2型糖尿病患者社區(qū)管理的效果分析

孫淑娟+王晨蕊+王勇+潘玥

[摘要] 目的 對(duì)比社區(qū)規(guī)范化管理組和一般管理組糖尿病各項(xiàng)指標(biāo)的控制率。方法 選取萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年9月—2016年2月就診的糖尿病患者80例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，規(guī)范化管理組40例，一般管理組40例。規(guī)范管理組由團(tuán)隊(duì)中家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士做一對(duì)一健康指導(dǎo)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、服藥指導(dǎo)、糖尿病急慢性并發(fā)癥知識(shí)、血糖控制目標(biāo)等多方面指導(dǎo)。每季度以大講堂形式集中培訓(xùn)以及糖尿病患者間交流經(jīng)驗(yàn)，患者定期到中心面對(duì)面與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨訪并預(yù)約下次隨訪時(shí)間。一般管理組：普通門診就診的糖尿病患者，無固定家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每年對(duì)患者進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，記錄指標(biāo)數(shù)值。 結(jié)果 規(guī)范化管理組空腹血糖值、餐后2 h血糖值、糖化血紅蛋白、血脂、血壓等指標(biāo)明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 2型糖尿病患者給予規(guī)范的社區(qū)管理，可提高血糖、血壓、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)的控制率，提升自我管理水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；社區(qū)管理；規(guī)范管理

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）01（b）-0188-02

我國已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。該研究選取2014年9月—2016年2月在萬壽路社區(qū)服務(wù)中心就診的2型糖尿病患者80例為研究對(duì)象，分為兩組探討規(guī)范社區(qū)管理對(duì)于提高患者血糖、血壓、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)的控制率，提升患者自我管理能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2016年2月萬壽路社區(qū)服務(wù)門診就診的2型糖尿病患者80例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為規(guī)范管理組與一般管理組。其中，規(guī)范管理組男性28例，女性12例，平均年齡（64.5±10.5）歲；平均病程（14.3±2.5）年。一般管理組男性27例，女性13例，平均年齡（65.3±11.2）歲；平均病程（13.8±4.0）年。兩組患者在年齡、性別及病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

一般管理組均為普通門診就診的糖尿病患者，無固定家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不定期隨訪，每年對(duì)患者至少進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，記錄指標(biāo)數(shù)值。規(guī)范管理組依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，由家醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士做一對(duì)一健康指導(dǎo)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、服藥指導(dǎo)、糖尿病急慢性并發(fā)癥知識(shí)、糖尿病綜合控制目標(biāo)等多方面指導(dǎo)。每季度以大講堂形式集中培訓(xùn)以及糖尿病患者間交流經(jīng)驗(yàn)，患者到中心面對(duì)面與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨訪并預(yù)約下次隨訪時(shí)間。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 建立健康檔案 為每位患者建立健康檔案，客觀記錄患者姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、就診情況、用藥情況、生活習(xí)慣等，為臨床治療及護(hù)理提供參考；實(shí)施病例動(dòng)態(tài)管理[2]。

1.2.2 健康宣教 對(duì)規(guī)范管理組的40例患者進(jìn)行健康宣教，通過門診面對(duì)面教育、發(fā)放宣傳單頁、視頻講座、舉辦患者間經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等形式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化的教育與指導(dǎo)，使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，避免盲目性。

1.2.3 飲食指導(dǎo) 科學(xué)的飲食方案是控制病情的有效方法之一。根據(jù)個(gè)人的情況分別制訂飲食計(jì)劃，規(guī)定每人每天的進(jìn)餐次數(shù)及進(jìn)食量，保證碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白質(zhì)占15%，限制鈉鹽的攝入量，每天控制在6 g以下，油25 g以下，合理搭配各類食物[3]。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 規(guī)律運(yùn)動(dòng)也是糖尿病病情控制的有效手段之一。按照患者病情及身體耐受性，制訂科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案，要求患者按照運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)≥150 min/d。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減輕體重，減少心血管危險(xiǎn)因素。

1.2.5 血糖監(jiān)測(cè) 血糖測(cè)定的次數(shù)取決于患者的病情和治療方案，針對(duì)不同患者制訂個(gè)體化方案，一旦血糖值出現(xiàn)異常，則及時(shí)查找原因。

1.2.6 藥物指導(dǎo) 針對(duì)患者的不同用藥方案由醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士一對(duì)一做個(gè)體化的用藥指導(dǎo)。使患者基本掌握降糖藥物的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、服藥注意事項(xiàng)以及胰島素注射技術(shù)等知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、測(cè)定兩組患者社區(qū)管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行該研究所得數(shù)據(jù)的分析與處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FPG、2 hPG及HbAlc指標(biāo)比較

規(guī)范管理組2 hPG、HbAlc及FPG等指標(biāo)均明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標(biāo)比較

經(jīng)規(guī)范管理組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標(biāo)明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血壓比較

規(guī)范管理組血壓明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。長期的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致心臟、腎臟、眼、神經(jīng)、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變及功能減退、衰竭。而糖尿病的這些慢性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著患者的生命和生活質(zhì)量，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病，糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍，糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的主要原因，糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因等，正是由于糖尿病的高患病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，引起了社會(huì)各界的高度重視。在我國近年來，糖尿病及其并發(fā)癥直接醫(yī)療費(fèi)用接近188 億元，占國民醫(yī)療費(fèi)用的4.12%[4]。

糖尿病是一種終身性疾病，需要長期接受治療。在治療中，不能單純的依賴藥物治療來控制血糖，而是需要對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的系統(tǒng)的管理，才能達(dá)到控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率的目的。這種連續(xù)的管理模式與家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作模式與方法相貼近，對(duì)于入規(guī)范化管理組的糖尿病患者，為每位患者建立健康檔案，完善慢病病歷，通過門診面對(duì)面教育、大講堂、舉辦患者間經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等形式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化的教育與指導(dǎo)；根據(jù)個(gè)人的情況制訂飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者合理搭配各類食物；按照患者病情及身體耐受性，幫助制訂科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案；針對(duì)患者的不同用藥方案由醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士一對(duì)一做個(gè)體化的用藥指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的指導(dǎo)。通過這種連續(xù)的系統(tǒng)的管理，不僅提高了患者治療的依從性、自我管理能力，也使得糖尿病患者的血糖、血脂、血壓等綜合目標(biāo)的控制率大大提升。

4 結(jié)論

綜上所述，2型糖尿病患者為終身伴隨性疾病，給予患者規(guī)范的社區(qū)管理，可提高患者血糖、血壓、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)的控制率，提升患者自我管理能力，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和病死率有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014（7）：447-498.

[2] 宋徽江，莊康路，張文權(quán).2型糖尿病患者社區(qū)強(qiáng)化管理兩年效果評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，10（8）：1161-1163.

[3] 李萍，楊金祿.社區(qū)管理干預(yù)2型糖尿病患者124例效果分析[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，11（8）：84-85.

[4] 陳麗娟. 糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院規(guī)范化管理的療效觀察[J].糖尿病新世界，2015，2（5）：13-14.

（收稿日期：2016-10-17）