中國省際衛生資源利用效率及其空間溢出效應

于金娜

摘 要：基于2007—2015年省級面板數據，利用數據包絡分析方法測算了我國省際衛生資源利用效率，在此基礎上，運用空間杜賓模型研究了中國省際衛生資源利用效率的空間溢出效應。結果表明：（1）我國衛生資源利用效率呈現逐年增長趨勢，且省際間存在明顯差異；（2）我國省際衛生資源利用效率在空間分布上具有顯著正相關，且呈現上升——下降——上升的趨勢；（3）人均GDP、交通狀況、醫療機構密度對衛生資源利用效率具有顯著的正的總效應，城鎮化、老齡化、財政衛生支出比重及醫療保險覆蓋率對衛生資源利用效率具有顯著的負的總效應。據此，提出了改進我國衛生資源利用效率的政策建議。

關鍵詞：

衛生資源；效率測度；空間溢出效應；數據包絡分析；空間杜賓模型

中圖分類號：F069

文獻標識碼：A

文章編號：1000-5099（2017）05-0063-07

國際DOI編碼：10.15958/j.cnki.gdxbshb.2017.05.10

提高效率和公平是醫療衛生領域的重點研究課題[1]，其中如何配置衛生資源并提高其利用效率一直困擾著我國衛生領域的發展。2009年，新醫改明確將提高衛生資源利用效率作為政策目標[2]。隨著城鎮化水平的不斷提高和老齡化社會的到來，流動人口及老年人這兩大特殊群體的健康問題給現有的醫療衛生體系提出了新的挑戰。衛計委及國務院針對我國老齡化的現狀，特別提出要推進醫養結合服務，并鼓勵社會力量共同參與[3]，尤其是針對退休后異地安置的職工，需要區域間衛生資源的對接與共享。針對流動人口，國務院強調要不斷優化衛生計生服務資源配置，創新服務模式，提高流動人口的衛生計生資源利用水平。[4]衛計委一直在探索的醫保異地結算，會更進一步提高流動人口的衛生資源利用水平。醫保的異地就醫結算可以說是為了最大程度地利用區域間的衛生資源，特別在當前交通日益便利的前提下，區域間的衛生資源共享顯得尤為重要。正是由于醫療服務利用所呈現的空間性[5]，使得在考慮空間效應的前提下重新審視衛生資源利用效率具有實踐意義，為政府相關部門從整體上規劃與配置衛生資源，優化全局及區域衛生資源利用效率提供政策參考。

衛生資源利用效率也即衛生資源配置的技術效率[6]。相對于居民無限的健康需求，一個國家乃至地區的衛生資源總是有限的，因此，對于衛生資源的配置及效率研究是非常必要的[7]。我國衛生資源利用效率的研究晚于國外，但發展速度較快，尤其隨著醫改的深入，從微觀視角探尋我國衛生資源利用效率及其提升路徑成為研究熱點之一[8]。已有對衛生資源利用效率的研究，從研究區域來看，要么從全國層面出發，利用全國數據進行分析[9]；要么從省際層面出發，利用全國31個省區的數據進行分析[10]；要么從某個省份出發，利用所轄地市數據進行分析[11-12]；也有些是從某些具體的區域出發進行研究[13-14]。從研究數據類型來看，有些采用面板數據[10]，有些使用截面數據[15]，有些則使用時間序列數據[16]。從研究所采用的方法來看，多數采用DEA模型（或者基于DEA的改進模型）從投入產出角度進行分析，也有少部分學者采用SFA方法、指標體系方法等。

將空間因素引入衛生資源配置的研究，將從更加貼近現實的角度對衛生資源利用效率進行研究[5]。近年來，已有學者將空間分析方法引入衛生領域進行研究，并取得了一些研究成果，但研究尚淺[17]。王怡等學者的研究雖為空間分析，但僅僅是將其效率進行分類，利用ArcGIS做了衛生資源利用效率的空間分布圖，對于衛生資源配置效率的集聚以及使用空間回歸模型分析其空間效應未涉及[17]。空間溢出效應可以優化中國整體衛生資源的利用效率，縮小各省市或區域之間由于衛生資源配置不均衡而導致的利用效率分布不均衡現象，實現衛生資源利用和人民健康水平的提高。目前，應用空間計量模型對空間溢出效應進行量化評估，國內外學者從不同角度已經做了許多研究。然而，其在衛生領域的應用較少[18]，僅有的文獻也主要是從方法論角度探討將空間分析技術引入衛生領域[5，19]，并且在研究中將空間矩陣定義為對稱的距離相鄰函數，即區域有共同的邊界則兩者之間的距離為1，反之為0[20]。

基于此，本文借助DEA模型，測度2007—2015年31個省市區的衛生資源利用效率；建立經濟距離空間權重矩陣，運用莫蘭指數進行空間自相關檢驗；在此基礎上利用杜賓空間計量模型研究中國衛生資源利用效率的空間溢出效應。

一、研究方法與數據來源

1.DEA模型的變量選擇

DEA方法在測算效率的研究中屬于比較成熟的方法，故在此不再詳細列出其模型。考慮到衛生領域的特殊情況，選擇產出為導向的模型更加合理[21]。本研究所使用的模型是以產出為導向的BBC模型

模型的具體形式參見Chames A等人的論文。。DEA模型最大的優點是無需知道投入產出的具體技術關系，即不需要知道生產函數就可得到技術效率。考慮到技術人員、床位數以及醫療衛生機構數量是衡量一個地區醫療衛生服務資源配置的重要標準[22]，因此，本研究所選擇的變量如表1所示。

5.數據來源

由于所選變量涉及到財政支出，而國家統計局于2007年調整了財政支出的統計口徑，故選擇的數據年份是從2007到2015年。其中涉及的價值量指標，均采用相應的價格指數折算到2000年的當年價格。2007—2008年，各地區醫療衛生機構

從統計口徑來看，醫療衛生機構包括醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構和其他醫療衛生機構。的門診總診療人次沒有直接給出，但給出了各地區醫院門診及住院服務、各地區縣及縣級市醫院工作情況，各地區縣及縣級市婦幼保健院（所、站）工作情況，各地區縣及縣級市專科疾病防治院（所、站）工作情況，各地區鄉鎮衛生院醫療服務情況及各地區社區衛生服務中心（站）醫療服務情況。在具體操作中，將以上各類衛生機構的門診總診療人次進行加總，作為醫療衛生機構門診總診療人次的近似。文中所涉及數據均來源于2008—2016年《中國統計年鑒》《中國衛生和計劃生育統計年鑒》（或《中國衛生統計年鑒》）。

二、結果與分析

1.衛生資源利用效率

利用DEAP 2.1使用以產出為導向的BBC模型，得到2007—2015年我國各省市區的衛生資源利用效率，詳見圖1。從圖1中可以明顯看出，我國衛生資源利用效率存在明顯的省際差異。其中，上海、廣東、西藏及寧夏的衛生資源利用效率值為10，說明這4個省市區的醫療技術使用和衛生資源投入規模均達到了最優狀態；其他省市區均存在不同程度的衛生資源利用無效率，其中山西省衛生資源利用效率最低，低于0.6，另外遼寧、吉林、內蒙古、陜西、黑龍江、甘肅的衛生資源利用效率均低于0.8，山東、北京、湖南、湖北的衛生資源利用效率介于08～0.9之間，剩余的15省市區衛生資源利用效率介于09～1.0之間。此外，從圖1中還可以明顯看出，各個省市區的衛生資源利用綜合效率曲線與規模效率曲線的趨勢相同，說明各省市區的衛生資源利用效率主要是由衛生資源的規模效率決定的。

如果從時間維度看，2007—2015年，我國衛生資源利用效率（圖2）總體呈現增長趨勢，其中2007—2009年增幅較大，2010年出現一定程度的下降，之后又呈現緩慢的增長趨勢。這種變化趨勢主要是由規模效率引起的。

2.全局莫蘭指數

城市經濟發展水平對衛生資源配置效率有重要影響[29]，不僅如此，相鄰城市的經濟發展對本地

衛生資源的利用也會產生影響。因此，從理論上講，不同區域的衛生資源利用效率存在空間相關性。為了驗證該假說，利用莫蘭指數檢驗是否存在空間自相關。

對我國2007—2015年省際衛生資源利用效率全局自相關值進行計算，得到的全局莫蘭指數與Z值均為正且顯著，說明省際衛生資源利用效率為正相關，即存在空間集聚。表3表明，我國衛生資源利用效率的空間關聯度整體呈現下降趨勢，大致經歷了上升—下降—上升的趨勢，以2009年和2013年為轉折點。其中，2009—2013年衛生資源利用效率空間關聯下降趨勢明顯。這是由于這個時期正好是我國新醫改的最初5年，醫改完全處于探索階段，各省市區均在結合自身的衛生系統現狀和國家醫改大方針，積極探索本地化的醫改道路，這使得省際之間的關聯度下降。此后隨著醫改的逐步推進，各省市為了改革順利開展，相互之間進行經驗交流并向先進學習，使得我國衛生資源利用效率的空間關聯度逐步上升。

3.空間計量模型估計結果

采用極大似然估計方法（MLE），使用經濟距離空間權重矩陣，利用空間杜賓模型（SDM）進行空間效應的估計，并且將空間效應分解為直接效應、間接效應和總效應3部分。為了消除異方差的影響，對人均GDP和人口密度這兩個呈現指數增長的指標進行了自然對數處理。表4分別列出了SDM及剔除了空間交互項不顯著的自變量的SDM估計結果。兩個模型的空間滯后項ρ均顯著為正，說明從統計學意義上講，省際衛生資源利用效率存在空間正相關性。

對于空間計量模型，不能根據估計系數分析自變量對因變量的影響，而應考慮直接、間接和總效應[30-31]，因此，本文計算并檢驗了基于SDM的三大效應

利用STATA 14.0實現。，如表5所示。

（1）社會背景對衛生資源利用效率的空間溢出效應。綜合兩個模型可以看出，城鎮化對衛生資源利用效率的總效應、直接效應和間接效應均顯著為負，這說明城鎮化不僅不利于本區域內衛生資源的利用效率，而且對與其具有經濟聯系的其他區域也會產生負影響，并且對其他區域的負影響要顯著大于對本區域的負影響。老齡化對衛生資源利用效率的總效應和間接效應顯著為負，而其直接影響為負但不顯著，說明老齡化對與其具有緊密聯系的區域的衛生資源利用效率具有負影響。人口密度指標無論是直接效應、間接效應還是總效應均為正但不顯著。

（2）經濟狀況對衛生資源利用效率的空間溢出效應。人均GDP在SDM模型下三大效應均顯著為正，在修正后的SDM模型中直接效應為正但不顯著，而間接效應和總效應均顯著為正，并且直接效應明顯低于間接效應。這說明越富裕的省市區，其衛生資源利用效率越高，但與其具有經濟聯系的區域受其經濟的輻射作用，衛生資源利用效率提升的速度要遠遠超過前者。交通狀況對本區域內衛生資源利用效率的影響為正但不顯著，對其他區域則產生顯著正影響，且總效應顯著為正。這說明交通狀況會產生積極的空間溢出效應，對其他區域的衛生資源利用效率產生正影響。財政分權指標的三大效應均為負且不顯著，但負的三大效應也從另一側面驗證了我國財政研究中達成的共識，財政分權力度越大，越不利于諸如衛生等公共產品的供給。

（3）衛生系統現狀對衛生資源利用效率的空間溢出效應。財政衛生支出比重的三大效應均為負，直接效應不顯著，但間接效應和總效應顯著，這說明財政對衛生領域支持力度大，反而不利于醫療衛生資源的利用效率提高，因為政府資金的支持會在一定程度上滋生醫療機構的依賴心理，導致其效率下降。此外，間接效應要遠遠大于其直接效應，說明某一地區財政衛生支出比重的上升，會對其他地區產生擠出效應，進而不利于其衛生資源利用效率的提升，即地區間存在財政支出競爭現象。醫療機構密度的三大效應均為正，但其直接效應不顯著，即某地區醫療機構密度對本地區衛生資源利用產生的影響不顯著，對其他地區的衛生資源利用卻

產生了明顯的正效應。當然，這種溢出影響是有前提的，即衛生資源區域間共享，同時區域間具有交

通便利的條件。醫療技術水平的三大效應均為正，且僅在修正后的模型中產生顯著的間接效應和總效應，這說明衛生技術人員的比重會對衛生資源利用效率產生正影響。醫療保險覆蓋率的三大效應顯著且為負，這說明一個地區醫療覆蓋率越高，其對本地區和其他地區的衛生資源利用效率產生了顯著負影響。一個適宜的醫療保險覆蓋率及覆蓋面是非常重要的，越高的覆蓋率反而會影響衛生資源的利用效率。

三、結論與建議

1.結論

本文利用我國2007—2015年的省際面板數據，首先使用DEA模型測算了我國省際衛生資源利用效率，考慮到現實中衛生領域的實際情況，建立經濟距離空間權重矩陣，運用莫蘭指數進行空間自相關檢驗，最后利用杜賓空間計量模型研究了中國衛生資源利用效率的空間效應，得出以下結論：

（1）從時間維度來看，我國衛生資源利用效率呈現上升趨勢，但省際間存在差異，并且超過87%的省份未達到衛生資源利用的最優效率，主要是衛生資源規模效率較低導致的。當然，這也說明如果優化了衛生資源的規模效率，同時進一步提高其醫療技術水平，則會更大程度地提升衛生資源的利用效率。

（2）空間自相關檢驗及空間計量模型均表明，我國省際衛生資源利用效應存在正的空間相關性，說明我國衛生資源利用效率存在空間高—高、低—低集聚的現狀。

（3）空間三大效應表明，人均GDP、交通狀況、醫療機構密度對衛生資源利用效率具有顯著正的間接效應和總效應，并且人均GDP的直接效應也顯著為正；城鎮化、老齡化、財政衛生支出比重及醫療保險覆蓋率對衛生資源利用效率具有顯著負的間接效應和總效應，并且城鎮化和醫療保險覆蓋率的直接效應也顯著為負。

2.建議

綜上所述，為提升我國衛生資源利用效率，提出以下政策建議：

（1）優化衛生資源規模效率的同時提高醫療技術水平。如何優化有限的醫療資源進而滿足居民的醫療服務需求是個世界性的難題。面對人們日益增長的健康需求，醫療資源只有通過合理地配置以及高效率地利用才能夠與居民的需求相匹配。當前，我國存在衛生資源總量不足與區域資源過剩共存的局面，因此，合理制定優化區域間與區域內的衛生資源規模是非常必要的。另外，醫療技術水平的提高，尤其是落后區域，資源明顯不足，再加之技術水平落后，會產生醫療領域的諸多不公平現象。只有通過政策引導，使其具備較高的規模效率，同時具有較高的醫療技術效率，才能夠實現衛生資源利用的高效率。

（2）大力發展地區經濟，實現區域間的協同發展。

經濟的發展是衛生領域發展的前提和保證，只有地區經濟發達，交通便利加之人們的健康意識增強，才會更加合理地實現本地區和其他地區衛生資源的優化升級。在醫療領域，時間就是生命，交通以及信息化水平的提升，是提高衛生資源利用效率的重要前提。否則，再先進的醫療技術，再優化的規模效率，在落后的經濟和落后的交通狀況下，都無法實現衛生資源的最優利用。在我國區域經濟發展不均衡的大背景下，發展經濟的思路應該是全盤推進，區域相互協調，先進帶動落后，共同發展進步。

（3）制定科學合理的醫療保險制度。

在當前城鎮化和老齡化加劇的社會背景下，我國社會保障體系也日漸完善，包括醫療保險在內，但我國醫療保險更多地是保障重點人群和弱勢群體，合理的醫療保險制度就是要把這些群眾囊括在內，首先保證公平，在此基礎上再去考慮效率問題。醫療保險的覆蓋率并非越高越好，而是因區域而異，對于落后貧困的地區，其覆蓋面要廣，覆蓋率要高；而對于先進的發達地區，可以逐步過渡到商業醫療保險，滿足居民的個性化需求，這樣既可以減少衛生資源的浪費，同時也可以提高衛生資源的利用效率。

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（責任編輯：鐘昭會）