腦立體定向血腫穿刺抽吸術與開顱血腫清除治療高血壓腦出血臨床療效的對比研究

周元鼓+黃光否+黃啟穩+廖國俏??

【摘要】目的對比分析腦立體定向血腫穿刺抽吸術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血（HICH）的臨床療效。

方法選擇2012年5月至2016年9月采用立體定向血腫穿刺抽吸術治療的60例HICH患者作為立體定向組，另選同期開顱血腫清除術治療的60例HICH患者作為開顱手術組，比較兩組患者手術耗時、術中失血量、住院時間、并發癥發生情況、GCS評分及ADL分級。

結果立體定向組患者手術耗時、住院時間、術中失血量均較開顱手術組明顯減少，術后3 d、術后1周時GCS評分明顯高于開顱手術組，術后6個月時ADL分級明顯優于開顱手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。立體定向組并發癥發生率為8.33%，明顯低于開顱手術組的23.33%（P<0.05）。

結論腦立體定向血腫穿刺抽吸術治療高血壓腦出血療效確切、創傷小、并發癥少。

【關鍵詞】立體定向；血腫穿刺抽吸術；開顱手術；高血壓腦出血

中圖分類號：R743.34文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.019

【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze clinical effects of stereotactic hematoma aspiration and craniotomy evacuation of hematoma for hypertensive cerebral hemorrhage（HICH）.

Methods60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma aspiration from May，2012 to September，2016 were selected as stereotactic group，60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma during the same period were selected as craniotomy group.And then，operation time，intraoperative hemorrhage，hospital stays，complications，GCS scores and ADL grades were compared between the two groups.

ResultsThe operation time，the hospital stays and the intraoperative hemorrhage of the stereotactic group were significantly less than those of the craniotomy group，the GCS score of the stereotactic group was significant higher than that of the craniotomy group three days and one week after operation，and the ADL grade of the stereotactic group was significantly superior to that of the craniotomy group six months after operation，so difference was statistically significant（P<0.05）.Incidence of complications of the stereotactic group was 8.33%，significantly lower than that （23.33%） of the craniotomy group（P<0.05）.

ConclusionStereotactic hematoma aspiration has the characteristics of good efficacy，small injury and few complications in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】stereotaxis；hematoma aspiration；craniotomy；HICH

高血壓腦出血（hypertensive intracerebal hemarrhage，HICH）是一種臨床常見且嚴重危害人類健康的神經外科急癥，病死率和致殘率均較高，即使能挽救生命也很容易引起失語、肢體癱瘓、智障等后遺癥[1]。傳統HICH治療多采用開顱血腫清除手術，創傷大、并發癥多，對于伴有其他嚴重并發癥的患者更是無法耐受。近年來隨著微侵襲神經外科與影像學技術的發展，立體定向手術在HICH的治療中逐漸得到應用，為HICH的治療提供了一種新途徑。本文就我院采用腦立體定向血腫穿刺抽吸術與開顱血腫清除術治療HICH的效果進行對比分析，為HICH的臨床治療選擇提供參考，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年5月至2016年9月在我院采用立體定向血腫穿刺抽吸術治療的60例HICH患者作為立體定向組，男34例，女26例；年齡41～70歲，平均（60.27±7.14）歲，其中<60歲22例，≥60歲38例；出血部位：基底核41例，丘腦19例，出血破入腦室11例；按多田氏公式計算出血量，<30 ml者17例，30～40 ml者33例，>40 ml者10例；入院時GCS評分5～8分者16例，9～12分者30例，13～15分者14例；既往有HICH病史者36例，糖尿病病史者13例，慢性阻塞性肺疾病病史者14例，冠心病病史者8例。另選擇同期在我院采用開顱血腫清除術治療的60例HICH患者作為開顱手術組，男35例，女25例；年齡40～72歲，平均（60.58±6.72）歲，其中<60歲23例，≥60歲37例；出血部位：基底核42例，丘腦18例，出血破入腦室10例；按多田氏公式計算出血量，<30 ml者16例，30～40 ml者32例，>40 ml者12例；入院時GCS評分5～8分者15例，9～12分者32例，13～15分者13例；既往有HICH病史者35例，糖尿病病史者12例，慢性阻塞性肺疾病病史者15例，冠心病病史者7例。所有患者均符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》中相關診斷標準[2]，且兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

（1）立體定向組：在局麻下安裝腦立體定向儀（深圳安科公司 ASA602S），行CT掃描后，選擇血腫最大層面中心點偏后為靶點，合并腦室出血者，同時計算側腦室前腳中心點位置，計算出靶點的三維坐標X、Y、Z值，術中選擇路徑最短或避開腦皮層重要功能區或大血管的方向鉆孔進針。在局麻下切口長約2 cm，用電鉆鉆透顱骨，切開硬腦膜后，根據X、Y、Z值將血腫穿刺針送入靶點，證實無誤后，用注射器抽取已部分液化的血腫液和血凝塊，然后抽吸針內插入旋轉絞絲緩慢攪拌同時予低負壓吸引，抽吸排空部分血腫后，留置引流管。從引流管向血腫腔內注入尿激酶2萬～5萬U，每日1～2次。復查CT了解血腫排空情況，3～5 d內拔出引流管。（2）開顱手術組：患者采取氣管插管全麻，根據血腫量接受傳統骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術治療，術后常規留置血腫引流管。

1.3觀察指標

觀察和記錄兩組患者手術耗時、術中失血量、住院時間以及并發癥發生情況。比較兩組術前、術后3 d、術后1周時的GCS評分。術后6個月根據ADL分級法進行評級，其中：日常生活完全恢復為Ⅰ級；可獨立生活或日常生活部分恢復為Ⅱ級；需要他人幫助或借助工具可行走為Ⅲ級；重殘臥床但有意識存在為Ⅳ級；植物生存或死亡為Ⅴ級[3]。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0分析軟件，計量資料以（〖AKx-D〗±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組患者手術耗時、術中失血量、住院時間比較

立體定向組患者手術耗時、住院時間均較開顱手術組明顯縮短，術中失血量明顯減少，比較差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2兩組患者術前、術后3 d、術后1周GCS評分比較

兩組患者術前GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3 d、術后1周時立體定向組患者GCS評分均明顯高于開顱手術組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3兩組術后6個月時ADL分級比較

立體定向組患者術后6個月時ADL分級明顯優于開顱手術組，比較差異有統計學意義（Z=2.259，P=0.024）。見表3。

2.4并發癥發生情況

立體定向組患者術后發生肺部感染2例，消化道出血1例，再出血2例，發生率為8.33%；開顱手術組術后發生肺部感染5例，消化道出血5例，再出血4例，發生率為23.33%。兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.065，P=0.024）。

3討論

HICH患者病死率占所有腦血管疾病的第一位，其損害在于血腫引起的占位效應和周邊腦組織缺血性壞死以及繼發性腦組織損傷，因此盡早清除血腫、解除占位效應以降低顱內壓，減輕或阻止繼發性腦損傷，恢復受壓神經元功能是高血壓腦出血臨床治療的主要目的[4]。非手術保守治療不能快速消除血腫，造成患者病程長、預后差、死殘率高，資料顯示保守治療的HICH患者病死率達50%～70%，大部分死于繼發性腦干損害及多臟器功能衰竭，目前多數學者支持外科手術效果優于保守治療的觀點[5]，外科手術仍是諸多HICH患者必不可少的救治手段。傳統開顱手術能直視下清除血腫，達到快速消除占位效應、降低顱內壓的目的，從而大大降低了高血壓患者病死率，但其創傷大、腦組織暴露時間長、術中腦組織牽拉、并發癥較多，因此術后患者腦功能恢復會受到較大影響，而且處理深部血腫時止血困難，加上手術在全麻下進行，患者耐受能力不同[6]，導致開顱手術的效果仍不能令人滿意。

近年來微創技術及影像學的發展，微創理念在神經外科越來越受到關注，也為腦出血患者的外科治療提供新的途徑，使得該病的治療逐漸向微侵襲手術方向轉移，CT立體定向儀等設備的普及為進一步減少手術創傷、促進患者腦功能恢復及提高生存質量提供了條件。諸多臨床研究也顯示立體定向微創手術治療高血壓腦出血效果優于傳統開顱手術，馬書偉等[7]的研究中，立體定向治療組患者術后3個月優良率明顯高于傳統開顱手術組（78.4% vs 53.1%），死亡率明顯降低（8.1% vs 21.9%），并發癥發生率也顯著降低（24.3% vs 59.4%）。王猛等人[8]按隨機數字表法將患者分組后分別給予傳統開顱手術和立體定向穿刺手術治療，結果觀察組總有效率明顯高于對照組（81.44% vs 51.55%），術后1個月患者病死率明顯下降（8.25% vs 25.77%），并發癥發生率也明顯降低（14.43% vs 44.33%）。鄭利敏[9]的研究結果顯示立體定向組手術時間明顯縮短、術中出血量明顯降低，術后神經功能缺損評分及并發癥發生率與傳統開顱組比較差異有統計學意義。本研究表明腦立體定向血腫穿刺抽吸術治療HICH能獲得較好的臨床效果，與傳統開顱血腫清除手術相比較，術后患者GCS評分及ADL分級也明顯較優，手術時間和住院時間大大縮短，術中出血量明顯減少，術后并發癥發生率明顯降低，與上述其他學者的報道相近，提示立體定向手術治療HICH具有比傳統開顱手術更好的預后。

結合近年來我們的經驗及相關文獻報道，我們認為立體定向手術的優勢主要體現在以下幾個方面：（1）能局麻下手術，簡化了操作，使得手術更為簡單、便捷，尤其適合對麻醉耐受能力較差或一些高齡患者；（2）CT立體相對精細、準確，通過坐標值的計算精確定位血腫腔，同時能有效避開重要腦功能區和大血管，避免了徒手盲穿血腫造成的引流效果不佳及減少再出血[10]；（3）避免開顱手術長時間腦組織暴露及反復牽拉，減少了感染等相關并發癥發生率。

綜上所述，腦立體定向血腫穿刺抽吸術具有創傷小、術后恢復快、神經功能改善好、并發癥少等優點，可作為一種較為有效的治療高血壓腦出血的外科術式來選擇。

參考文獻

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[8]王猛，朱炎.立體定向穿刺技術治療高血壓腦出血臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（12）：8789.

[9]鄭利敏.立體定向微創與常規開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2014，27（5）：289292.

[10]張春陽，牛常存，楊文典.立體定向治療高血壓腦出血的療效分析[J].中國醫刊，2014，49（7）：7172.

（收稿日期：2016-11-10修回日期：2016-12-23）

（編輯：潘明志）

作者簡介：周元鼓，男，主治醫生，醫學學士。Email：zyg.1979@163.com