通過回顧性分析我院收治的妊娠合并SLE患者的臨床資料，分析妊娠合并SLE患者孕期原有疾病的變化及對妊娠結局的影響，同時分析造成這些影響的高危因素。

1.資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年12月瑞金醫院婦產科收治的妊娠合并SLE患者83例。美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類為診斷標準。包括頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、累及2個或以上外周關節的非侵蝕性關節炎、漿膜炎、腎臟病變、神經病變、血液病變、抗雙鏈DNA抗體陽性等免疫學異常以及抗核抗體滴度異常。以上11項分類標準中，符合4項或者以上者，在除外感染、腫瘤和其它結締組織病后，即可診斷為SLE。SLE疾病的活動性按SLE活動指數（systemiclupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）進行評估，評分0～4分為基本無活動，5～9分為輕度活動，10～14分為中度活動，≥15分為重度活動。83例患者分成三組，A組：孕前病情已穩定6個月以上，尿蛋白<0.5g/d；B組：妊娠前6個月內有活動性SLE；C組：孕期初發SLE。A組有49例平均年齡為28歲的孕婦，B組有13例平均年齡為26歲的患者。C組有19例平均年齡為27歲的患者。

1.2研究方法

采用回顧性分析，比A、B、C組患者在妊娠期的各種并發癥、合并癥及圍產兒結局。主要分析指標有：孕產婦分娩孕周、妊娠期并發癥及合并癥的發生概率、血液免疫抗體指標、圍產兒結局等。

1.3統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗、Fisher's精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1三組孕婦一般情況比較

A組中有49名孕婦，其中2位孕婦妊娠2次，B組中有13名孕婦，C組中有19名孕婦。三組在年齡上無統計學意義。A組的孕婦在妊娠前12個月已處于穩定期，無任何SLE的癥狀，其中23例服用低劑量的糖皮質激素（強的松10mg，qodpo）。B組的孕婦中有10例服用中等劑量的糖皮質激素（強的松10～15mg，qd，po），另有3例需同時服用糖皮質激素和甲氨喋林。見表1。

2.2三組SLE對妊娠的影響

2.2.1胎兒結局 在A組中，76.47%的孕婦妊娠到足月，80.39%活產。B組中只有23.08%的孕婦妊娠到足月，30.77%活產。c組中足月產的比例是31.5%，活產的比例為47.37%。三組中均未發現新生兒畸形和新生兒紅斑狼瘡。A組的孕婦活產的比例最高。見表2。

2.2.2母親的產科并發癥 無死亡病例，A組中有17.65%的孕婦發生妊娠期高血壓，在B組中是23.08%，在C組中是63.16%。A組中有9.8%的孕婦發生子癇或子癇前期，在B組中是15.38%，在C組中是31.58%。C組中有一例診斷為HELLP綜合癥。C組的產科并發癥的最多。見表3。

2.3妊娠對SLE的影響

在62例孕前已診斷為SLE的患者中有27例在妊娠期復發（42.19%）。A組的復發率為33.33%，臨床癥狀包括蛋白尿、血尿、多發性硬化、白細胞減少癥、血小板減少癥和新發的皮膚病灶。有1例患者僅有皮膚的新發病灶，2例患者懷孕兩次都沒有復發，3例患者在妊娠期發生腎功能衰竭。9例患者出現妊娠期高血壓。B組的復發率為76.92%，其中1例患者僅有皮膚新發灶。1例患者出現腎功能衰竭。c組中有18例患者出現蛋白尿，12例患者出現新的高血壓癥狀。12例患者檢測出antiRoSSA抗體，3例患者出現anti-SSB抗體，2例患者檢測出aPLs。有1例患者出現多臟器累及：肝炎，重度血小板減少，腎病綜合征，前壁心梗。

3.討論

本研中SLE穩定期內妊娠，76.47%獲得足月妊娠，80.37%得到存活的新生兒。相對于SLE活動組30.74%的活產率明顯增高，說明選擇SLE穩定期妊娠，可以降低不良妊娠的風險。妊娠期新發的SLE的妊娠結局比較差，但在妊娠晚期發生的SLE的結局改善很多。SLE在妊娠期的復發率較高，即便是在穩定期內妊娠，復發率可達33.33%。Clowse等報道處于SLE活動期的患者妊娠后，66%發生早產，而SLE穩定期的妊娠者早產率僅為32%。因此SLE患者疾病活動度是影響胎兒結局的重要因素。

aPLs和anti-Ro/SSA抗體作為SLE活動性的指標與流產密切相關。本次研究也發現在妊娠前6個月，如存在活動性SLE，則在妊娠期容易出現疾病復發和流產。在C組中，anti-Ro/SSA抗體的陽性率很高。妊娠是否增加SLE的復發率仍然存在爭議。一些研究報道妊娠期間的復發率為30.8%～65.0%，也有一些報道了較低的復發率19.4%～28.3%。本研究發現妊娠期間，原有的SLE有較高的復發率，達42.19%。而在妊娠前6個月病情穩定的孕婦則有明顯降低的復發率。因此，SLE患者應在疾病穩定后計劃妊娠。盡管SLE在妊娠期間的復發率高，但很少發生危及生命的情況。妊娠期間新發的SLE通常會導致較差的妊娠結局，本研究發現妊娠晚期出現活動性SLE，仍能取得較好的妊娠結局。妊娠晚期的SLE需要與子癇前期進行鑒別診斷，子癇前期的患者也應常規檢查與SLE相關的免疫指標。

SLE患者不僅要選擇好的妊娠時機，在妊娠前及妊娠期仍需積極監測和治療原發疾病。SLE患者如果能在醫生指導下選擇妊娠時機，妊娠前及妊娠期接受密切隨訪及規范治療，積極增加對圍產期的監控，能夠一定程度的改善母兒的預后，從而得到理想的妊娠結局。

目前對于SLE患者何時終止妊娠還沒有明確定論，需要根據SLE病情嚴重程度及產科指證共同決定。對于SLE病情穩定且無并發癥者，可等待自然分娩。若出現病情活動及產科并發癥時，積極治療下，放寬剖宮產指征，及時終止妊娠。