335例未足月胎膜早破期待治療的臨床分析

335例未足月胎膜早破期待治療的臨床分析

方專集 林元 余愛麗

目的分析不同孕周PPROM期待治療后的母兒結(jié)局，探討小孕齡PPROM期待治療的可行性。方法回顧性分析2014年1月—2015年12月我院住院的24～33+6周PPROM 335例。據(jù)破膜時孕周分為A組24～27+6周；B組28～31+6周；C組32～33+6周，比較各組期待治療后的妊娠結(jié)局。結(jié)果（1）A、B、C組期待治療的中位時間分別為26．95天、5．95天和3．01天，分娩孕周分別為（31．44±2．87）周、（31．54±1．44）周和（33．58±0．68）周，三組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。（2）三組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。（3）C組新生兒體質(zhì)量高于A、B兩組，新生兒窒息、肺部感染、RDS、IVH發(fā)生率均低于A、B兩組（P＜0．05），但A、B組各項圍產(chǎn)兒結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論對＜32周PPROM患者，采取恰當(dāng)?shù)钠诖委熚丛黾硬涣既焉锝Y(jié)局。

未足月胎膜早破；期待治療；妊娠結(jié)局

妊娠超過20周且不足37周發(fā)生的胎膜早破稱為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）。其發(fā)生率為2.0%～3.5%。PPROM使孕產(chǎn)婦感染率、圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯升高，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。本文探討不同孕周PPROM期待治療后的母兒結(jié)局，為臨床決策提供一定指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選擇2014年1月—2015年12月我院住院的24～33+6周PPROM 335例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠24～33+6周；（2）胎膜早破后住院且分娩；（3）患方要求期待治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院已臨產(chǎn)或胎兒窘迫；（2）宮頸環(huán)扎后；（3）胎兒先天發(fā)育異常；（4）可疑絨毛膜羊膜炎；（5）妊娠并發(fā)癥和（或）合并癥。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 據(jù)破膜時孕周分為：A組24～27+6周；B組28～31+6周；C組32～33+6周。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）胎膜早破診斷參照謝辛、茍文麗《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）。（2）胎盤病理陽性：胎盤病理提示絨毛膜、羊膜及臍帶任何一組織出現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤。（3）宮頸管分泌物培養(yǎng)陽性：細(xì)菌、厭氧菌、支原體、衣原體、淋球菌、真菌培養(yǎng)，任何一項陽性。

1.2.3 期待治療方法 頭孢呋辛鈉靜滴72 h后改口服預(yù)防感染共7天；地塞米松5 mg，每12小時一次，肌注，共4次；使用鹽酸利托君至少48 h；妊娠＜32周伴早產(chǎn)風(fēng)險的使用硫酸鎂治療。

1.2.4 分娩時機(jī)及方式的選擇 若出現(xiàn)感染征象或胎兒窘迫，立即終止妊娠。母兒情況良好者，期待至妊娠34周以上，縮宮素引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)分娩。原則上沒有剖宮產(chǎn)指征均選擇經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)指征包括：胎兒窘迫、胎盤早剝、臀位、瘢痕子宮等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示。計數(shù)資料用率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究對象年齡范圍為16～42歲，平均年齡為（28.66±5.38）歲，A、B、C三組在年齡、BMI、是否初產(chǎn)婦、單雙胎比率及胎位異常等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組期待治療的中位時間分別為26.95天、5.95天和3.01天，分娩孕周分別為（31.44±2.87）周、（31.54±1.44）周和（33.58±0.68）周，三組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

三組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

三組新生兒結(jié)局對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B組兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、C組及B、C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 圍產(chǎn)兒死亡及自動出院情況分析

A組圍產(chǎn)兒死亡4例（其中3例孕婦絨毛膜羊膜炎、1例胎盤早剝），自動出院1例，產(chǎn)后42天隨訪新生兒死亡，分娩孕周在28～31+4周。B組圍生兒死亡1例（并發(fā)胎盤早剝），自動出院3例，產(chǎn)后42天隨訪新生兒1例死亡（分娩孕周28+2周），2例存活。

3 討論

3.1 PPROM期待治療對妊娠結(jié)局的影響

新生兒存活率、發(fā)病率與分娩胎齡密切相關(guān)，隨分娩胎齡增加，新生兒不良結(jié)局風(fēng)險下降。國內(nèi)外指南[2-3]表示：PPROM患者28～33+6周，應(yīng)期待治療至34周；24～27+6周，告知患方母兒風(fēng)險后，可期待治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，PPROM不管是小孕周組（24～31+6周），還是較大孕周組（32～33+6周），經(jīng)期待治療后分娩孕周有所增加，新生兒窒息、IVH、RDS發(fā)生率逐漸降低，入住NICU時間縮短，圍產(chǎn)兒死亡率下降，與文獻(xiàn)報道一致[4]。即新生兒不良結(jié)局風(fēng)險隨分娩胎齡增加而下降。Frenette P[5]等人的研究結(jié)果也得出了同樣的結(jié)論。理論上期待治療時間延長會增加母兒感染率。但本研究發(fā)現(xiàn)隨期待治療時間的延長，孕產(chǎn)婦感染相關(guān)并發(fā)癥并未增加，這表明，對24～33+6周PPROM采取期待治療延長孕齡可降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率，且并不增加孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局。

3.2 終止妊娠時機(jī)的探討

對期待治療的PPROM，確定最佳分娩時間存在爭議。必須權(quán)衡早產(chǎn)風(fēng)險與延長妊娠而增加母兒感染、胎盤早剝、臍帶事故及死胎的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，32～33+6周PPROM組中位期待治療時間3.01天，母兒并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后好；24～27+6周及28～31+6周PPROM組平均分娩孕周分別為（31.44±2.87）周、（31.54±1.44）周，新生兒存活率分別為90.48%、99.39%，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率不高，且預(yù)后較好，未增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥。因此，本研究認(rèn)為，對破膜孕周＞32周PPROM，促胎肺成熟后可考慮適時終止妊娠；對于胎齡小，特別是＜28周的PPROM，建議平均期待至31～32周時終止妊娠，也可取得相對較好的圍產(chǎn)兒結(jié)局，且并未增加孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局。當(dāng)然，通過測定卵磷脂-鞘磷脂比例發(fā)現(xiàn)胎肺成熟，指導(dǎo)終止妊娠時機(jī)，以縮短住院時間，降低孕產(chǎn)婦及新生兒感染率[6]。

3.3 24～27+6周PPROM期待治療的可行性分析

分娩孕周為24～27+6周的PPROM患者，新生兒死亡率較高，存活新生兒并發(fā)癥發(fā)病率高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，39例24～27+6周PPROM孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率17.95%，與較大孕周（28～31+6周、32～33+6周）組比較，并未增長。圍產(chǎn)兒結(jié)局方面，24～27+6周PPROM期待治療后分娩孕周增加，平均為（31.44±2.87）周，與28～31+6周PPROM相當(dāng)，新生兒窒息、RDS、肺部感染、IVH發(fā)生率并未增加，入住NICU時間未延長，圍產(chǎn)兒死亡率11.90%。一項研究報告PPROM妊娠28周前分娩新生兒死亡率高達(dá)53.6%，妊娠28～32周分娩新生兒死亡率8.4%，妊娠≥33周分娩則新生兒死亡率僅3.4%[8]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，5例圍產(chǎn)兒死亡的PPROM患者分娩孕周均小于32周，大于妊娠32周分娩者無一例發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡。

綜上所述，本研究認(rèn)為對妊娠＜32周PPROM患者，采取期待治療，密切監(jiān)測母兒狀況，適時終止妊娠，有望獲得良好的妊娠結(jié)局。需指出的是本文為回顧性研究，納入的病例難免存在選擇性偏倚，且數(shù)量有限，新生兒僅隨訪至產(chǎn)后42天，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚不得而知，本研究的結(jié)論還需進(jìn)一步設(shè)計大樣本的隨機(jī)對照研究證實。

表1 不同孕周PPROM組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 [n（%）]

表2 不同孕周組PPROM圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 [n（%）]

表2 不同孕周組PPROM圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 [n（%）]

注：兩兩比較：*A、B組P=0．781；A、C組P＜0．001；B、C組P＜0．001。#A、B組P=0．284；A、C組P=0．001；B、C組P=0．001。▲A、B組P=0．132；A、C組P=0．713；B、C組P＜0．001。◆A、B組P＜0．001；A、C組P=0．936；B、C組P＜0．001。▼A、B組P=0．068；A、C組P=0．001；B、C組P=0．036。●A、B組P=0．980；A、C組P=0．01；B、C組P＜0．001。★A、B組P=0．019；A、C組P＜0．001；B、C組P=0．058。

參考文獻(xiàn)

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Clinical Analysis of 335 Cases of Preterm Premature Rupture of Membranes Undergoing Treatment

FANG Zhuanji LIN Yuan YU Aili Department of Obstetrics and Gynecology, Fujian Provincal Maternity and Children’s Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveAnalysis of the maternal and child outcomes after the treatment of PPROM with different gestational weeks and the feasibility of PPROM expectant treatment in small gestational age.MethodsRetrospective analysis of 335 cases of PPROM in 24 ～ 33+6weeks from January 2014 to December 2015. According to rupture in the gestational weeks were divided into group A 24 ～ 27+6weeks, group B 28 ～ 31+6week; group C 32～33+6week, comparing the different groups expecting the difference of pregnancy outcomes after treatment.Results(1) A、B、C groups of expectant treatment of the median time is 26.95 days、5.95 days and 3.01 days, the childbirth week respectively (31.44 ± 2.87) weeks, (31.54 ± 1.44)weeks and (33.58 ± 0.68) weeks, there were signi fi cant differences (P＜ 0.05). (2) There was no significant difference between three groups in maternal complications (P＞ 0.05). (3) The neonatal weight of C group was higher than that of group A and B , the incidence of neonatal asphyxia, pulmonary infection, RDS and IVH in group C were lower than those in group A and B (P＜ 0.05). However, there was no significant difference between the A and B groups in perinatal outcome (P＞ 0.05).ConclusionFor patients with PRROM ＜ 32 weeks of gestation, taking appropriate expectation of treatment did not increase the outcome of adverse pregnancy.

premature rupture of membranes; expectation of treatment; pregnancy outcome

R473．71

A

1674-9316（2017）09-0034-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．019

福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001