股靜脈搏動(dòng)性血流頻譜與下腔靜脈塌陷指數(shù)之間的關(guān)系初探

武敬平 ，于 蕾 ，趙玉珍 *，王 瑛 ，郭丹丹 ，劉 健

（1.中日友好醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100029；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 超聲科，北京 100044）

下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapse index，IVC-CI）是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。由于可以在一定程度上預(yù)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）的情況[1]，IVC-CI 在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，尤其在重癥患者的補(bǔ)液評(píng)估方面[2，3]。股靜脈搏動(dòng)性血流（pulsatile femoral venous flow，PFVF）在下肢靜脈超聲檢查中經(jīng)?？梢砸?jiàn)到，尤其是右心衰患者。那么，IVC-CI與PFVF之間有無(wú)關(guān)聯(lián)呢？在這方面尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)研究PFVF組與非PFVF組IVC-CI的差異，探討IVC-CI與PFVF之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月～12月來(lái)中日友好醫(yī)院超聲診斷科進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查的患者。就診原因包括：下肢腫脹疼痛、色素沉著、潰瘍、淺靜脈曲張、不明原因的肺動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓治療后復(fù)查、外科術(shù)前常規(guī)檢查等。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者可以配合IVC-CI及股靜脈血流頻譜測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；過(guò)度肥胖或腹部氣體干擾嚴(yán)重，無(wú)法測(cè)量IVC-CI；機(jī)械通氣、嚴(yán)重心力衰竭、心肺復(fù)蘇術(shù)后；腹內(nèi)壓明顯增高；呼吸障礙；存在影響股靜脈回流的血栓及外壓性病變；大隱靜脈匯入股靜脈處由于外傷等原因無(wú)法測(cè)量。

1.2 儀器與方法

1.2.1 IVC-CI的測(cè)量

應(yīng)用法國(guó)聲科影像公司生產(chǎn)的Aixplorer聲藍(lán)型彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率1～6MHz）或GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率1～5MHz）?；颊呷⊙雠P位，將探頭放置于劍突右側(cè)，顯示下腔靜脈縱斷面，在距離右房入口2.0cm處測(cè)量下腔靜脈前后徑。分別記錄呼氣末和吸氣末下腔靜脈最大徑（Dmax）和最小徑（Dmin），計(jì)算 IVC-CI，測(cè)量 3 次，取平均值。IVC-CI=（Dmax–Dmin）/Dmax×100%（圖 1、2，見(jiàn)封二）。

1.2.2 PFVF的判定

患者取仰臥位，首先應(yīng)用灰階超聲（探頭分別為聲藍(lán)的SL15～4或Voluson E8的11L）找到右側(cè)大隱靜脈匯入股總靜脈處，然后在匯入部上方1.0cm～2.0cm處設(shè)置多普勒取樣門，囑患者平靜呼吸，啟動(dòng)PW模式，記錄股總靜脈血流頻譜情況。股靜脈血流頻譜一般表現(xiàn)為隨呼吸運(yùn)動(dòng)而流速變化的波動(dòng)性頻譜（圖3，見(jiàn)封二），當(dāng)發(fā)現(xiàn)有明顯的隨心臟搏動(dòng)呈周期性變化的頻譜時(shí)，判定為PFVF（圖4，見(jiàn)封二）。IVC-CI及PFVF的測(cè)量均由同一名醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，PFVF組與非PFVF組的組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有80例患者納入本研究，其中PFVF組40例，男18例，女22例；年齡范圍15～88歲，平均（64.98±14.93）歲。 非 PFVF組 40例，男 18例，女 22 例；年齡范圍 20～80 歲，平均（58.05±16.54）歲。

2.2 PFVF組與非PFVF組的IVC-CI比較（圖5）

兩組IVC-CI分布散點(diǎn)圖見(jiàn)圖5。PFVF組和非 PFVF組的 IVC-CI分別為0.40±0.14和0.63±0.08，2 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=8.814，P=0.000，差分的 95%置信區(qū)間：0.176～0.279）。

圖5 PFVF組與非PFVF組IVC-CI分布散點(diǎn)圖（橫坐標(biāo)：患者序號(hào)，縱坐標(biāo)：IVC-CI，以 0.5 為界，PFVF 組主要分布于0.5下方，非PFVF組主要分布于0.5上方。）

3 討論

IVC-CI是反映下腔靜脈管徑隨呼吸活動(dòng)變化的指標(biāo)，由于其測(cè)量簡(jiǎn)便易行，床旁超聲就能很好地完成，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開(kāi)始學(xué)習(xí)IVC-CI的測(cè)量，并將其作為重癥患者療效觀察的重要手段[3]。對(duì)于低血容量休克患者，通過(guò)靜脈通路補(bǔ)充液體，提高CVP是有效的治療手段。監(jiān)測(cè)CVP，有創(chuàng)性的導(dǎo)管檢查并不適用于所有患者，IVC-CI在這方面具有優(yōu)勢(shì)。多個(gè)研究已經(jīng)表明：IVC-CI與CVP之間呈負(fù)相關(guān)[4～6]，即 CVP越高，IVC-CI越低。Karacabey S等研究指出CVP與IVC-CI相關(guān)系數(shù)為-0.680（P＜0.01）[4]；在 Thanakitcharu P 等[6]研究中，CVP與IVC-CI相關(guān)系數(shù)為-0.612（P＜0.01）；在劉笑雷等研究中，CVP與IVC-CI相關(guān)系數(shù) 為-0.848（P＜0.01）[3]，IVC-CI 預(yù) 測(cè) CVP 為8mmHg的界值30%，敏感度88.2%，特異度96.3%。歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦：下腔靜脈直徑＜2.1cm，吸氣時(shí)塌陷＞50%，提示 CVP=3（0～5）mmHg；下腔靜脈直徑＞2.1cm，吸氣時(shí)塌陷＜50%，提示 CVP=15（10～20）mmHg；如果下腔靜脈直徑和塌陷指數(shù)不符合此范圍，提示CVP=8（5～10）mmHg[7～9]。

正常股靜脈血流表現(xiàn)為隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈周期性變化的波動(dòng)性血流頻譜，而PFVF表現(xiàn)為隨心臟搏動(dòng)呈周期性變化的頻譜。國(guó)外有學(xué)者指出，股靜脈搏動(dòng)性血流頻譜預(yù)測(cè)右房壓＞8mmHg的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為 46%、94%、94%、50%、65%[10]。CVP是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，所以，也可以被PFVF所預(yù)測(cè)。IVC-CI和PFVF均與CVP相關(guān)，這就是二者存在相關(guān)性的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。從圖5可以看出，以塌陷指數(shù)0.5為界，PFVF組主要分布于0.5下方，非PFVF組主要分布于0.5上方。本研究中PFVF和非PFVF組的IVC-CI分別為0.40±0.14和0.63±0.08，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。表明股靜脈如果出現(xiàn)搏動(dòng)性血流頻譜，其IVC-CI相對(duì)較低，CVP較高，而股靜脈如果未出現(xiàn)搏動(dòng)性血流頻譜，IVC-CI相對(duì)較高，CVP較低。出現(xiàn)上述結(jié)果的可能原因分析：（1）右心循環(huán)受阻，血液瘀滯→CVP增高→右心房及下腔靜脈近心段增寬→呼吸活動(dòng)對(duì)CVP的影響減弱→IVC-CI減低。（2）右心循環(huán)受阻，血液瘀滯→CVP增高→右心房收縮引起下腔靜脈內(nèi)反向a波流速增快，正向S波與反向a波比值減小[11]→同時(shí)，由于CVP與股總靜脈壓差縮小，上述搏動(dòng)性血流傳導(dǎo)至下肢靜脈→PFVF。

既然IVC-CI和PFVF都可以預(yù)測(cè)CVP，二者聯(lián)合應(yīng)用就可以更好地為診斷CVP增高提供影像學(xué)支持，例如由于肥胖、氣體干擾、呼吸障礙等影響IVC-CI測(cè)量時(shí)，PFVF就可以在一定程度上彌補(bǔ)前者的不足；反之，如果股靜脈測(cè)量區(qū)域出現(xiàn)腫脹、敷料遮擋、外傷等因素影響PFVF測(cè)量時(shí)，IVC-CI也可以作為有益的補(bǔ)充。在臨床工作中，我們也經(jīng)常二者同時(shí)測(cè)量，相互印證，得出CVP增高的可能性診斷。在PFVF監(jiān)測(cè)重癥患者治療效果方面，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，由于PFVF的測(cè)量相對(duì)于IVC-CI客觀性更強(qiáng)，因此理論上可以用于重癥患者CVP的監(jiān)測(cè)。

需要指出的是：PFVF并不都出現(xiàn)在有癥狀的患者，本研究40例PFVF患者中，無(wú)任何臨床癥狀的5例，均為外科術(shù)前常規(guī)檢查下肢靜脈發(fā)現(xiàn)。由于PFVF的發(fā)現(xiàn)，建議進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查，提高了臨床醫(yī)療安全。因此，術(shù)前下肢超聲檢查中的血流頻譜分析非常重要，而不是僅僅排除血栓。

本研究的不足之處：沒(méi)有行CVP直接測(cè)量；未對(duì)股靜脈血流頻譜行量化研究（如流速、流速比值等）。雖然本研究得出IVC-CI與PFVF間有一定的相關(guān)性；但由于樣本量較小，兩者是否相關(guān)，還需統(tǒng)計(jì)學(xué)上進(jìn)一步做相關(guān)性分析。

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