電針預處理聯合a2AR激動劑對圍手術期心率變異性的影響

陳軼菁,沈華,周正清,陳謙,陳磊,趙小敏,陳瀟毅,朱俊,陳云飛

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電針預處理聯合a2AR激動劑對圍手術期心率變異性的影響

陳軼菁,沈華,周正清,陳謙,陳磊,趙小敏,陳瀟毅,朱俊,陳云飛

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

目的 觀察電針預處理聯合a2腎上腺素能受體(a2AR)激動劑對圍手術期患者心率變異性的影響。方法 將擇期行下肢骨科手術患者120例,采用查隨機數字表法隨機均分為4組,對照組(A組)、電針組(C組)、a2AR組(D組)和針藥復合組(N組),每組30例。記錄4組術前1 d、術后1 d HRV各項指標,具體為SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF、LF/HF及TP;同時記錄插管前(T0)、插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后60 min(T5)、拔管后180 min(T6)患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化情況。結果 N組各時點HR、MAP與T0比較差異無統計學意義(＞0.05),A組T1～T6時點HR、MAP較T0明顯升高 (＜0.05),C組、D組T1～T4時點HR、MAP較同組T0明顯升高(＜0.05);N組T1～T6時點HR、MAP明顯低于A組(＜0.05),T1～T4時點HR、MAP明顯低于C、D組(＜0.05);C組、D組T5、T6時點HR、MAP明顯低于A組(＜0.05)。與術前1 d比較,A組術后1 d LF、HF、LF/TF、TP均明顯增高(＜0.05),A組、D組術后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50明顯降低(＜0.05);C組、D組、N組術后1 d LF、HF、LF/TF、TP較A組均顯著降低 (＜0.05);C組、N組術后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50較A組、D組均顯著升高(＜0.05)。結論 電針預處理聯合a2AR激動劑改善心臟交感/迷走神經的平衡狀態,更好地維持圍手術期血流動力學穩定。

電針;圍手術期;a2AR激動劑;心率變異性;平均動脈壓;心率

自主神經功能失調是心血管病惡性心律失常發病原因之一,而惡性心律失常所致的猝死屢有報道,因此如何有效降低自主神經功能失調從而降低惡性心律失常的發生率具有重要意義。既往研究表明圍手術期手術刺激、麻醉藥物等應激因素可作用于自主神經系統,從而導致交感、迷走神經的平衡發生改變[1],在應激的調控機制中,a2腎上腺素能受體(a2AR)激動劑起了重要作用[2],其對傳導阻滯和低容量可產生嚴重后果。而內關穴對自主神經的雙向調節作用已得到證實[3],內關-心臟自主神經所致的正性調節作用,可使循環保持穩定。本研究觀察電針內關預處理聯合a2AR激動劑對圍手術期心率變異性的影響,了解其對心臟自主神經的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選擇上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院2014年5月至2015年12月接受下肢創傷性骨折切開復位內固定術的患者120例,其中男36例,女84例。年齡65～80歲,體重45～70 kg。按就診先后順序采用查隨機數字表法將120例患者隨機分為對照組(A組)、電針組(C組)、a2AR組(D組)和針藥復合組(N組),每組30例。4組患者的性別、年齡、體重、HbA1c、手術時間、出血量比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 4組患者的一般情況比較

1.2 診斷標準

同時符合1979年國際心臟病協會及世界衛生組織(WHO)冠心病診斷標準和高血糖[糖化血紅蛋白(HbA1c)＞6.5%]的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合冠心病和高血糖診斷標準;②年齡65～80歲;③擇期行下肢骨折切開復位內固定術;④美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅱ～Ⅲ級,心功能Ⅱ～Ⅲ級。

1.4 排除標準

①嚴重肝、腎功能損傷者;②中樞神經系統疾病者;③重度竇性心動過緩,Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯,完全性左束支傳導阻滯者;④有經穴局部皮膚感染的患者或臂叢神經損傷的患者;⑤不能配合完成研究計劃者。

2 治療方法

所有患者術前均不用藥,入室后連接Intelli- VueMP50多功能生命體征監護儀(飛利浦,荷蘭)監測脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、無創動脈壓(BP)、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)、心電圖(EKG)、腦電雙頻譜指數(BIS),局麻下行左側橈動脈及右頸內靜脈置管,監測平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)。

2.1 A組

全憑靜脈麻醉。麻醉誘導,靜脈注射芬太尼注射液3mg/kg、注射用維庫溴胺0.1 mg/kg、丙泊酚注射液1～2 mg/kg,BIS值≤50并維持3 min后行氣管插管,間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量(VT)為8～10 mL/kg,呼吸頻率(F)為10～12次/min,呼吸末二氧化碳(ETCO2) 35～45 mmHg。麻醉維持,TCI泵輸注丙泊酚血漿靶控濃度2.0～2.5mg/mL,間斷注入芬太尼注射液0.5～1.0mg/kg,注射用維庫溴胺0.08 mg/kg。BIS值維持在40～50之間。術中不輸血。手術縫皮時停止靜脈麻醉藥,待自主呼吸恢復,呼吸頻率＞12次/min, VT＞400 mL/mg,脫機Sp02維持在＞92%,BIS值＞70時,呼之能睜眼,拔管,恢復室復蘇3 h送回病房。

2.2 C組

取雙側內關、雙側間使、百會、百會左或右4 mm穴位,進針得氣后接G6805-2型電針儀,峰電流5 mA,刺激強度以患者能耐受為度,波型為疏密波,疏波4 Hz,密波20 Hz,20 min后開始全麻誘導,通電刺激至術畢。麻醉誘導及麻醉維持同A組。

2.3 D組

麻醉誘導前微量泵泵入0.9%氯化鈉稀釋至4mg/mL的鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,生產批號為11031134)0.5mg/kg,泵注時間為15 min,之后以0.2～0.5mg/kg/h維持至術畢,根據血壓、心率變化調整輸注速率。麻醉誘導及麻醉維持同A組。

2.4 N組

電針取穴及操作方法同電針組,電針5 min后微量泵泵入0.9%氯化鈉稀釋至4mg/mL的鹽酸右美托咪定0.5mg/kg,泵注時間為15 min,之后全麻誘導及麻醉,并以0.2～0.5mg/kg/h維持至術畢。麻醉誘導及麻醉維持同A組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

記錄4組術前1 d、術后1 d監測系統測定心率變異性(heart rate variability,HRV)各指標。采用時域分析法計算SDNN、SDANN、rMSSD和pNN50。SDNN為全部正常竇性心搏間期(NN)的標準差,單位為ms; SDANN計算方法為先統計全程分為以每5 min為1個單位的連續時間段,計算每段的NN間期平均值,再計算所有平均值的標準差,單位為ms; rMSSD為全程相鄰NN間期之差的均方根值,單位為ms;pNN50為除以總的NN間期個數,乘以100,即兩個相鄰間期大于50 ms的心搏數占所分析的信息間期心搏數的百分比,單位為%。采用頻域分析法計算TP、LF、HF、LF/HF。頻率范圍0～0.5 Hz為總功率(TP),其中0.03～0.15 Hz為低頻功率(LF),0.15～0.40 Hz為高頻功率(HF),LF/HF為低頻功率與高頻功率的比值。同時記錄插管前(T0)、插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后60 min(T5)、拔管后180 min(T6) MAP、HR變化情況。

3.2 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用方差分析,兩兩比較采用方法,不同時間點差異比較采用重復測量數據方差分析,手術前后比較采用配對檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 4組各時點HR及MAP變化比較

N組各時點HR、MAP與T0比較差異無統計學意義(＞0.05),A組T1～T6時點HR、MAP較T0明顯升高(＜0.05),C組和D組T1～T4時點HR、MAP較T0明顯升高(＜0.05);N組T1～T6時點HR、MAP明顯低于A組(＜0.05),N組T1～T4點時HR、MAP明顯低于C組和D組(＜0.05),C組和D組T5、T6時點HR、MAP明顯低于A組(＜0.05)。詳見表2。

3.3.2 4組HRV變化比較

同術前1 d比較,A組術后1 dLF、HF、LF/TF、TP均明顯增高(＜0.05);A組、D組術后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50明顯降低(＜0.05);C、D、N組術后1 d LF、HF、LF/TF、TP較A組均顯著降低 (0.05);C、N組術后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50較A組、D組均顯著升高(＜0.05)。詳見表3。

表2 4組各時間點HR、MAP變化比較 (±s)

表2 4組各時間點HR、MAP變化比較 (±s)

指標組別T0T1T2T3T4T5T6 HR(bpm)A組71.05±6.2390.12±7.231)96.34±7.451)92.25±6.291)95.67±11.871)94.76±5.281)92.27±7.381) C組72.01±9.5587.12±9.651)85.49±11.231)86.31±8.351)93.80±10.951)75.24±6.182)77.92±10.432) D組73.20±8.7185.35±4.641)88.40±6.121)90.36±7.851)91.74±9.231)72.25±4.562)75.42±8.162) N組71.45±6.4374.34±10.542)3)4)72.67±9.432)3)4)74.60±4.562)3)4)76.34±11.762)3)4)73.85±7.542)74.39±5.402) MAP(mmhg)A組95.25±5.7870.65±6.381)115.24±10.451)112.65±6.68.1)110.67±9.321)113.90±6.231)110.45±7.541) C組96.33±7.67116.45±5.371)125.24±10.451)112.65±6.681)110.67±9.321)95.13±8.802)90.43±7.702) D組94.34±10.56115.33±8.321)120.45±7.671)112.43±7.551)108.21±11.951)95.10±6.422)89.43±9.672) N組96.72±8.65103.67±8.632)3)4)102.64±4.782)3)4)98.76±9.122)3)4)95.77±4.792)3)4)93.65±7.652)91.39±8.782)

注 :與T0比較1)＜0.05;與A組比較2)＜0.05;與C組比較3)＜0.05;與D組比較4)＜0.05

表3 4組HRV變化比較 (±s)

表3 4組HRV變化比較 (±s)

組別例數時間LF/(ms2·Hz﹣1)HF/(ms2·Hz﹣1)LF/HFTP/(ms2·Hz﹣1) A組30術前1 d398.31±115.62142.23±117.962.97±1.15680.23±164.58 術后1 d492.65±165.831)199.81±43.921)3.64±1.471)632.52±165.911) C組30術前1 d401.22±123.58148.96±115.312.74±1.52693.46±236.81 術后1 d425.46±153.242)151.74±32.482)2.87±1.732)576.42±216.912) D組30術前1 d408.82±132.98145.22±121.563.03±1.85685.36±165.21 術后1 d424.53±131.722)155.71±43.922)2.61±1.342)560.22±176.932) N組30術前1 d410.72±116.54148.92±115.342.84±1.82693.47±236.82 術后1 d435.12±178.432)156.93±32.962)2.52±1.862)551.65±201.912) 組別例數時間SDNN(ms)SDANN(ms)rMSSD(ms)pNN50(%) A組30術前1 d125.26±41.45104.22±39.7844.94±19.236.12±9.12 術后1 d94.76±54.761)86.76±28.471)30.87±11.991)4.24±2.781) C組30術前1 d122.35±40.08103.65±43.3442.78±25.216.14±8.19 術后1 d129.65±23.872)3)112.87±24.992)3)40.78±12.982)3)7.21±2.342)3) D組30術前1 d124.30±52.78106.43±36.6743.67±12.786.15±5.98 術后1 d100.67±37.651)95.34±25.171)32.32±23.651)4.98±5.201) N組30術前1 d124.32±43.29102.78±33.0945.76±33.076.13±7.56 術后1 d130.65±56.432)3)110.75±18.562)3)48.43±12.562)3)7.05±5.222)3)

注 :與術前1 d比較1)＜0.05;與A組比較2)＜0.05;與D組比較3)＜0.05

4 討論

心率變異性系指竇性心律在一定時間內,逐次心動周期之間的時間變異數。它反應自主神經系統對竇房結起搏細胞固有節律的調節,主要受心臟自主神經系統功能調控,是目前評價自主神經活動狀況最好的無創方法,廣泛應用于臨床和研究中[4]。HRV實質是反應自主神經系統中交感和迷走神經活性及其平衡協調關系,激活交感神經或降低心臟迷走神經,可使HRV降低,反之HRV增高。迷走神經對HRV起主要的作用,分析迷走神經動態活動變化的良好方法為頻域分析方法,常用指標有LF、HF、LF/HF及TP。

冠心病是心血管疾病中的常見類型,高血糖在冠心病患者中極為常見,比例高達80%以上[5]。在冠心病高血糖患者中,圍手術期心肌缺血與手術及麻醉密切相關,是影響臨床療效的重要制約因素[6]。

a2AR主要集中在腦橋和延髓,參與交感神經信號從中樞向外周的傳遞。右美托咪定是一種新型高選擇性a2AR激動劑,刺激突觸前、后a2AR受體,通過負反饋機制,激活鉀離子通道,使細胞膜超級化,減少去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)釋放,抑制血管運動中樞,降低外周交感神經緊張性或增高外周迷走神經緊張性,達到調控應激對循環的影響[7-9]。內關穴被認為是處理各種心血管疾病的主要穴位[10-11]。從解剖結構來看,內關穴的傳入神經元節段為C5-6及T1,心臟傳入神經元為C8-T2節段,內關與心臟傳入神經元相互重疊在C8-T2節段,有人采用免疫組化方法觀察到,針刺內關時,胸髓中間外側核P物質和神經肽顯著減少,相反,迷走神經背核中SP和NPY顯著增加,說明在電針作用下,交感和副交感兩個支配心臟的節前纖維核團協同作用,參與心血管的調節作用[12]。電針內關可能激活中樞其他部位釋放NE,作用于下丘腦、脊髓等處的a2AR,降低交感激活作用,促進心肌缺血的恢復[13-14]。然而,電針內關預處理聯合a2AR激動劑能否進一步改善交感/迷走神經的平衡狀態,目前國內未見相關報道。

研究表明麻醉誘導前應用右美托咪定可以改善交感/迷走神經的平衡狀態,維持圍手術期血流動力學的平衡[15]。同以往研究一致,本研究顯示D組LF、HF、LF/TF、TP較A組顯著降低(＜0.05);另外,本研究顯示N組各時點HR、MAP與A組、D組、C組比較,具有顯著差異(＜0.05),N組HRV與A組、D組比較,具有顯著差異(＜0.05),表明與單純應用電針或鹽酸右美托咪定相比,針藥復合麻醉能進一步改善交感/迷走神經的平衡狀態,從而使圍手術期血流動力學更趨于穩定。

綜上,電針內關預處理聯合a2AR激動劑作為臨床麻醉的一種選擇,能抑制圍手術期應激對心臟自主神經的干擾,具有心肌保護作用。

[1] 韓永正,許川雅,續飛,等.右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術心率變異性的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30 (3):225-227.

[2] 王凱元,薛玉良.右美托咪啶在心臟手術圍手術期的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2011,32(6):718-721, 733.

[3] 沈華,陳軼菁.右美托咪定對高血糖冠心病患者圍手術期血糖變異性及血栓素A2和前列環素平衡的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(4):375-377.

[4] 中華心血管病雜志編委會心率變異性對策專題組.心率變異性檢測臨床應用的建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(4):252-254.

[5] 沈華,陳軼菁.電針對高血糖冠心病老年患者全麻手術圍手術期心肌損傷的影響[J].中國中西醫結合雜志, 2012,32(12):1610-1613.

[6] 周榮斌,李愛民,王士雯,等.老年冠心病患者圍手術期血管活性物質的變化[J].北京軍區醫藥,2001,13(3): 161-163.

[7] 郝靜,馬正良.a2-受體激動劑在圍手術期中的應用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(3):266-269.

[8] 高艷平,葛亞力.右美托咪定對開胸肺癌根治術患者圍手術期應激反應的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志, 2011,27(12):1241-1242.

[9] 杜英杰,王古巖.右美托咪定的心臟保護作用[J].中國分子心臟病學雜志,2012,12(5):313-316.

[10] 周潔,鄭蓓潔,張江玲,等.電針刺內關穴通過迷走神經-肥大細胞通路對缺血/缺血再灌注損傷大鼠心肌的保護作用[J].上海醫學,2011,34(10):768-772.

[11] 刁利紅,楊宗保,周國祥,等.電針內關穴為主治療無癥狀心肌缺血療效觀察[J].中國針灸,2011,31(7): 591-594.

[12] 劉俊嶺,陳淑萍,曹慶淑,等.延髓腹外側區微量注射可樂寧、育亨賓對電針治療心肌缺血效應的影響[J].針刺研究,1996,21(2):31.

[13] Kurono Y, Minagawa M, Ishigami T,. Acupuncture to Danzhong but not to Zhongting increases the cardiac vagal component of heart rate variability[J]., 2011,161(l-2):116-120.

[14] Guo ZL, Li M, Longhurst JC. Nucleus ambiguus cholinergic neurons activated by acupuncture: relation to enkephalin[J]., 2012,1442:25-35.

[15] Yildiz M, Tavlan A, Tuncer S,.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngescopy and intubation: perioperative haemodyna- mics and anaesthetic requirements[J]., 2006, 7(1):43-52.

Effect of Pre-intervention with Electroacupuncture at Neiguan (PC 6) plus Intra-operative Administration ofa2-adrenoceptor Agonist on Peri-operative Heart Rate Variability

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,,200437,

Objective To observe the effect of pre-intervention with electroacupuncture at Neiguan (PC 6) plusa2-adrenoceptor (a2AR) agonist on peri-operative heart rate variability (HRV). Method A total of 120 patients going to receive lower limb orthopedic surgery were randomized into four groups by using the random number table, namely a control group (group A), an electroacupuncture group (group C), ana2AR agonist group (group D) and an electroacupuncture plus medication group (group N), 30 cases in each group. The indicators of heart rate variability (HRV), including the standard deviation of normal-to-normal (N-N) intervals (SDNN), standard deviation of the average of N-N intervals (SDANN), root mean square successive differences (rMSSD), percentage of adjacent N-N intervals ＞50 ms apart (pNN50), low-frequency power (LF), high-frequency power (HF), LF/HF and total power (TP) were recorded 1 d prior and 1 d after the operation; meanwhile, the mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded before incubation (T0), right after incubation (T1), 5 min after incubation (T2), right after extubation (T3), 5 min after extubation (T4), 60 min after extubation (T5), and 180 after extubation (T6). Result In group N, the HR and MAP at the other time points were insignificantly different from those at T0 (＞0.05); in group A, the HR and MAP at T1-T6 were significantly different from those at T0 (＜0.05); in group C and D, the HR and MAP at T1-T4 were significantly different from those at T0 (＜0.05); the HR and MAP in group N were significantly lower than those in group A at T1-T6 (＜0.05) and were significantly lower than those in group C and D at T1-T4 (＜0.05); the HR and MAP in group C and D were significantly lower than those in group A at T5 and T6 (＜0.05). In group A, the LF, HF, LF/HF and TP 1 d after the operation were significantly increased compared to those 1 d prior to the operation (＜0.05); in group A and D, the SDNN, SDANN, rMSSD, and pNN50 1 d after the operation were significantly lower than those 1 d prior to the operation (＜0.05); the LF, HF, LF/HF, and TP in group C, D and N were significantly lower than those in group A 1 d after the operation (＜0.05); the SDNN, SDANN, rMSSD, and pNN50 in group C and N were significantly higher than those in group A and D 1 d after the operation (＜0.05). Conclusion Pre-intervention electroacupuncture plusa2AR agonist can improve the balance of cardiac sympathetic and vagus nerves, and better maintain the peri-operative hemodynamic stability.

Electroacupuncture; Point, Neiguan (PC 6); Peri-operation;a2AR agonist; Heart rate variability; Mean arterial pressure; Heart rate

1005-0957(2017)05-0541-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0541

上海市衛生局科教處(30304113471)

陳軼菁(1976—),女,副主任醫師,Email:2649891932@qq.com

沈華(1965—),女,副主任醫師,Email:shenhuans699@sina.com

2016-10-31