經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折術后鄰椎骨折的臨床研究

沈兆亮+張仲明+張鐵峰+張露+楊勇+劉原野

[摘要] 目的 探討骨質疏松性椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術（PKP）治療術后鄰椎再骨折的相關高危因素。 方法 回顧性分析68例骨質疏松性椎體壓縮性骨折行PKP椎體成形術后鄰椎再骨折病例，隨機分為PKP椎體成形實驗組和保守治療對照組，每組34例，比較兩組治療后鄰椎再骨折的發生率。 結果 68例均獲隨訪，時間6～12個月，平均（7.3±2.4）個月，回訪示：PKP手術實驗發生鄰椎再骨折12例（35.29%），對照組發生鄰椎再骨折4例（11.76%）；體重指數<20 kg/m2時，實驗組再骨折率為50%，對照組再骨折率為18%；骨密度小于-2.5 SD時，實驗組再骨折率為60%，對照組再骨折率為16%；兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折增加鄰椎骨折的發生率，其高危因素可能與骨質疏松、體重指數、骨水泥注入量、注入方式有相關性。

[關鍵詞] 椎體后凸成形術（PKP）；骨質疏松性骨折；生物力學；危險因素

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）08-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the related risk factors of recurrent adjacent vertebral fractures after the percutaneous vertebroplasty（PKP） surgery for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Methods A total of 68 cases of recurrent adjacent vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty surgery in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures were retrospectively analyzed. The patients were randomly divided into PKP vertebroplasty experimental group and conservative treatment control group， with 34 cases in each group. The incidence of recurrent adjacent vertebral fractures after treatment between the two groups was compared. Results Sixty-eight patients were followed up for 6 to 12 months， averaged（7.3±2.4） months. Return visit results showed that 12 cases of recurrent adjacent vertebral fractures occurred in PKP operation， with the rate of 35.29%. 4 cases of recurrent adjacent vertebral fractures occurred in the control group， with the rate of 11.76%. When the body mass index was less than 20 kg/m2， the recurrent fracture rate of the experimental group was 50%， and the recurrent fracture rate of the control group was 18%. And when the bone density was less than -2.5 SD， the fracture rate was 60% in the experimental group while 16% in the control group， the differences were statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion PKP in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures increases the incidence of adjacent vertebral fractures， and its risk factors may be correlated with osteoporosis， body mass index， bone cement injecting amount and injection method.

[Key words] Percutaneous kyphoplasty （PKP）； Osteoporotic fractures； Biomechanics； Risk factors

當今社會已進入老齡化社會，骨質疏松性椎體壓縮性骨折越發常見，臨床工作中骨質疏松性椎體壓縮性骨折在骨質疏松性骨折中占相當大比例，一旦一個椎體發生壓縮性骨折，其他椎體再發生壓縮骨折的風險明顯增高，自1987年Galibert等首先報道骨水泥治療椎體血管瘤之后，椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）于1994年由Reiley應用于臨床，由于其具有創傷小、安全性高、病程短等優勢，迅速為臨床醫生所推崇，一時風靡骨科界，PKP短期療效肯定，可較迅速地緩解患者疼痛，但部分患者術后會再發生鄰椎骨折[1-3]，我院自2010年6月～2016年6月收治骨質疏松性椎體壓縮性骨折68例，隨機分為PKP實驗組和對照組并對比研究，旨在探討PKP術后鄰椎再骨折的相關因素。

1資料與方法

1.1臨床資料

篩選我院2010年6月～2016年6月收治的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者68例納入本研究，男28例，女40例，年齡55～89歲，胸椎12例（17.65%），胸腰段40例（T11～L1，58.82%），腰椎骨折16例（23.53%）。將篩選對象隨機分為PKP椎體成形實驗組和保守治療對照組，其中實驗組34例，男14例，女20例，年齡53～91歲，胸椎骨折6例，胸腰段20例，腰椎骨折8例，體重指數>20 kg/m2 10例，骨密度>-2.5 SD 14例；對照組34例，男14例，女20例，年齡54～90歲，胸椎骨折6例，胸腰段20例，腰椎骨折8例，體重指數>20 kg/m2 12例，骨密度>-2.5 SD 10例；研究對象均經MRI確診，骨折時間<3 d，納入研究對象椎體后壁均完整，無神經損傷癥狀。

1.2 治療方法

實驗組：局麻生效后，患者取俯臥位，C臂機定位患椎，切開皮膚0.2 cm左右，C臂機直視下，沿椎弓根將套管穿刺針插入患椎椎體內，針尖突破椎體后壁（即置于中柱前緣），更換工作套管，行鉆頭鉆至椎體前中1/3處，更換球囊到達椎體內，在C臂機直視下，觀察壓力表緩慢擴張球囊，椎體復張滿意退出球囊，注入骨水泥，待骨水泥硬化后，旋轉骨水泥注入槍取出套管，避免骨水泥殘留，術后抗生素應用2 d，抗骨質疏松治療（包括口服骨化三醇、維生素D3碳酸鈣片、靜點唑來膦酸注射液或伊班膦酸鈉注射液）；術后次日戴胸腰部支具外固定行術后康復性功能練習。

對照組：入院后行絕對臥床制動，患椎下方加墊，逐層加厚至10 cm左右，并行規范抗骨質疏松治療，絕對臥床6周后，戴胸腰部支具外固定行康復性功能練習，3個月內不可彎腰拾物。

1.3 觀察指標

①測量患椎前緣恢復率及臨椎骨折發生率；②年齡；③體重；④骨密度（骨質疏松標準：雙能X線吸收法測定腰椎骨密度T≤-2.5 SD）；⑤骨水泥注入量；⑥體重指數。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，組內及組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（7.3±2.4）個月，手術組共行PKP治療腰椎27例，胸椎7例；對照組分別為腰椎26例，胸椎8例。隨訪顯示：實驗組與對照組痊愈后鄰椎再骨折發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組組內比較：體重指數以20 kg/m2為界，組間鄰椎再骨折發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；骨密度以-2.5 SD為界，組間鄰椎再骨折發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；骨水泥注入量以5 mL為界，組間鄰椎再骨折發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；年齡以70歲為界，組間鄰椎再骨折發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組與對照組間行統計學分析，體重指數以20 kg/m2為界行組間比較，差異有統計學意義（χ2=5.17，P<0.05）；骨密度以-2.5 SD為界行組間比較，差異有統計學意義（χ2=6.75，P<0.05），見表1～3。

3討論

PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折已被臨床公認，本研究顯示：實驗組患椎鄰椎退變較對照組明顯，我們認為PKP術后患椎鄰椎退變有如下幾種因素，患椎矯正高度、骨水泥注入量、注入方式、骨質疏松情況、低體重指數等。

PKP治療注重生物力學的矯正，有文獻報道[3]，PKP術后患者發生鄰椎退變率為45%～75%，也有相關報道稱PKP術后鄰椎繼發骨折率為20%～22.5%，其發生率與患者骨質疏松程度、骨水泥注入量、體重指數相關，生物力學研究發現，PKP術通過向病椎注入骨水泥，增強椎體的強度，鄰椎應力集中，使鄰椎發生骨質疏松性骨折的概率增加，骨水泥的分布不均及向椎間隙的滲漏，可使鄰椎終板應力集中，這可能是鄰椎退變加速的原因之一[4]。

Baroud G等[5]研究認為，骨水泥的注入恢復了椎體高度，同時其高強度性致使椎間盤壓力增加，進而將應力傳導致鄰椎，加速了鄰椎退變，甚至骨折，骨質疏松程度與鄰椎再骨折密切相關，椎體骨折的概率在低體重指數人群中明顯增加，尤其體重指數<20 kg/m2時，骨折發生率尤為明顯；賈小林等[6]研究PKP術后鄰椎繼發骨折的關系時發現，鄰椎骨折患者的體質量及體質量指數與未發生骨折者相比，差異有統計學意義。其原因可能與低體重指數人群雌激素分泌水平有關，體重指數與再骨折呈負相關。

Villarraga ML等[7]認為PKP術后鄰椎發生骨折原因與骨質疏松程度密切相關，治療過程中應用抗骨質疏松藥物必不可少，如唑來膦酸、伊班膦酸鈉、鈣爾奇D、骨化三醇等，以預防和減緩鄰椎退變；Lindsay R等[8]認為骨質疏松骨折者經規范抗骨質疏松治療術后再骨折率減半；低體重指數人群，骨質疏松癥發生較多見，發生骨折后行PKP術后鄰椎再骨折的機率較高，體重指數與骨密度之比是衡量椎體成形術后公認的指標，低體重指數人群椎體質量較差，PKP術后骨水泥的高強度致使鄰椎承載的應力集中，即使很小的負荷也可能造成鄰椎骨折。Movrin I[9]通過椎體后凸成形術和非手術方法治療椎體壓縮骨折的療效比較，總結了PKP術后鄰椎再骨折的相關因素，諸如患者的年齡、性別、注入骨水泥的量、骨密度；實驗組與對照組的相同危險因素為骨密度、椎體后凸角；Frankel BM等[10]認為骨水泥注入量與鄰椎骨折發生存在相關性，合適的骨水泥注入量可明顯降低該并發癥；Burton AW等[11]認為未經正規藥物治療的骨質疏松癥患者，骨質脆性較大，進而發生鄰椎骨折，因此，正規的抗骨質疏松治療對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者必不可少，避免脊柱過度負重；Wick M等[12]對老年椎體后凸成形術后患者進行隨訪發現，患者年齡和骨質質量與鄰椎再骨折發生率呈正相關；陳惠國等[13]認為PKP術后骨水泥與椎體疏松之間的界面溶解現象目前無處理方法，經骨水泥強化后的椎體高應力是造成鄰椎病發生的直接原因。

綜合分析骨水泥注入量可能是PKP術后繼發鄰椎骨折的高危因素；PKP術后致使鄰椎承載的負荷增加，加速其退變，骨折風險增加；Liebschner MA等[14]研究發現，當有15%容量的骨水泥注入椎體時，椎體傷前強度水平即可恢復，骨水泥注入過多向鄰椎不均勻擴散應力，致使鄰椎承載超負荷而致骨折，注重強調恢復椎體高度者，鄰椎再骨折概率增加；骨水泥強化鄰椎的最大抗壓強度與對應骨水泥強化椎體的最大抗壓強度比值為0.81，在同等脊柱縱軸的壓力下，增加了鄰椎骨折的風險，有研究表明，注入2 mL骨水泥椎體強度即可恢復，要恢復剛度，胸椎注入量約4 mL，腰椎注入量約6 mL，把握骨水泥注入量，既需改善癥狀又不能矯枉過正是手術的水平與技巧。

患椎前緣高度恢復程度與PKP術后繼發鄰椎骨折呈正相關，過度恢復椎體高度及脊柱后凸畸形，減少患椎終板凹陷，同時增加鄰椎負荷，致鄰椎發生骨折，患椎矯枉過正增加了鄰椎再骨折的風險；陳柏齡等[15]對成人胸4～腰1椎體生物力學研究發現，單側填充骨水泥可基本恢復患椎的軸向強度，但非穿刺側剛度在側方壓縮載荷下顯著低于穿刺側，提示骨水泥在椎體內分布與椎體剛度呈正相關；Liebschner MA等[14]研究生物力學與鄰椎關系時發現，單球囊注入骨水泥使其在椎體內分布不均衡的可能性增加，致使單側載荷傳導增加，生物力學不佳，而雙球囊注入骨水泥使其在椎體內均勻分布，使應力均衡致使鄰椎再骨折明顯低于單球囊注入。

PKP術后繼發鄰椎再骨折是多因素的結果，可能與患椎的矯枉過正、骨質疏松、低體重指數、骨水泥注入量等有相關性，故PKP手術應嚴格遵守適應證，骨質疏松是導致PKP術后鄰椎再骨折的根源，提高操作技巧、規范抗骨質疏松治療是降低PKP術后鄰椎再骨折的關鍵；本研究樣本量較小，隨訪時程不長，患椎及鄰椎的遠期情況仍需進一步研究。

[參考文獻]

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