體位對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)腦灌注壓的影響

林占奎++趙少偉++范君國(guó)++謝欣欣++焦晶晶

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.050

[摘要] 目的 探討體位對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)腦灌注壓的影響。 方法 方便選取2015年1—12月在聊城市復(fù)退軍人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的55例危重癥患者進(jìn)行觀察，所有患者均通過(guò)傳感器對(duì)顱內(nèi)壓力進(jìn)行測(cè)定，分析床頭抬高不同高度后患者顱內(nèi)灌注壓。 結(jié)果 通過(guò)測(cè)定發(fā)現(xiàn)，患者床頭抬高0、10、20、30°和40°時(shí)其平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)腦灌注壓具有一定程度改變，其中抬高床頭0～40°時(shí)患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓以及平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，30°和40°腦內(nèi)灌注壓[（74.8±3.2）mmHg vs（62.6±3.1）mmHg]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 體位變化對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者具有十分重要的影響，將床頭抬高30°時(shí)能有效降低患者顱內(nèi)壓以及低血壓發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)科；危重癥；體位；顱內(nèi)腦灌注壓；臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（a）-0050-03

Effect of Position on the Encephalic Cerebral Perfusion Pressure of Critically Ill Patients in the Department of Neurology

LIN Zhan-kui1， ZHAO Shao-wei2， FAN Jun-guo3， XIE Xin-xin3， JIAO Jing-jing3

1.Department of Neurology， Liaocheng Veterans Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China；2.Department of Surgery， Liaocheng Prison Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China；3.Department of Otorhinolaryngology， Liaocheng Peoples Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of position on the encephalic cerebral perfusion pressure of critically ill patients in the department of neurology. Methods 55 cases of critically ill patients in our hospital from January to December 2015 were convenient selected and the encephalic pressure of all patients was measured by the sensor， and the encephalic cerebral perfusion pressure of patients after the bed head elevation in different heights was analyzed. Results The measurement showed that the mean arterial pressure and encephalic cerebral perfusion pressure of patients after the bed head elevation of 0， 10， 20， 30° and 40°had a certain change， and there were differences in the intracranial pressure， cerebral perfusion pressure and mean arterial pressure of patients at the time of bed head elevation of 0-40， and the difference in the encephalic cerebral perfusion pressure at 30° and 40°had statistical significance[（74.8±3.2）mmHg vs（62.6±3.1）mmHg]（P<0.05）. Conclusion Body position has a very important effect on critically ill patients in the department of neurology， and the bed head elevation of 30°can effectively reduce the incidence rate of intracranial pressure and hypopiesis.

[Key words] Department of neurology； Critically ill； Body position； Encephalic cerebral perfusion pressure； Clinical effect

顱內(nèi)壓力增加是臨床上多種顱腦疾病共有的病理生理改變過(guò)程，顱內(nèi)壓力增加會(huì)引起腦移位和急性腦膨出，甚至引發(fā)腦疝、循環(huán)和呼吸衰竭，是導(dǎo)致腦部疾病患者發(fā)生死亡的主要原因[1]。臨床上對(duì)顱內(nèi)壓力傳統(tǒng)的治療方式為脫水或者實(shí)施開(kāi)顱清除血腫等，然而不管何種方法均依靠患者內(nèi)環(huán)境的調(diào)整，而該內(nèi)環(huán)境的調(diào)整與患者環(huán)境和體位變化等具有密切相關(guān)性。臨床研究報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者未見(jiàn)特殊禁忌，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，可將床頭抬高一定角度，以便腦部靜脈血液回流，降低顱內(nèi)組織耗氧量，進(jìn)而改善腦水腫以及減少顱內(nèi)壓力[2]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，過(guò)高的頭部體位會(huì)導(dǎo)致腦血流量降低或者繼發(fā)性腦損傷，使得腦補(bǔ)組織缺氧和缺血，進(jìn)而不利于患者預(yù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腦腫脹而死亡[3]。該文方便選取2015年1—12月在該院神經(jīng)內(nèi)科住院的55例危重癥患者進(jìn)行觀察，所有患者均通過(guò)傳感器對(duì)顱內(nèi)壓力進(jìn)行測(cè)定，分析床頭抬高不同高度后患者顱內(nèi)灌注壓，以便為臨床顱腦損傷者提供護(hù)理參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院神經(jīng)內(nèi)科住院的55例危重癥患者進(jìn)行觀察，其中男性者33例，女性22例，年齡范圍為40～78歲，平均年齡為（57.6±2.1）歲，腦部疾病包括大面積梗死者30例、腦出血者13例、顱內(nèi)感染者8例、缺氧缺血性腦病4例。

1.2 方法

全部危重癥患者住院后均采取常規(guī)對(duì)癥處理，如利尿和脫水等，對(duì)患者采取有創(chuàng)顱內(nèi)壓力測(cè)定，通過(guò)顱骨鉆孔方式將微型傳感器置入患者腦內(nèi)，確保傳感器和腦內(nèi)腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或硬膜下等接觸密切，以便進(jìn)行測(cè)壓；所有患者初始予以平臥體位，隨后將床頭緩緩抬高以便改變體位（0、10、20、30、40°），每改變一種體位5 min后予以測(cè)量，并通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀器對(duì)患者平均動(dòng)脈壓進(jìn)行測(cè)定，腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓力。最后對(duì)體位改變（床頭抬高0、10、20、30、40°）與患者平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓以及腦灌注壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)全文數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，全文計(jì)量數(shù)據(jù)均采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)測(cè)定發(fā)現(xiàn)，患者床頭抬高0、10、20、30°和40°時(shí)其平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)腦灌注壓具有一定程度改變，其中抬高床頭0～40°時(shí)患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓以及平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），30°和40°顱內(nèi)灌注壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.307 8，P=0.000 0），詳見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 體位改變對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓力的影響

有研究報(bào)道，顱內(nèi)腦組織受損患者將其頭部每抬高約10°，其顱內(nèi)壓力會(huì)減少1 mmHg[4]。該文研究結(jié)果顯示，將危重癥患者頭部抬高0、10、20、30或40°時(shí)患者顱內(nèi)壓力會(huì)隨著角度增加而降低，分析可能原因?yàn)榛颊吣X脊液會(huì)轉(zhuǎn)移至脊髓，使得腦內(nèi)腦脊液總量降低；靜脈引流得到改善，引起顱內(nèi)靜脈壓力降低。此外有文獻(xiàn)報(bào)道，抬高床頭能有效減少因呼吸機(jī)正壓通氣造成的顱內(nèi)壓力增加，因此顱內(nèi)腦組織受損患者可通過(guò)抬高床頭而減少顱內(nèi)壓力，然而不能一味的減少顱內(nèi)壓力，不然會(huì)引起腦灌注壓減少[5]。目前有臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，將床頭抬高30°能抵抗上述不利作用。該文研究顯示，將床頭抬高超過(guò)30°時(shí)患者腦灌注壓未見(jiàn)增加，反而減少。

3.2 體位變化對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者其平均動(dòng)脈壓影響

由于體位的變化會(huì)即刻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，若人從臥位體位轉(zhuǎn)換為直立體位時(shí)由于重力作用會(huì)對(duì)上半身血液轉(zhuǎn)移至鄰近靜脈帶來(lái)影響，使得血壓降低；對(duì)于正常人而言，體位變化對(duì)機(jī)體血壓影響較低，分析原因可能為調(diào)節(jié)心輸出量的各個(gè)機(jī)制如血管收縮、壓力感受器、肺呼吸、骨骼肌泵等均有助于靜脈血液回流，使平均動(dòng)脈壓保持在正常水平[6]。然而對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者而言患者在長(zhǎng)期臥床期間上述功能會(huì)出現(xiàn)衰退，此外危重癥患者多并發(fā)感染、發(fā)熱以及機(jī)械通氣等，這些均會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，使得血壓出現(xiàn)波動(dòng)。該文研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者隨著床頭高度的增加，其平均動(dòng)脈壓力不斷降低，然而當(dāng)高度從30°增加至40°時(shí)，血壓降低明顯。

3.3 體位改變對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者其腦內(nèi)灌注壓的影響

通常情況下，正常人群由于腦內(nèi)血流會(huì)發(fā)生自動(dòng)調(diào)節(jié)，即使體位出現(xiàn)變化，其腦灌注壓也會(huì)保持在正常范圍。正如前文所言，隨著患者床頭抬高其顱內(nèi)壓力不斷降低（腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓力），而隨著顱內(nèi)壓力的降低而腦血管未見(jiàn)明顯縮小或擴(kuò)張的情況下，降低顱內(nèi)壓力有助于腦液血流的增加。該文研究發(fā)現(xiàn)，將床頭抬高0～30°時(shí)，隨著床頭抬高角度的增加，危重癥患者其腦灌注壓呈現(xiàn)出增加的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，床頭高度在一定范圍內(nèi)增加有助于降低重癥患者顱內(nèi)壓力以及保持其腦內(nèi)灌注壓的平穩(wěn)，進(jìn)而有效保護(hù)腦組織。此外平穩(wěn)的腦灌注壓是確保腦內(nèi)血流量穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，而腦內(nèi)血流量平穩(wěn)是保證腦組織正常功能的基礎(chǔ)。臨床研究報(bào)道，保持腦灌注壓于較高水平能減少腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能減少中樞神經(jīng)功能損傷。

鐘建榮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科重癥患者其床頭抬高0～30°腦灌注壓不斷增加，達(dá)到40°時(shí)顯著降低，30°與40°腦灌注壓[（74.5±3.8）mmHg vs （63.2±3.9）mmHg]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該文研究結(jié)果顯示，通過(guò)不同體位下平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓和腦灌注壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)，患者床頭抬高0、10、20、30和40°時(shí)其平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)腦灌注壓具有一定程度改變，其中抬高床頭0～40°時(shí)患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓以及平均動(dòng)脈壓均比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），30°和40°顱內(nèi)灌注壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；該文研究結(jié)果與鐘建榮等研究結(jié)果相一致。

綜上所述，體位變化對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者具有十分重要的影響，將床頭抬高30°時(shí)能有效降低患者顱內(nèi)壓以及低血壓發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張文德，張湘，鄒志浩，等.高血壓腦出血無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測(cè)臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）： 182-185.

[2] 汪慧娟，鄭紅云，袁強(qiáng)，等.體位對(duì)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（9）： 1197-1199.

[3] 張秋生，張猛，林恒州，等.腦組織氧分壓腦灌注壓及顱內(nèi)壓對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）： 33-35.

[4] 鄭穎，朱明麗. 嚴(yán)重腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理對(duì)策[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2014（361）： 86-87.

[5] 高志剛，宋慧芳，陳翠娟.不同腦灌注壓水平顱內(nèi)壓水平對(duì)顱內(nèi)壓升高患者預(yù)后的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2016， 45（18）： 2177-2178.

[6] 張華，肖立，高燕飛.重型顱腦損傷病人體位變化對(duì)顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].護(hù)理研究，2012，26（14）：1324-1325.

[7] 張曉梅，姬仲，吳永明，等. 體位對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓腦灌注壓的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào). 2012，18（17）： 51-54.

[8] 鐘建榮，邱欣良，呂志強(qiáng)，等.體位改變對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自科版，2015，41（30）： 36-37.

（收稿日期：2016-12-08）