后路腰椎椎體間融合術與經椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫的效果比較

陳潤江

[摘要]目的 比較后路腰椎椎體間融合術和經椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫的臨床效果。方法 選擇2013年1月～2015年12月我院收治的186例腰椎滑脫患者作為研究對象，根據治療方法的不同分為對照組（n=90）和觀察組（n=96）。對照組患者行后路腰椎椎體間融合術，觀察組行經椎間孔入路腰椎椎體間融合術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、臨床療效、植骨融合率和并發癥發生情況。結果 觀察組患者手術時間和術中出血量均顯著少于對照組[（129.85±19.97）min vs. （168.46±18.92）min；（252.59±30.18）ml vs.（346.63±38.66）ml，P<0.01]。觀察組臨床癥狀改善率顯著高于對照組[（91.56±7.69）% vs. （83.78±5.62）%，P<0.01]；對照組和觀察組植骨融合率（91.11% vs. 93.75%）、并發癥發生率（12.22% vs. 7.29%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 后路腰椎椎體間融合術和經椎間孔入路腰椎椎體間融合術均是腰椎滑脫有效的治療方法，后者手術時間、術中出血量和臨床癥狀改善率優于前者。

[關鍵詞]腰椎滑脫；腰椎椎體融合；經椎間孔入路腰椎椎體間融合術；后路腰椎椎體間融合術

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0053-03

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis.Methods 186 cases of lumbar spondylolisthesis treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research object and divided into control group （n=90） and observation group （n=96） according to the different treatment methods.The control group received posterior lumbar interbody fusion，and the observation group received transforaminal lumbar interbody fusion.The operation time，intraoperative blood loss，clinical efficacy，bone graft fusion rate and complications between two groups were compared.Results The operative time and intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group [（129.85±19.97） min vs. （168.46±18.92） min；（252.59±30.18） ml vs. （346.63±38.66） ml，P<0.01].The clinical symptoms improved rate of the observation group was significantly higher than that of the control group [（91.56±7.69）% vs. （83.78±5.62）%，P<0.01].There was no significant difference in the fusion rate of bone graft （91.11% vs. 93.75%） and the complication rate （12.22% vs. 7.29%） between the control group and the observation group （P>0.05）.Conclusion The posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion are effective treatment method for lumbar spondylolisthesis，and the operation time，intraoperative blood loss and clinical symptom improvement rate of the later are better than those of the former.

[Key words]Lumbar spondylolisthesis；Lumbar interbody fusion；Transforaminal lumbar interbody fusion；Posterior lumbar interbody fusion

腰椎滑脫是骨科常見疾病，國內發病率為4.7%～5.0%，其主要病因包括先天性發育缺陷和腰肌勞損[1-2]。腰椎滑脫早期表現為下腰部酸痛，長時間站立或彎腰后加重，臥床休息后癥狀緩解，這使患者在早期常忽視或者不能正視自身疾病，造成疾病反復發作，嚴重時可發生坐骨神經痛等癥狀[3-4]。目前治療腰椎滑脫的主要手術方法有后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和經椎間孔入路腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），兩者入路方式不同導致臨床療效不同，臨床應用時仍有爭議[5-7]。本研究比較PLIF和TLIF治療腰椎滑脫的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年12月我院收治的186例腰椎滑脫患者作為研究對象，均有慢性腰背痛癥狀，根據治療方法的不同分為對照組（n=90）和觀察組（n=96）。對照組中，男62例，女28例；年齡32～73歲，平均（49.52±8.36）歲；病程1～16年，平均（7.32±2.81）年；臨床癥狀：間歇性跛行32例，伴有一側或者雙側神經根痛癥狀48例，馬尾綜合征10例；Meyerding分型[8]：Ⅰ度滑脫34例，Ⅱ度滑脫56例；伴雙側椎弓峽部裂39例，退變性滑脫51例。觀察組中，男63例，女33例；年齡31～74歲，平均（49.17±7.85）歲；病程1～17年，平均（7.86±3.11）年；臨床癥狀：間歇性跛行30例，伴有一側或者雙側神經根痛癥狀52例，馬尾綜合征14例；Meyerding分型：Ⅰ度滑脫35例，Ⅱ度滑脫61例；伴雙側椎弓峽部裂41例，退變性滑脫55例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2治療方法

對照組采取PLIF，患者行全身麻醉，取俯臥位，暴露滑脫椎體后方的關節突和椎板，在相應脊柱節段置入椎弓根釘。咬除雙側椎板后觀察患者神經根，解除壓迫，行椎管和側隱窩擴大減壓術。牽開硬膜囊和神經根，摘除滑脫椎間盤，撐開椎間隙后通過鉸刀除去椎間隙內的殘留軟組織，注意保留椎體終板的完整性。將自體骨粒植入患者椎間隙，再將椎間融合器用自體骨粒填滿后植入椎間隙。提拉復位椎體，適度壓緊椎間隙，避免發生融合器突出。

觀察組采用TLIF，置入椎弓根釘及之前操作與對照組相同，通過鉸刀咬除具有神經根痛癥狀一側的椎板和關節突，觀察患者神經根，牽開神經根后暴露椎間隙，通過鉸刀除去椎間隙內殘留的軟組織，注意保留椎體終板的完整性。將自體骨粒植入患者椎間隙，并植入TLIF椎間融合器，提拉復位椎體，適度壓緊椎間隙，避免發生融合器突出。

1.3觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、臨床療效、植骨融合率和并發癥發生情況。觀察兩組患者術前和術后腰椎疾患療效評分（JOA評分）[8]，臨床療效采用臨床癥狀改善率評分[9]，改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（15-治療前評分）]×100%。植骨融合判斷標準[11]：①腰椎應力位X線片未見椎體間相對運動；②腰椎正側位X線片未見植骨塊周圍透亮帶及椎弓根螺釘在椎體內釘切跡現象。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間和術中出血量的比較

觀察組患者手術時間和術中出血量均顯著少于對照組（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效和植骨融合的比較

觀察組臨床癥狀改善率顯著高于對照組（P<0.01）；對照組和觀察組植骨融合率分別為91.11%（82/90）和93.75%（90/96），差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發癥情況比較

兩組患者均未發生螺釘斷裂、后突以及Cage下沉等并發癥。對照組中神經根痛加劇8例，硬膜囊撕裂3例；觀察組中神經根痛加劇7例。觀察組和對照組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（7.29% vs. 12.22%，χ2=1.292，P=0.256）。

3討論

椎體間融合術是目前治療腰椎滑脫最常采用且效果較好的一種手術方式，能夠有效撐開椎間隙，恢復患者腰椎生理曲度，術中所應用的椎弓根釘能夠提供脊柱足夠的穩定性，尤其是在植骨完全融合后，穩定性更好，因此其穩定性和治療滿意率均優于傳統手術[11-12]。椎體間融合術又可分為PLIF和TLIF。本研究結果顯示，后者手術時間和術中出血量均顯著低于前者，且后者具有更好的臨床癥狀改善率，兩組植骨融合率以及術后并發癥發生率無顯著差異。PLIF手術難度較大，術中容易發生硬囊膜撕裂對脊柱穩定性的破壞；TLIF是從單側椎間孔入路進入患者椎間隙，并完成椎間盤切除、自體骨和TLIF椎間融合器植入等一系列操作，手術過程中無需進行神經根和硬囊膜的過度牽拉，同時該術式保留了棘突和對側椎板以及關節突的完整性，創傷小，低于PLIF[13-14]。另外TLIF通過附加單側椎弓根釘即可獲得足夠的穩定性，而PLIF則需要通過附加雙側椎弓根釘才能獲得足夠的穩定性[15]。

盡管TLIF較PLIF更具優勢，但仍需要根據患者實際情況選擇合適的手術術式。例如，已經進行過PLIF治療的患者再次進行手術時應選擇TLIF，可有效避開椎間隙后方的瘢痕組織，安全性高；而對于雙側神經根受壓迫的患者，則建議采用PLIF，主要是由于該術式能夠進行雙側神經根探查[16]。

綜上所述，PLIF和TLIF均是腰椎滑脫有效的治療方法，后者手術時間、出血量和臨床癥狀改善率優于前者。

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