基本醫(yī)療保險管理的問題及措施

李濤+劉庚

[摘 要]基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，也是社會保險制度中最重要的保險種類之一，而基本醫(yī)療保險的管理是基本醫(yī)療保險能否很好的實施、勞動者能否得到應有待遇的前提保障，其直接關系到能否減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟壓力，因此，探討基本醫(yī)療保險管理的有效方案，并運用于具體實踐是很有必要的。基于此，本文分別分析了異地就醫(yī)、城鎮(zhèn)職工門診、三甲醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題，并提出了解決措施。

[關鍵詞]基本醫(yī)療保險；管理；提升

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中圖分類號]F842.684；R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進，人們的個人修養(yǎng)和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫(yī)保的相關規(guī)定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1 異地就醫(yī)

1.1 異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當?shù)亟Y算。而結算要經過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。

1.2 規(guī)范省內異地就醫(yī)直接結算

根據(jù)國家有關規(guī)定，加強省內異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結算平臺，根據(jù)省內異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務設施等要有統(tǒng)一標準，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率，從而實現(xiàn)省內醫(yī)保的就地結算，設立異地就醫(yī)辦理機構，負責省內異地就醫(yī)的經辦和監(jiān)管工作。

1.3 加強異地就醫(yī)人員的管理服務

加強對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結算平臺實行跨省直接結算。

1.4 提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結算，完善省內統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5 進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結合異地就醫(yī)結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據(jù)經辦機構的具體用款計劃，依照相關規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經費的有效落實。

2 城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1 存在的問題

2.1.1 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善

一些門診的慢性病網(wǎng)絡信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機構的網(wǎng)絡管理技術水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機進行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經辦機構沒有進行網(wǎng)絡連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機構。

2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端

門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。

2.1.3 定點單位的違規(guī)行為

在一些定點醫(yī)療機構，計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。

2.2 提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施

2.2.1 建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構

建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構，專門負責醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經辦機構及時進行修正，確保基本醫(yī)療保險的有效實施。

2.2.2 完善支付方式

規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。

2.2.3 加強監(jiān)管力度

完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3 三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1 存在的問題

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關系住進醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。

3.2 提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施

成立專門的監(jiān)管機構，建立與完善新農合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫(yī)保和新農合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規(guī)范收費行為，嚴禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4 結 語

隨著社會經濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時代發(fā)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發(fā)展和社會的進步。

主要參考文獻

[1]陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險制度改革研究[D].重慶：重慶工商大學，2016.

[2]仇雨臨，吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016（10）.

[3]宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析[J].保險研究，2014（10）.

[4]張再生，李亞男.中國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展與改革[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015（4）.

[5]仇雨臨，黃國武.大病保險運行機制研究：基于國內外的經驗[J].中州學刊，2014（1）.