新生兒呼吸機相關性肺炎可控因素分析

黃偉棠+范瓊丹+將國美

【摘要】 目的：探討新生兒呼吸機相關性肺炎（NVAP）發生的可控危險因素，為臨床防治提供理論依據。方法：采取病例對照研究設計，以2013年2月-2016年3月中山市博愛醫院NICU診斷的42例新生兒呼吸機相關性肺炎為研究組，選擇同期呼吸機治療時間≥48 h的病例，根據胎齡1∶1配對形成對照組，對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：經多因素Logsitic回歸結果顯示，使用肺表面活性物質是NVAP發生的保護因素（P<0.001）；多次插管和機械通氣時長增加是NVAP發生的危險因素（P<0.05）?？股厥褂脧姸扰cNVAP發生無明顯相關，但對病原學培養結果有重要影響。結論：針對新生兒產生呼吸機相關性肺炎原因，采取積極有效的防治措施，能有效降低呼吸機相關性肺炎發生率。

【關鍵詞】 呼吸機相關性肺炎； 新生兒； 可控； 影響因素

The Controllable Factors of Ventilator Associated Pneumonia in Neonates/HUANG Wei-tang，FAN Qiong-dan，JIANG Guo-mei.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：037-040

【Abstract】 Objective：To explore the controllable factors of ventilator associated pneumonia in neonates，as to provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.Method：It is a case-control study design，42 neonatals who were diagnosed ventilator associated pneumonia in the department of NICU in Boai Hospital of Zhongshan from February 2013 to March 2016 were selected as study group，the cases for the same period whose breathing machine treatment time≥48 h were selected as the control group，according to gestational age 1∶1 matching，the clinical data of two groups were retrospectively analyzed.Result：Multivariate logistic regression showed that using pulmonary surfactant was protective factor of neonatal ventilator associated pneumonia（NVAP）（P<0.001）；repeated intubation and increased mechanical ventilation time were risk factors of NVAP（P<0.05）.The intensity of antibiotic was not significantly related to NVAP，but it had important influence on the result of pathogen culture.Conclusion：Causes of ventilator-associated pneumonia in neonates，take effective preventive measures，can effectively reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.

【Key words】 Ventilator associated pneumonia； Neonate； Controllable； Influence factor

First-authors address：Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.011

新生兒呼吸機相關性肺炎（Neonatal Ventilator Associated Pneumonia，NVAP）是新生兒重癥監護室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）醫院感染的重要組成部分[1]，是應用機械通氣（Mechanical ventilation，MV）新生兒的常見并發癥之一，嚴重影響新生兒的預后，并可能導致新生兒死亡，同時NVAP顯著增加患兒住院時間和住院費用，引起較重的家庭負擔[2]。因此，如何防治NVAP越來越引起國內外學者的關注和研究[2]。關于新生兒呼吸機相關性肺炎的高危因素及病原學分析方面文獻較多，但鮮有討論預防新生兒呼吸機相關性肺炎的可控因素[3-4]。本研究收集中山市博愛醫院NICU診斷新生兒呼吸機相關性肺炎42例患兒的臨床病歷資料并進行病例配對分析，旨在尋找降低新生兒呼吸機相關性肺炎發生率的可控措施，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2016年3月于中山市博愛醫院NICU住院，MV治療時間≥48 h且住院時間≥5 d，并診斷新生兒呼吸機相關性肺炎的患兒42例為研究對象，按胎齡1∶1配對，已排除胎齡對結果影響（胎齡為NVAP的獨立危險因素[1-2]），選擇同期MV治療時間≥48 h且住院時間≥5 d，但無新生兒呼吸機相關性肺炎發生的42例患兒作為對照組。兩組患兒的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究遵循的程序符合中山市博愛醫院人體試驗委員會制定的倫理學標準，得到該委員會批準。

1.2.1 納入標準 入選研究組均符合新生兒呼吸機相關性肺炎的診斷標準，本組NVAP的診斷結合美國疾病預防和控制中心（Center for Disease Control，CDC）和美國國家醫療安全網絡（National Healthcare Safety Network，NHSN）制定的相關標準[5]，即MV治療48 h后符合下列條件：（1）至少連續2次胸部X射線攝片發現新的或呈進行性加重滲出、實變和肺氣腫。（2）臨床表現至少符合下列任3項：①體溫不穩定（不能用其他原因解釋）；②白細胞計數<4×109/L或≥15×109/L，且桿狀核細胞≥10%；③新出現濃痰或痰性狀改變，氣管分泌物增多或吸痰需求增加；④出現呼吸暫停、呼吸急促、鼻翼煽動或伴胸廓凹陷；⑤肺部有干啰音或濕啰音；⑥咳嗽；⑦心動過緩（心率<100 次/min）或心動過速（心率>170 次/min）。（3）下呼吸道分泌物培養呈陽性（MV治療前已有肺部感染者，MV治療前后下呼吸道分泌物培養結果不一致）。

1.3 方法 （1）氣管插管操作，所有診斷NVAP病例，根據患兒體重選擇導管管徑，均選擇經口插管[6，18]，遠端位于T1～2水平，氣管插管術按無菌操作原則，根據操作者工作年限分組；使用肺表面活性藥物均經氣管導管給藥。（2）呼吸機使用，主動濕化，呼吸機監測管道無漏氣，減少口咽部及胃內容物反流吸入肺部導致NVAP病原學假陽性[7]。（3）呼吸機管路，呼吸機管道、濕化器、探頭接口，經嚴格清洗后干燥經環氧乙烷滅菌[8]。

1.4 病原學檢查 所有診斷NVAP患兒均有下呼吸道分泌物采樣送檢，若在MV治療前已有肺部感染，常規采集痰標本送檢，MV治療48 h后再次送檢。病原學檢查嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行操作。

1.5 影像學檢查 所有患兒于上機前進行床旁胸部X射線攝片檢查。上機后立即檢查，當擬診為NVAP時立即給予復查。

1.6 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件對本研究所得數據進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗；Logistic逐步回歸分析（α入=0.10，α出=0.10），計算OR值及95%CI，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒呼吸機相關性肺炎的發生率 收集2013年2月-2016年3月于中山市博愛醫院NICU住院的新生兒共879例，診斷NVAP為42例，NVAP發生率為47.8‰。

2.2 新生兒呼吸機相關性肺炎單因素分析 兩組的性別、是否使用一次性管路、吸痰方式、出生體重、插管操作者年資、是否使用鎮靜劑方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；研究組使用PS的比例低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）；兩組機械通氣時間比較，差異有統計學意義（P=0.027）；研究組多次使用導管的比例高于對照組，差異有統計學意義（P=0.013），見表1。

2.3 新生兒呼吸機相關性肺炎多因素Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析，篩選出NVAP發生的保護因素為使用肺表面活性物質（P<0.001）；NVAP發生的危險因素為多次導管和機械通氣時間增長（機械通氣時長72～168 h、>168 h的新生兒發生NVAP的風險增高）（P=0.038），見表2。

2.4 NVAP病例病原學培養結果與抗生素使用強度 抗生素使用強度對病原學培養陽性結果有重要影響 （字2=16.399，P<0.001），見表3。

3 討論

機械輔助通氣作為急危重患兒的搶救治療手段，在各級醫院得到廣泛開展，但同時機械通氣的相關并發癥日益受到重視。新生兒呼吸機相關性肺炎作為機械通氣的嚴重并發癥，對患兒預后以及增加醫療投入產生極大影響。在呼吸機相關性肺炎發病的高危因素當中，分析相對可控的高危因素以及采取相關措施，對于指導臨床降低呼吸機相關性肺炎的發生率有重要意義[9-10]。既往多數研究證實胎齡為NVAP發生的獨立危險因素[1-2]，本研究根據胎齡采取病例配對分析，能規避因胎齡造成的研究偏移。

本研究中，多因素分析篩選出NVAP發生的保護因素為使用肺表面活性物質，這與卓平輝等[11]的研究一致，早期使用肺表面活性物質可縮短呼吸機應用時間和持續治療時間，減少新生兒感染機會[12]。多因素分析結果顯示，氣管插管次數增多是NVAP發生的危險因素，與Ahmed等[13]的報道一致，該情況可能與氣管插管操作過程造成口咽部菌群移位相關，重復插管多見于導管管徑不合適，胃食管反流容易導致菌群移位；意外導管脫出多見于晚期新生兒，需要重新插管操作多伴有病情急時間緊，可能存在口腔分泌物清除不徹底從而導致菌群移位；因導管留置時間過長更換導管，可能導致導管與氣道之間形成的細菌被膜破壞，增加菌群向下呼吸道移位的機會，但氣管導管使用的合理時常需待進一步探討[14-15]。多因素分析結果還發現，機械通氣時長與NVAP發生呈正相關，與國內張亞莉等[16]及國外Rello等[17]的報道一致。可能由于MV治療直接破壞了呼吸道的防御屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運動。并且細菌易在氣管導管形成生物膜，從而成為持續感染源存在于下呼吸道，這種感染幾率與MV治療時長成正比。在臨床實踐中應盡量縮短有創呼吸機通氣時長，文獻[18-19]采用有創一無創序貫性通氣能提高撤機的成功率。

感染前抗生素使用級別對是否發生NVAP無明顯相關，但對病原學培養陽性率呈負相關（P<0.001）；臨床痰培養陽性病例數占NVAP病例38%，且多見于多重耐藥菌株，因等待病原學培養結果而為作積極處理可能導致漏診從而延誤治療[20]。本研究結果顯示，氣管插管術操作者年資高低與NVAP發生無明顯相關，可能是因為本院NICU為中山市新生兒急救中心，制定相應具體的無菌操作流程作為科室學習內容貫徹到每位醫師，并定期培訓，避免因年資高低造成院內感染發病差異。研究未發現開放式吸痰與NVAP發生的關聯，可能是因為本研究中密閉式吸痰病例數僅為6例，檢驗功效不夠，NVAP發生與是否開放式吸痰有待進一步研究。

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