中藥口服促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的Meta分析

劉晨張潔穎陳倚談軍瞿舒祎范磊袁凌萍陸翠紅

中藥口服促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的Meta分析

劉晨1張潔穎2陳倚2談軍2瞿舒祎2范磊2袁凌萍2陸翠紅2

目的客觀評價(jià)中藥口服治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效。方法通過檢索網(wǎng)路發(fā)表的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，用Jadad量表評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Review Manager 5．3軟件對治療前后創(chuàng)面分泌物、疼痛以及創(chuàng)面愈合時(shí)間進(jìn)行Meta分析。結(jié)果檢索獲得7個(gè)符合要求的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，顯示在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面分泌物、疼痛以及促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面，采用中藥口服治療具有臨床療效，而補(bǔ)氣健脾類中藥為基本用藥。結(jié)論中藥口服具有促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的效果，但尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步明確選藥。

Meta分析；中藥；肛瘺術(shù)后；創(chuàng)面愈合

肛瘺（anal fitual disease）是肛管或直腸與肛門周圍皮膚想通的慢性感染性管道，是結(jié)直腸外科的常見病和多發(fā)病。肛瘺不能自愈，手術(shù)是臨床常用的治療方法，由于其發(fā)病部位特殊，術(shù)后創(chuàng)面水腫、滲出、疼痛等并發(fā)癥給患者造成極大的痛苦，目前針對肛瘺術(shù)后并發(fā)癥的治療，臨床則主要采用膏劑、散劑以及熏洗等外用藥為主，而較少采用內(nèi)治之法。查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，針對肛瘺的治療，不僅有外用藥，更有內(nèi)服藥[1]，如“下之”、“導(dǎo)濕熱兼瀉邪熱”、“清肝理小水”、“養(yǎng)血健脾胃，更兼滲濕”以及“急補(bǔ)脾胃”等治法，因此，三菱投影機(jī)為評價(jià)中藥口服治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效，檢索歷年發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，進(jìn)行薈萃分析，為完善肛瘺治療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“肛瘺”、“創(chuàng)面愈合”、“臨床研究”為關(guān)鍵詞，檢索國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、EBsco Medine全文期刊互聯(lián)網(wǎng)上的數(shù)據(jù)庫，檢索截止日期為2017年2月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)；（2）符合肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；（3）治療方法采用中藥口服制劑治療與空白對照組進(jìn)行隊(duì)列研究；（4）文獻(xiàn)中提供觀察項(xiàng)目及相對應(yīng)的數(shù)據(jù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用非對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)；（2）不符合肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)或由于非特異性腸炎（潰瘍性結(jié)直腸炎、Crohn病等）等疾病造成的肛瘺；（3）文獻(xiàn)中無觀察項(xiàng)目及相關(guān)數(shù)據(jù)缺失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用The Cochrane Collaboration提供的Review Manager 5.3軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（OR），計(jì)量資料采用權(quán)重均數(shù)差（WMD），結(jié)果以95%可信區(qū)間（CI）表示。各納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用Cochran’s Q test檢驗(yàn)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果異質(zhì)性較差時(shí)（P＞0.05）采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）。反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）。

1.5 評價(jià)方法

由兩位獨(dú)立研究者對檢索合文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取，并交叉核對，如有分歧，通過討論或由第三位研究者協(xié)助解決。采用Jadad評分表評價(jià)研究文獻(xiàn)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索信息

檢出國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)47 814篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要后，排除重復(fù)內(nèi)容，非隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，泛讀中文文獻(xiàn)1 638篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最后精讀14篇文獻(xiàn)（圖1），對觀察項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)對比，采用相同觀察項(xiàng)目至少有兩篇文獻(xiàn)，最后7篇文獻(xiàn)納入本次Meta分析，根據(jù)Jadad文獻(xiàn)質(zhì)量評分表進(jìn)行評分（表1），所選文獻(xiàn)均采用空白對照，無法做到雙盲。

圖1 檢索文獻(xiàn)及納入文獻(xiàn)

2.2 創(chuàng)面疼痛

所有納入研究的文獻(xiàn)中，其中有6篇詳細(xì)記錄了創(chuàng)面疼痛的評分標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記錄治療前后的數(shù)據(jù)，分析治療前兩組病例創(chuàng)面疼痛，顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)提示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Chi2=49.24，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.26，P=0.21）（圖2）。

分析治療后兩組病例創(chuàng)面疼痛，結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)提示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Chi2=54.65，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.09，P=0.04）（圖3）。

從上面的分析結(jié)果顯示，采用中藥口服較空白對照組能改善肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛癥狀。

2.3 創(chuàng)面分泌物

所有納入研究的文獻(xiàn)中，其中有5篇詳細(xì)記錄了創(chuàng)面滲出的評分標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記錄治療前后的數(shù)據(jù)，分析治療前兩組病例創(chuàng)面分泌物，顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)提示差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Chi2=4.52，P=0.34＞0.05），采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.25，P=0.80）（圖4）。

分析治療后兩組病例創(chuàng)面分泌物，結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Chi2=79.87，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.92，P=0.004）（圖5）。

從上面的分析結(jié)果顯示，采用中藥口服較空白對照組能改善肛瘺術(shù)后創(chuàng)面分泌物滲出情況。

2.4 創(chuàng)面愈合時(shí)間

所有納入研究的文獻(xiàn)中，其中有7篇詳細(xì)記錄了創(chuàng)面愈合時(shí)間（天），分析兩組病例的創(chuàng)面愈合時(shí)間，結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Chi2=216.62，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.25，P＜0.000 01）（圖6）。

結(jié)果顯示，采用中藥口服較空白對照組能改善縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。采用“倒漏斗圖”進(jìn)一步分析納入文獻(xiàn)創(chuàng)面愈合時(shí)間（天）的潛在發(fā)表偏倚，顯示兩側(cè)（圖7）分布對稱，認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚，結(jié)果可信。

3 討論

肛瘺最早記載于《山海經(jīng)·中山經(jīng)》“食者不癰，可以為瘺”，由于“諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫疼，經(jīng)久不差”而成。中醫(yī)診治強(qiáng)調(diào)整體辨證，診病需“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)者，當(dāng)以觀外乎診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”，反之亦然，肛瘺雖是局部病變，但其發(fā)生、發(fā)展必然與機(jī)體陰陽平衡失調(diào)有關(guān)，肛瘺術(shù)后，局部病灶雖除，復(fù)因金刃之傷，又夾雜其他病理因素，綜合而言，可歸納為以下幾點(diǎn)：（1）肛瘺基本病因未除。“夫臟毒者，醇酒厚味、勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊”[1]，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為肛瘺是“由風(fēng)熱濕燥而致也”，而《類證治裁》[11]中，對肛瘺的病因病理進(jìn)行概括，“然陰虛生熱，或服餌辛毒，大腸燥秘，及憂恐氣結(jié)，奔走勞動(dòng)，致瘡孔生管流膿，斯成漏矣”、“大抵外傷四氣，內(nèi)蘊(yùn)七情，與彼飲食乖戾，梁觸蠢動(dòng)含靈之毒，未有不變?yōu)槲彙?、“有串臀者，有串腸者，有串陰著，有穢從瘡口出者，漏卮不塞，精血日枯，漸成損怯難治”。因此，肛瘺發(fā)病，由于各致病因素導(dǎo)致濕熱之毒內(nèi)蘊(yùn)，向下侵襲肛門，導(dǎo)致肉腐釀膿，膿成穿潰，形成肛瘺，或雖斂而易于復(fù)發(fā)，日久則成虛證。（2）局部氣血郁滯，熱象明顯。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面為“金刃”所傷，導(dǎo)致經(jīng)脈斷裂，經(jīng)絡(luò)不通，“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈直中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”。（3）氣血不足。《普濟(jì)方·折傷門》中記載：“血行脈中，貫于肉理，環(huán)周一身，因其機(jī)體外固，經(jīng)隧內(nèi)通，乃能流注不失其常。若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道，不得宣通，瘀積則為腫為痛”。術(shù)中失血?jiǎng)t氣血損耗，術(shù)后局部濕熱不清，淤血阻滯，即耗傷氣血，又妨礙氣血生化，因瘀致虛。因此，肛瘺術(shù)后多因“虛”、“濕熱”、“瘀血”導(dǎo)致局部疼痛、滲出、創(chuàng)面水腫明顯，甚至創(chuàng)面愈合緩慢。

表1 Jadad文獻(xiàn)質(zhì)量評分表

圖2 治療前疼痛分析結(jié)果

圖3 治療后疼痛分析結(jié)果

圖4 治療前創(chuàng)面分泌物分析結(jié)果

圖5 治療后創(chuàng)面分泌物分析結(jié)果

圖6 創(chuàng)面愈合時(shí)間分析結(jié)果

圖7 創(chuàng)面愈合時(shí)間倒漏斗圖

本研究提示：采用中藥口服能改善肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛、滲出等并發(fā)癥，并能促進(jìn)創(chuàng)面生長，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。中藥口服屬于內(nèi)治之法，能作用于全身，扶正與祛邪同用，使機(jī)體氣血調(diào)和，陰陽平衡，從到達(dá)到治療的目的。分析納入文獻(xiàn)所選藥物，多集中在補(bǔ)氣類、利濕類、清熱類藥物，與肛瘺術(shù)后病因病機(jī)密切相關(guān)。其中黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁是使用頻率最多的幾味藥物。

《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》治療瘡瘍則以“治之須以溫補(bǔ)之劑補(bǔ)其內(nèi)，生肌之藥補(bǔ)其外”為原則。黃芪味甘性溫，入脾、肺經(jīng)，李東垣[12]將其功用概括為四點(diǎn)，即“溫肉分而實(shí)腠里”、“意元?dú)舛a(bǔ)三焦”、“內(nèi)托陰證之瘡瘍”、“外固表虛盜汗”，能排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家之圣藥。白術(shù)被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，味甘性苦，入脾、胃經(jīng)，張錫純認(rèn)為：“白術(shù)性溫而燥，氣稥不竄，味苦微甘微辛。善健脾胃，消痰水，止泄瀉，為后天資生之要藥。故能于金、木、水、火四臟皆能有所補(bǔ)益也”。茯苓則是味甘、淡性平，歸心，脾，肺，腎經(jīng)。具有滲濕利水，健脾和胃，寧心安神的作用。薏苡仁味甘、淡，性涼。歸脾胃肺經(jīng)。《外科證治全生集》認(rèn)為：“薏苡仁，補(bǔ)肺益脾，祛濕”的作用，縱觀這四味藥物，均具有健脾利濕的功效。蓋因“夫人之后天，賴水谷以生氣血，賴氣血以生肌肉”，飲食入胃，賴脾胃的腐熟、升清、降濁之功能，輸布于全生，化生氣血，因此，創(chuàng)面生長，需“先理脾胃，助氣血為主，則肌肉生”，《外科證治全書》亦指出：“惟以補(bǔ)中消其濕熱之毒，則何漏之不可痊哉”，因此，治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，多采用溫中健脾只要，以生氣血，促肌肉生長。

綜上所述，通過本Meta分析研究結(jié)果顯示，采用中藥口服能促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面生長，改善創(chuàng)面滲出、疼痛等并發(fā)癥，而選藥方面，則是以補(bǔ)氣益脾利濕藥物為基礎(chǔ)，結(jié)合清熱、活血治療，為臨床診治提供依據(jù)。由于文獻(xiàn)數(shù)量有限，在選藥方面，尚無法獲得詳細(xì)的結(jié)果，有待更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)以明確。

[1] 陳實(shí)功． 徐評外科正宗校注[M]． 北京：學(xué)苑出版社，2004：298．[2] 國家中醫(yī)藥管理局． 中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(ZY/ T001．1～001．9－94)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]． 南京：南京大學(xué)出版社，1994．

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[12] 李東垣，胡錫琴． 珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦白話解[M]． 西安：三秦出版社，2000：124．

The Treatment on TCM Prescription to Promote Postopoerative Wound Swelling of Anal Fistula: A Meta-analysis on Clinical Randomized Controlled Trial

LIU Chen1ZHANG Jieying2CHEN Yi2TAN Jun2QU Shuyi2FAN Lei2YUAN Lingping2LU Cuihong21 Putuo District Hospital of Taopu Community Health Service Center, Shanghai 200331, China; 2 Anorectal Department, Putuo District Hospital of TCM, Shanghai 200062, China

ObjectiveIt is to evaluate the efficacy of TCM prescription on the treatment to promote postoperative wound swelling of anal fi stula.MethodsWe retrieve the medical literature published at home and abroad on Clinical randomized controlled trials (RCT) about the treatment on TCM prescription to promote postoperative wound swelling of anal fi stula. Jadad scale was used to evaluate the quality of medical literature. We carry out the Meta-analysis with Review Manager 5.3 on wound secretion and wound pain pre-therapy and post-treatment and also the wound healing time.ResultsThere were 7 medical literature meet the requirements. The treatment on TCM prescription had high ef fi ciency on wound secretion and wound pain and to promote wound swelling of anal fi stula.ConclusionIt is proved that the treatment on TCM prescription to promote postoperative wound swelling of anal fi stula is effective, but still need more high qualityClinical Randomized Controlled Trial to verify the speci fi c herbs.

Meta-analysis; TCM prescription; post-operative anal fi stula; wound swelling

R269

A

1674-9316（2017）09-0083-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．049

1 上海市普陀區(qū)桃浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200331；

2 上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 200062