火針和電針治療腎虛髓虧型膝骨關節炎的療效對比研究

周麗艷,何天峰,邴興紅,褚曉彥,宋銀花,丁金磊,段希棟,陶善平

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火針和電針治療腎虛髓虧型膝骨關節炎的療效對比研究

周麗艷,何天峰,邴興紅,褚曉彥,宋銀花,丁金磊,段希棟,陶善平

(上海市嘉定區中醫醫院,上海 201899)

目的 觀察并比較火針和電針治療腎虛髓虧型膝骨關節炎的臨床療效。方法 將110例腎虛髓虧型膝骨關節炎患者隨機分為兩組,火針組56例,電針組54例。火針組采用毫針針刺和火針點刺治療,電針組采用電針治療。兩組均隔日治療1次,4星期為1個療程,共治療1個療程。觀察兩組治療前后視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)和西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(western Ontario and McMaster univer- sities osteoarthritis index, WOMAC)量表各項評分變化,并比較兩組的臨床療效。結果 兩組治療后VAS評分及WOMAC量表各項評分較同組治療前均有顯著性降低(＜0.01)。兩組治療后VAS評分和WOMAC量表各項評分比較,均無統計學差異(＞0.05)。兩組治療后4星期VAS評分和WOMAC量表各項評分均較治療后進一步降低 (＜0.01)。電針組治療后8星期VAS評分和WOMAC量表疼痛、僵硬評分與治療后4星期比較,差異有統計學意義(＜0.01),電針組治療后8星期WOMAC量表疼痛、僵硬、關節功能評分與治療后比較,差異有統計學意義 (＜0.01);火針組治療后8星期VAS評分和WOMAC量表疼痛、僵硬、關節功能評分與治療后比較,差異有統計學意義(＜0.01)。火針組治療后4星期VAS評分和WOMAC量表疼痛、僵硬及關節功能評分均明顯低于電針組 (＜0.05,＜0.01),治療后8星期VAS評分和WOMAC量表疼痛、僵硬評分仍顯著低于電針組(＜0.01)。火針組總有效率為94.6%,電針組為90.7%,兩組比較差異無統計學意義(＞0.05)。結論 毫針針刺和火針點刺與電針均能明顯改善腎虛髓虧型膝骨關節炎疼痛、僵硬和關節功能,兩者近期療效相當,毫針針刺和火針點刺在遠期療效方面優于電針。

針刺療法;火針療法;電針;骨關節炎,膝關節;腎虛髓虧型;VAS評分;WOMAC量表

膝骨關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是臨床常見的一種骨關節疾病,其典型臨床癥狀包括疼痛、日常活動受限、肢體殘疾及生活質量整體降低,是引起膝關節疼痛的主要原因之一,尤其危害老年人健康,據文獻報道,有臨床癥狀的KOA在60歲以上人群中的發生率高達37.0%[1]。

KOA根據癥狀、體征,可分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯3種證型,本病發病緩慢,多發于中老年人,中醫證候流行病學調查結果表明[2],3種證型出現頻率由高到低依次為腎虛髓虧、陽虛寒凝、氣滯血瘀。有研究提示火針對3種證型均有一定療效,但缺乏相對有質量的火針治療腎虛髓虧型KOA的隨機對照臨床證據[3-5]。另外,有報道證實電針對腎虛髓虧型KOA也具有良好的療效[6-8],但兩者治療腎虛髓虧型KOA的療效是否存在差異,目前尚無臨床報道。

本課題組前期研究結果表明,毫針針刺和火針點刺與電針治療KOA在總有效率上無明顯差異,但毫針針刺和火針點刺在改善西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(western Ontario and McMaster univer- sities osteoarthritis index, WOMAC)量表疼痛、僵硬、關節功能評分方面均優于電針。因此,本課題組為進一步比較毫針針刺和火針點刺與電針治療KOA的臨床療效,選擇腎虛髓虧型KOA患者作為研究對象,采用KOA自評量表——WOMAC量表和視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評價和比較兩者間的臨床療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據研究項目任務書要求電針組與火針組每組病例各50例,加上20%的脫失病例,即每組收集病例60例,兩組共收集120例。120例患者均為2014年7月至2015年12月上海市嘉定區中醫醫院針灸科就診的門診患者,采用隨機數字表法,按就診先后順序將患者隨機分為電針組和火針組,在整個研究過程中,電針組脫落6例,火針組脫落4例,最終共有110例(電針組54例,火針組56例)患者納入統計。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照1995年美國風濕病學會(ACR)推薦的膝KOA診斷標準[9]。①近1個月大多數時間有膝痛;②X線攝片示骨贅形成;③關節液檢查符合骨性關節炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。滿足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可診斷為KOA。

中醫證候分類標準參照《上海市中醫病證診療常規》(第2版)[10]。腎虛髓虧表現為關節隱隱作痛,腰膝酸軟,腰腿不利,俯仰轉側不利,伴有頭暈、耳鳴、耳聾、目眩,舌淡紅、苔薄白,脈細。

1.3 納入標準

①符合KOA診斷標準者;②臨床癥狀處于發作期且年齡在40～75歲,性別不限;③治療前1個月及治療中未使用激素類藥物者;④患者自愿參加并簽署知情同意書;⑤無明顯心、肝、腎、肺功能不全者;⑥能堅持治療,并配合本研究者。

1.4 排除標準

①關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而成骨性強直者;②嚴重功能障礙并有手術指征者;③急性關節損傷或并發有其他骨病如膝關節骨關節結核、腫瘤、風濕和類風濕性關節炎等不屬于骨關節炎的患者;④有嚴重危及生命的心腦血管、肝、腎和造血系統等疾病以及精神病患者;⑤妊娠期及哺乳期婦女、手術治療失敗者;⑥觀察期間病情突然加重或發生其他需要立即治療的疾病導致無法繼續接受治療而中途退出者,或未按規定治療、無法判斷療效及資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而被誤納入的病例;②納入后未能按照本研究對受試者的要求參與試驗者。

1.6 脫落標準

①符合納入標準而未完成研究者;②資料不全影響療效判斷者;③合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者;④因無效而自行脫落者應計入療效分析。

1.7 中止標準

出現嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化者。

2 治療方法

2.1 火針組

2.1.1 毫針針刺

參照文獻[6],選取犢鼻、內膝眼、血海、足三里、陽陵泉、懸鐘、大杼、腎俞、阿是穴。選用一次性無菌針灸針,規格為0.30 mm×40 mm。患者取仰臥位,患膝屈曲70°～90°,暴露膝關節,75%乙醇棉球常規皮膚消毒,取毫針以45°角斜刺犢鼻、內膝眼,余穴直刺,針刺深度1～1.5寸,針感以局部酸麻脹痛為度,得氣后,采用平補平瀉手法,留針30 min。

2.1.2 火針點刺

選取以上毫針針刺所選穴位中疼痛最重的4個穴位進行火針點刺。選用中粗火針,規格0.40 mm×35 mm。毫針針刺結束后,用疾刺法,不留針。首先,用右手拇指找到壓痛點并用指甲劃“十”字標記,常規消毒后,左手持乙醇燈,右手以持毛筆姿勢持針,于乙醇燈火焰的外上1/3處將火針加熱至通紅發白,然后對準穴位迅速進行垂直點刺,疾進疾出,點刺過程控制在0.5 s內,點刺深度根據穴位所在部位及患者體質靈活選擇,深約0.3～0.5 cm。針刺完畢后馬上用消毒干棉球按壓針孔,若刺后有血液或積液流出,則用消毒干棉球擦拭、擠壓至不流。

2.1.3 火針注意事項

①火針針刺過程中要嚴格執行無菌技術操作;②對于初次接受針刺者,要做好解釋工作,消除顧慮和恐懼心理,精神緊張、饑餓時不宜施針;③隨時注意觀察患者的神態,詢問患者的感覺,針刺時避開血管、肌腱、神經干;④針刺后針孔紅瘙癢為正常現象,不可搔抓,以免感染;⑤飲食方面宜清淡,忌服海鮮發物及刺激性食物;⑥火針點刺處12 h內不宜沾水,關節應制動;⑦糖尿病患者禁用。

2.2 電針組

取穴同毫針針刺,體位、消毒、針刺方法同毫針刺法,待常規毫針刺法得氣后,選取其中疼痛最重的4個穴位連接導線,接通電針儀(CMNS6-1型電針儀),選連續波,頻率5 Hz,調節電流量,以患者能耐受且有舒適感為度。

兩組均隔日治療1次,每星期治療3次,4星期為1個療程,共治療1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分

采用VAS評分,并結合客觀表現判定。0～10分,分值越高病情越重。無痛,≤1分;輕痛,＞1分且≤4分,稍感疼痛,但不妨礙一般活動;中痛,＞4分且≤7分,明顯感到疼痛,上下樓受限;重痛,＞7分,一般活動時膝部均很疼痛。

3.1.2 WOMAC量表評分

WOMAC量表[11]是目前國際公認的KOA評分系統,此評分量表從疼痛、僵硬和關節功能3大方面來評估膝關節的結構和功能,總共24個項目,包含了整個骨關節炎的基本癥狀和體征。其中疼痛部分5個項目,僵硬部分2個項目,關節功能部分17個項目。評估通過VAS法來判斷,采用此方法評價每一個問卷問題,總指數積分用24個組成項目積分總數來表示,WOMAC量表評分越高表示病情越嚴重。

3.2 療效標準

根據兩組患者治療前后WOMAC總積分的變化情況,參照尼莫地平法計算指標改善率[12-13]進行療效評價。指標改善率＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

治愈:指標改善率≥80%。

顯效:指標改善率50%～79%。

有效:指標改善率為25%～49%。

無效:指標改善率＜25%。

3.3 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析,計量資料用均數±標準差表示,計數資料用率或構成比表示。計量資料組間比較采用獨立樣本檢驗,組內比較采用配對檢驗。非等級計數資料用卡方檢驗,等級資料用獨立樣本的-檢驗。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

火針組總有效率為94.6%,電針組為90.7%。兩組臨床療效比較,差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組各時間點VAS評分比較

兩組治療后VAS評分均較同組治療前明顯下降 (＜0.01);治療后4星期,兩組VAS評分較同組治療后評分結果進一步下降,差異仍具有明顯的統計學意義(＜0.01)。治療后8星期,電針組VAS評分較同組治療后4星期顯著上升(＜0.01),與同組治療后比較無統計學差異(＞0.05);火針組治療后8星期與4星期比較無顯著差異(＞0.05),仍明顯低于同組治療后評分(＜0.01)。兩組患者治療后VAS評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。治療后4星期和治療后8星期,火針組VAS評分明顯低于電針組(＜0.01)。詳見表3。

3.4.3 兩組各時間點WOMAC量表評分比較

兩組患者治療后WOMAC量表中疼痛、僵硬、關節功能各項評分均較同組治療前有明顯下降(＜0.01);治療后4星期,兩組患者WOMAC量表各項評分均較同組治療后評分結果進一步下降(＜0.01)。治療后8星期,電針組疼痛、僵硬評分較同組治療后4星期有所回升(＜0.01),關節功能評分未見顯著變化(＞0.05),但這3項評分仍明顯低于同組治療后(＜0.01)。火針組治療后8星期與4星期評分結果比較無顯著性差異 (＞0.05),但均明顯低于同組治療后評分(＜0.01)。兩組患者治療后WOMAC量表各項評分經比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。治療后4星期,火針組WOMAC量表疼痛、僵硬及關節功能評分均明顯低于電針組 (＜0.05,＜0.01);治療后8星期,火針組WOMAC量表疼痛、僵硬評分仍低于電針組(＜0.01),關節功能評分兩組間比較無統計學差異(＞0.05)。詳見表4。

表3 兩組各時間點VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組各時間點VAS評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后治療后4星期治療后8星期 電針組548.09±1.255.39±1.501)4.22±1.252)5.02±1.613) 火針組567.82±1.355.09±1.101)3.63±1.052)4)4.02±1.392)4)

注 :與同組治療前比較1)＜0.01;與同組治療后比較2)＜0.01;與同組治療后4星期比較3)＜0.01;與電針組比較4)＜0.01

表4 兩組各時間點WOMAC量表各項評分比較 (±s,分)

表4 兩組各時間點WOMAC量表各項評分比較 (±s,分)

組別例數子項評分治療前治療后治療后4星期治療后8星期 電針組54疼痛評分41.44±2.9819.41±3.501)16.48±3.612)17.78±3.222)3) 火針組5642.30±2.3220.20±2.461)15.07±2.702)4)16.00±2.352)5) 電針組54僵硬評分17.20±2.1812.48±1.801)11.28±1.912)13.59±1.822)3) 火針組5617.61±1.6112.82±1.841)8.63±1.652)5)9.05±1.572)5) 電針組54關節功能評分81.44±3.5961.60±3.711)59.63±4.022)58.76±3.662) 火針組5682.05±3.0760.48±3.281)57.23±3.302)5)57.57±3.592)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與同組治療后比較2)＜0.01;與同組治療后4星期比較3)＜0.01;與電針組比較4)＜0.05,5)＜0.01

4 討論

目前,肌肉骨骼類疾病已成為全球致殘的第二大原因,所致殘疾患者在全球殘疾患者中占21%,其中以骨關節炎(osteoarthritis OA)最為常見。KOA在所有OA中占83%,且在全球致殘的非傳染性疾病中位居前十[14]。大量研究[15-18]證實,火針和電針治療KOA均具有良好的療效,其中,電針對于腎虛髓虧型KOA的療效也有很多報道。而火針療法則是將特制針具用火燒紅后迅速刺入人體腧穴或患處,一方面有針刺的效應,另一方面其對皮膚的灼傷又類似于直接灸的作用,匯聚了針、溫熱于一體的雙重作用,是針與灸的有機結合,具有祛寒助陽、溫散瘀滯、調和氣血作用,能夠達到增加人體陽氣、激發經氣、調節臟腑功能,并促進經絡通、氣血行。李彬等[3]研究提示,火針可以明顯改善腎虛髓虧型KOA患者各項癥狀和體征。

已有的研究表明[15-16],火針和電針均能降低KOA患者VAS評分和WOMAC量表評分,本課題組在前期臨床研究的基礎上,針對腎虛髓虧證,辨證選取懸鐘、大杼、腎俞穴,其中骨會大杼、髓會懸鐘,兩穴相配,可補腎填精、壯骨逐痹;腎俞穴可補腎填精益髓,改善了疾病發生的內環境。在本研究中,我們采用隨機對照的臨床研究方法,對腎虛髓虧型KOA患者進行毫針針刺和火針點刺與電針的療效對比觀察,結果顯示,毫針針刺和火針點刺能明顯降低患者的VAS評分,同時改善WOMAC量表中疼痛、僵硬、關節功能各項評分指標,其總有效率達94.6%,具有良好的療效。同時,電針治療也具有降低患者VAS評分和WOMAC量表中疼痛、僵硬、關節功能評分的作用,總有效率為90.7%,這與先前的文獻報道基本一致[6],雖然電針組的總有效率較火針組略低,但兩組間比較無顯著性差異(＞0.05)。

動物實驗顯示,火針和電針治療均能改善實驗性小鼠膝關節炎關節活動度,其中火針的改善程度優于電針[17]。本研究通過臨床試驗證實,毫針針刺和火針點刺與電針治療均能顯著改善腎虛髓虧型KOA患者疼痛、僵硬及關節功能等指標。其中,火針組治療后4星期僵硬、關節功能情況明顯優于電針組(＜0.05,＜0.01),治療后8星期僵硬情況仍明顯優于電針組(＜0.01),說明火針組在改善腎虛髓虧型KOA患者關節活動方面的遠期療效優于電針組,這與相關的動物實驗報道結果基本一致。

有研究通過對電針和溫針灸治療KOA進行比較時發現,電針對KOA患者關節疼痛癥狀的緩解作用更明顯,溫針灸則對關節僵硬癥狀的緩解較有優勢,由此推斷電針的作用可能偏向于鎮痛,溫針灸則可能更偏向于緩解關節僵硬[6]。而火針是針與灸的有機結合,與溫針灸的作用機理相似,研究表明,火針和溫針灸均可以明顯改善KOA患者的臨床癥狀、體征以及活動功能[18],其機理可能是火針攜高溫直達病所,針體周圍微小范圍內病變組織被灼至炭化,黏連板滯的組織得到疏通松解,局部血液循環隨之改善,從而迅速消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理變化,加快循環,促進炎性滲出物的吸收[19]。

KOA的發生是關節軟骨合成和分解的平衡失調所致,而這一失衡又是炎性介質、基質衍生因子與相關受體結合,通過特定的信號轉導通路刺激基質細胞內炎性基因的轉錄,從而使關節細胞激活的結果。研究表明,火針治療可以顯著降低KOA患者關節滑液中TNF-a、IL-1b炎性細胞因子水平,并可能通過調節IL-1信號轉導通路中炎性細胞因子IL-1b和IL-1Ra含量及IL-1Ra/IL-1b比值,從而達到調整關節軟骨合成和分解平衡的作用[15, 20]。這些研究結果表明,火針在改善關節僵硬和活動功能方面優于電針。

另外,本課題組也對毫針針刺、火針點刺與電針對腎虛髓虧型KOA患者的鎮痛效應進行了評價,結果表明兩種療法均能明顯降低腎虛髓虧型KOA患者的VAS評分,治療后4星期和8星期,火針組VAS評分均顯著低于電針組(＜0.01),說明其遠期療效優于電針組。WOMAC量表疼痛評分結果同樣驗證了該結論,火針組治療后4星期和8星期疼痛評分均明顯低于電針組 (＜0.05,＜0.01)。由此,我們推測電針的鎮痛作用以短期效應為主,而毫針針刺和火針點刺的鎮痛作用則能維持更長時間,其遠期效應優于電針。

綜上所述,對于腎虛髓虧型KOA患者,毫針針刺和火針點刺無論是在鎮痛還是在緩解僵硬和改善關節功能方面,其遠期療效均要明顯優于電針,雖然火針療法的痛感會較毫針和電針強,但在患者能夠接受的情況下,該療法可以作為病程較長且疼痛持久的腎虛髓虧型KOA患者的治療方法而予以應用。

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Comparative Study of the Efficacy of Fire Needling Versus Electroacupuncture in Treating Knee Osteoarthritis of Kidney and Marrow Deficiency Type

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,201899,

Objective To observe and compare the clinical efficacy of fire needling versus electroacupuncture in treating knee osteoarthritis of kidney and marrow deficiency type. Methods One hundred and ten patients with knee osteoarthritis of kidney and marrow deficiency type were randomly allocated to two groups, a fire needling group of 56 cases and an electroacupuncture group of 54 cases. The fire needling group received filiform needle acupuncture and fire needle pricking and the electroacupuncture group, electroacupuncture. Treatment was given once every other day, for a total of four weeks as one course. The Visual Analogue Scale (VAS) score and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score were recorded in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups. Results The VAS score and the WOMAC subscores significantly decreased in both groups after treatment compared with those before treatment (＜0.01). There were no statistically significant post-treatment differences in the VAS score and the WOMAC subscores between the two groups (＞0.05). The VAS score and the WOMAC subscores decreased further in both groups at four weeks after treatment compared with those at the end of treatment (＜0.01). In the electroacupuncture group, there were statistically significant differences in the VAS score and the WOMAC pain and stiffness subscores between eight weeks and four weeks after treatment (＜0.01) and in the WOMAC pain, stiffness and joint function subscores between at eight weeks after treatment and at the end of treatment (＜0.01). In the fire needling group, there were statistically significant differences in the VAS score and the WOMAC pain, stiffness and joint function subscores between at eight weeks after treatment and at the end of treatment (＜0.01). At four weeks after treatment, the VAS score and the WOMAC pain, stiffness and joint function subscores were significantly lower in the fire needling group than in the electroacupuncture group (＜0.05,＜0.01). At eight weeks after treatment, the VAS score and the WOMAC pain and stiffness subscores were still significantly lower in the fire needling group than in the electroacupuncture group (＜0.01). The total efficacy rate was 94.6% in the fire needling group and 90.7% in the electroacupuncture group; there was no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). Conclusions Both filiform needle acupuncture plus fire needle pricking and electroacupuncture can markedly relieve the pain and stiffness and improve joint function in knee osteoarthritis of kidney and marrow deficiency type. Both have an equivalent short-term therapeutic effect. Filiform needle acupuncture plus fire needle pricking has a better long-term therapeutic effect than electroacupuncture.

Acupuncture therapy; Fire-needle therapy; Electroacupuncture; Osteoarthritis, knee joint; Kidney and marrow deficiency type; VAS score; WOMAC scale

1005-0957(2017)05-0513-06

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0513

上海市第三批中醫臨床優勢專科項目(ZYSNXD-YL-YSZK030);上海市嘉定區科委科研課題項目(2013-KW-17)

周麗艷(1976—),女,主治醫師,Email:liyanzhou@163.com

陶善平(1970—),男,主任醫師,碩士生導師,Email:tspzhy@sohu.com

2016-10-03