試論縣級公立醫院內部控制中的問題及對策

馮秀琴

摘要：隨著醫療水平的不斷進步和醫療衛生體系改革的不斷推行，堅持縣級公立醫院的公益性，建立現代醫院內部管理制度，實施精細化管理，提高醫院服務能力和運行效率，內部控制是實施精細化管理的重要手段。本文立足行政事業單位內部控制的內涵、縣級公立醫院內控制現狀與內部控制管理的建設工作，對縣級醫院內部控制中的具體問題及應對措施進行了探討和論述。

關鍵詞：醫院管理；內部控制；縣級公立醫院

一、行政事業單位內部控制的內涵

2012年財政部財會[2012]21號文印發《行政事業單位內部控制規范（試行）》，自2014年1月起施行，做為公益性事業單位，公立醫院也應遵照執行。內部控制總體來說，經過對單位層面和業務層面的風險評估，確定風險點，評估風險發生的可能性與影響程度，制定相關控制制度，實施控制程序與控制方法，實現控制目標，并對控制活動進行評價與監督。從單位層面來說，重點關注單位內部控制的組織建設、內控機制建設、管理制度、關鍵工作崗位人員的管理、財務信息的編報等方面的風險與控制，從業務層面來說，重點關注預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理、合同管理等方面的風險與控制，控制方法有不相容崗位相互分離控制、內部授權審批控制、預算控制、會計系統控制、財產保護控制、合同管理控制、票據控制、內部信息公開控制等方法。

二、縣級公立醫院內部控制現狀及內部控制建設

隨著國民經濟的不斷發展，縣級公立醫院綜合改革全面推開，縣級公立醫院作為縣域內醫療中心和龍頭，我國基礎醫療衛生服務網絡中的關鍵環節和醫療衛生服務體系中的樞紐，加強縣級公立醫院醫療服務能力、深化醫院管理體制與制度建設，降低醫院運行成本、保障基層群眾就醫、緩解看病難、看病貴有著重要的作用。

內部控制是重要的管理措施，早在2006年，衛生部衛規財發[2006]227號就印發了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》的通知，針對醫療機構財務會計內部控制進行了規范要求，2015年財政部財會[2015]24號文全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見，強化了內部控制建設的重要性，完善的內控管理對提高縣級醫院財務管理能力、預防舞弊與腐敗有著重要的作用。因此，在深入學習和研究相關政策的前提下，縣級公立醫院紛紛建立起相應的內控管理措施體系，為加強縣級醫院醫療服務效率、同時提高醫院社會和經濟效益提供了必要的保障。但是，由于縣級醫院發展中存在的固有問題和管理制度中的缺陷，醫院的內控管理工作中還存在著不小的問題和缺陷。

三、縣級公立醫院內部控制中存在的突出問題

（一）管理層意識不強，醫院內部控制管理制度執行力度不夠

縣級公立醫院管理層多數由臨床一線有能力的醫療骨干擔任，絕大多數都沒有放棄臨床，本身是醫療技術骨干，沒有經過系統的管理方面的培訓，管理方面的能力相對欠缺，多數根據慣例與經驗來管理醫院，側重于臨床業務管理。目前，縣級醫院內控建設中存在的一大現實問題就在于，管理層認識不到位，內部控制的建立與有效實施要求上至管理層下至全體員工全員參與，現實工作中往往是任務落實到財務部門，有些單位財務人員缺乏，多年不引進財務人員，現有的財務人員兼職多個崗位，財務部門本身事務繁雜，致使內部控制管理形同虛設，比如說，預算管理控制、不相容崗位分離控制、關鍵崗位工作人員定期輪崗制度、決策議事機制等，因現實中存在各種各樣的原因，大都流于形式，未真正落到實處。

（二）風險評估工作不到位

實施內部控制是以風險評估的結果為依據，風險評估是醫院實施內部控制活動的依據，針對評估的風險，采取相應的控制方法，在現實工作中，多數醫院風險評估大多流于形式，有的根本沒有進行風險評估，很少醫院能做到成立專門的風險評估小組，定期或不定期從單位層面與業務流程層面進行風險評估，大多仍停留在過去財務管理的基礎上實施所謂的內部控制著

（三）內部控制評價與監督工作機制不健全

縣級公立醫院受所在縣域人口因素影響，人口基數大的地方醫院規模大，人口基數小的地方醫院規模小，規模不同，科室設置也不盡相同，內部管理模式也各不相同。一些縣級醫院在建立健全內部控制過程中，雖然建立了相應的內部控制制度，但是在制度的實施過程中沒有設立相關的職能部門或崗位去實施監督評價工作。醫院的內部審計工作是內控管理中的重要保障，但目前縣級醫院管理層不重視內部審計工作，醫院審計大多數由財務人員轉任，思維仍停留在財務審核方面，缺乏審計質疑的思維，規模小的縣級醫院一般不設獨立的審計部門，審計由財務人員兼任，更缺乏必要的獨立性，無法發揮審計對醫院內部控制應有的監督與評價職責。

（四）內部控制管理方面的人才缺乏

國家層面是近幾年才開始重視行政事業單位的內部控制建設，以前都是以財務管理方面的制度建設為主，內控離不開財務管理，但不等同于財務管理，內部控制是一項系統工程，涉及醫院所有的經濟活動和所有的員工。多數醫院均由財務人員負責組織實施內部控制，財務人員的專業能力與道德素養決定了一個單位的內部控制制度的建立與實施效果，而絕在多數醫院財務人員也僅限于會計核算業務方面的學習，業務培訓方面財務人員出去的機會也比較少，縣級醫院在引進人才方面優先考慮臨床，行政管理方面是能不增就不增加，基本沒有人才儲備。

四、針對縣級醫院內控問題的改進方法

（一）優化醫院內控管理環境，持續建設內控管理制度，強化管理層示范作用

根據當前縣級醫院的內部控制管理與建設的實際狀況，醫院完善內控管理應從提高包括醫院管理層和基層醫療服務人員在內的全體在職員工的內控意識和內控水平，在內控制度建設與實施方面由管理層親自負責。通過開展院內內控相關報告會、研討會和長期業務培訓工作，加強內控理念的普及與推廣。同時在內控制度上，結合醫院發展的實際情況，對醫院的經濟業務進行規范化和標準化的制度建設。

（二）加強預算控制，保障資產安全與使用有效

預算控制是關鍵的控制方法之一，為了加強預算控制在保障資金的安全、提高資金的使用效果上的作用，首先，明確預算編制程序和方法，不能由財務部門唱獨角戲，要求全院各科室根據本科室的業務發展情況，編報本科室收入、設備購置、耗材使用等收支計劃，財務部門要與各科室多溝通，結合醫院年度工作規劃、各部門各科室的收支計劃進行綜合平衡，編制切實可行的預算方案，預算要盡可能細化到科室，細化項目，提交相關部門審批，一經批準，嚴格按預算執行，不得隨意調整，并對預算執行情況進行實時監督評價。

（三）加強審計工作，完善醫院內控監督與評價機制，實現責任落實

為了確保醫院各項內部控制管理工作辦法和制度的落實，加強院內內控監督管理和監察工作必不可少。因此，縣級醫院要參照院內內控制度的具體要求，在院內設立獨立的內部審計部門或者聘請外部專業審計人員，明確相關職權，對各項內控工作進行監督與評價，及時發現醫院各項經濟活動中存在的徇私舞弊、貪污貪墨等情況，對出現的問題要及時上報領導層，進行責任追究，并進行制度的完善。

（四）加強風險評估工作

風險評估是實施風險控制活動的依據，為保障控制目標的實現，加強醫院內部控制管理的有效性，醫院應成立由院領導親自任組長的風險評估小組，小組內成員應由財務、審計、法律、各科室負責人等方面的人員參加，全面梳理醫院崗位的設置、人員的配備、業務流程，并隨著醫院內、外部環境的變化、管理的要求，定期開展評估活動，形成書面形式的評估報告。

（五）引進專業管理人才，加大人才培養力度，提升醫院的管理水平

目前縣級醫院普遍缺乏內控管理方面的專業人員，應將引進相關專業人才作為一項重要工作，并對現有的人員進行相應的培訓，不斷提升他們的專業能力，促進醫院更好地實施內部控制，保障醫院長遠發展。

參考文獻：

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[3]《行政事業單位內部控制規范（試行）》財政部財會[2012]21號.

（作者單位：安徽省石臺縣人民醫院）