針刺治療中風后頑固性呃逆驗案一則

王家悅++++++王革生

[摘要]呃逆，西醫稱之為“膈肌痙攣”，當持續發作>72 h，常規治療方法無效時即為頑固性呃逆。本病的基本病機是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈，在治療上當以寬胸利膈、降逆止呃為原則。筆者在臨床實踐過程中，圍繞本病基本病機，秉從治療原則，通過針刺膻中穴和中脘穴以梳理氣機，和降胃氣，治療中風后頑固性呃逆患者一例并取得較好效果。

[關鍵詞]針刺；膻中；中脘；頑固性呃逆

[中圖分類號] R256.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0122-03

[Abstract]Hiccup，western medicine called "diaphragmatic spasm"，when sustained attack >72 h，the conventional treatment method is ineffective，it is called intractable hiccup.The basic pathogenesis of the disease is that the stomach fails to descend，qi activities in diaphragm is inhibited，and stomach qi rise adversely to disturb the diaphragm.The principle of treatment is relaxing chest and diaphragm，directing qi downward and check hiccups.In clinical treatment of a patient with intractable hiccups after stroke，the author practiced acupuncture on RN 17 （dàn zhōng） and RN 12 （zhōng wǎn） to regulate qi movement and direct the stomach qi downward，which turned out to be very effective.

[Key words]Acupuncture；RN 17 （dàn zhōng）；RN 12 （zhōng wǎn）；Intractable hiccup

呃逆，俗稱“打嗝”，中醫名其為“噦”，西醫稱其為“膈肌痙攣”，多并發于腦干梗死、腦出血等腦血管疾病，當呃逆持續發作>72 h，常規治療方法無效時稱為頑固性呃逆[1]。目前，現代醫學對本病的發病機制尚未十分清楚。中醫學認為本病的基本病機是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。本病的治療方法多樣。筆者臨床中通過針刺膻中和中脘兩穴治療中風后頑固性呃逆患者1例并取得較好效果，現報道如下。

1病例資料

患者，男，62歲，因“突發四肢活動不利伴言語不清1個月”由門診以“腦干梗死”收入院。患者1個月前突發肢體活動障礙伴言語不利，查頭顱MRI見延髓腹側急性腦梗死，考慮為椎動脈急性血栓形成，緊急行數字減影血管造影（DSA）下動脈溶栓治療。溶栓后患者椎動脈血流恢復，病情未進一步加重，但遺留四肢活動障礙，言語不清。查體：意識處于嗜睡狀態，呼喚可睜眼，言語含混不清，雙瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，直接及間接對光反應靈敏，眼球處于中立位，各方向活動自如，雙側面部痛溫覺正常，雙側面紋對稱，雙側聽力對稱存在，雙側咽反射減弱，吞咽困難，懸雍垂居中，雙側轉頸、聳肩無力。四肢肌力Ⅰ級，肌張力低，雙側Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征陽性，四肢肌腱反射存在，雙側肢體痛溫覺正常存在，關節位置覺、振動覺存在，圖形覺，兩點辨別覺存在。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及痰鳴音。腹部平坦，腸鳴音正常。頭顱MRI示：延髓腹側腦梗死灶，腦白質變性。西醫診斷為腦干梗死。

患者住院期間無明顯誘因連續7 d出現呃逆，呃聲連續而洪亮，給予巴氯芬治療效果不佳，改用針刺膻中和中脘兩穴予以治療。所使用的針是云龍牌無菌針灸針，規格為0.3 mm×40.0 mm。膻中平刺，中脘直刺，兩穴均提插捻轉至針下滯澀感消失，然后留針15 min。治療1次，患者呃逆遂止，隨后半月均未發作。半個月后，患者再次連續多日出現呃逆癥狀，值班醫生給予巴氯芬等降逆止呃藥物，患者服用后反現胸腹脹滿加重，且伴有喘憋癥狀。會診后囑停用巴氯芬等藥物，立即予以針刺膻中和中脘兩穴，具體手法同上，患者呃止。

2討論

呃逆，現代醫學稱之為“膈肌痙攣”，是由于膈肌、膈神經、迷走神經或頸髓3～5節段以上中樞神經等受到刺激引起膈肌的陣發性痙攣而引起，伴有吸氣期聲門突然關閉，發出短促的特別聲音。持續發作時間>3 d即為頑固性呃逆。肌電圖檢查顯示，呃逆發作時吸氣活動并不僅限于橫膈，外肋間肌和斜角肌也參與了活動。呃逆按照病因可以分為中樞性呃逆和反射性呃逆。對于病灶直接或間接刺激呃逆反射中樞（脊髓和延髓）者屬于中樞性呃逆，而對于直接刺激胸部、頸部的膈神經、迷走神經的因素則屬于反射性呃逆。腦血管病變，諸如腦梗死、腦出血、動脈瘤和動靜脈畸形等是引起頑固性呃逆的病因之一。解剖定位大多位于腦橋、延髓或腦干的后顱窩病變。患者臨床癥狀常伴有眩暈、惡心、嘔吐、吞咽困難、飲水嗆咳、面部和肢體麻木無力以及肢體共濟失調。持續性呃逆可加重患者病情[2]，從而出現飲食困難、疲勞、精神萎靡、吸入性肺炎、營養缺乏、水電解質紊亂、身體質量下降、抑郁和呼吸抑制等臨床表現，這些均可使腦梗死患者的恢復期顯著延長。目前，在治療上以肌肉松弛劑、中樞興奮劑、鈣離子拮抗劑、麻醉劑、抗膽堿藥、抗精神病藥等通過抑制神經傳導和中樞鎮靜達到抑制呃逆中樞的作用，如曹曉光[3]應用大劑量氯丙嗪直接抑制嘔吐中樞治療重癥頑固性呃逆患者。王新等[4]采用星狀神經節阻滯加膈神經阻滯治療頑固性呃逆患者36例，效果顯著，其中經1次治療呃逆消失者31例，剩余5例在第2次治療后呃逆完全消失。邱書盈等[5]以小劑量氟哌啶醇治療膈肌痙攣70例并取得了滿意的效果。杜玉玲[6]應用利多卡因和步比卡因進行頸叢神經阻滯治療膈肌痙攣取得較好的效果。梁穎茵等[7]應用德巴金治療卒中后頑固性呃逆21例，認為其起效快，療程短，療效持久。盡管此類藥物大多能快速緩解癥狀，但亦迅速再發，長時期反復應用易出現藥物毒副反應、蓄積作用，致使病情轉化，故安全性難以確定[8]。

呃逆，中醫古稱“噦”“噦逆”。中醫學認為本病是因胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現的病證。《黃帝內經》中記載“胃為氣逆，為噦”，即是指本病。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將呃逆分為三種：一是“噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之則愈”，為實證；二是“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”，為寒證；三是“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”，為虛熱證。宋·陳無擇在《三因極一病證方論·噦逆論證》中曰：“大率胃實即噫，胃虛則噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”，指出了呃逆與膈有關。元·朱丹溪在《格致余論·呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也”。明·張景岳明確提出了呃逆病名，其在《景岳全書·呃逆》中曰：“噦者，呃逆也”。明·秦景明《癥因脈治·呃逆論》把本病分為外感和內傷兩大類。清·李中梓《證治匯補·呃逆》提出了系統的診療法則：“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛而夾熱者，當涼補”。周仲瑛主編的《中醫內科學》中認為本病的發生多由飲食不當、情志不遂、久病勞倦、正氣虧虛所致，其基本病機是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈；治療上應以理氣和胃，降逆平呃為原則；證治分類包括胃中寒冷證、胃火上逆證、氣機郁滯證、脾胃陽虛證和胃陰不足證五種類型。對于因寒邪蘊蓄者，當溫中散寒；因燥熱內盛者，當清其燥熱；因氣郁痰阻者，當理氣開郁除痰；因脾胃虛弱者，當補其脾胃；因飲食不當者，當調其飲食，宜進清淡、易消化食物，忌食生冷、辛辣、避免饑飽失常；因外邪所致者，當注意起居有常；因情志不遂所致者，當暢其情志，避免過喜、暴怒等精神刺激；因久病體虛所致者，當扶正補虛，積極治療原發病[9]。此外，頑固性的呃逆在治療上尚需重視理氣活血，氣行則血行，氣滯則血瘀。患者呃逆經久不愈，當屬氣機不暢，病久入絡，血行瘀阻，氣滯血瘀之證，最終通過調理氣血，使氣順血行，膈間快利，呃逆自止。針刺在治療本病上以疏通經絡、調暢氣機、恢復臟腑功能為主，可起到寬胸利膈、降逆止呃的功效[10]。

通過對文獻的檢索、閱讀和分析，筆者發現針刺治療頑固性呃逆的效果肯定，而且相對操作簡便。在穴位上多選取攢竹、內關、足三里、百會、印堂、中脘、膈腧、太沖穴、公孫、氣海、風池、天突等，但不同醫家略有差別。丁青[11]取百會、攢竹、印堂、內關、足三里、中脘、膈腧、太沖為主穴，在主穴基礎上辨證使用配穴。王瑩[12]選取雙側攢竹、內關、足三里，長時間留針，間斷應用平補平瀉手法進行行針，針刺治療中風后頑固性呃逆效果較好。牛惠敏[13]在常規治療的基礎上，通過強刺激攢竹、風池穴并適當延長留針時間，治療頑固性呃逆效果顯著。鄧陳英等[14]依據《靈樞·脈經》曰，“肺手太陰之脈，起于中焦，……，還循胃口，上膈屬肺”，提出治呃當從肺論治。李鮮等[15]認為呃逆為胃氣上逆，總屬氣機失調，而肺主一身之氣，人身氣機失調均可責之于肺，調理肺氣可使氣機通利，胃氣得降，理肺以平衡樞機，子順則母安，通過重刺激尺澤治療頑固性呃逆。劉良生[16]針刺治療中風后頑固性呃逆6例，選用主穴膻中、攢竹（雙側）、內關（雙側），配穴為足三里（雙側）、太沖（雙側）、中脘、天突，對于攢竹穴和內關穴給予強刺激手法，配合患者深呼吸，留針40 min，其中，攢竹穴和內關穴留針時間可達2 h。留針期間如果呃逆停止則無需行針，呃逆不止則每10分鐘于攢竹和內關穴行針各1次。劉朝陽[17]將62例中風合并頑固性呃逆患者隨機分為治療組和對照組，治療組選取雙側攢竹、內關、足三里，長時間留針，間斷應用平補平瀉手法進行行針；對照組給予胃復安10 mg雙側足三里穴位注射，3次/d，結果發現針刺治療中風后頑固性呃逆較對照組效果好。武連仲教授基于對腦生理和病理機制的認識，選取五心穴位治療頑固性呃逆效果甚佳，包括勞宮（雙側）、涌泉（雙側）、人中，并取得較好的效果[18]。牛惠敏[13]通過針刺攢竹、風池，施以強刺激手法并適當延長留針時間治療頑固性呃逆取得較顯著的效果。林英濤[19]通過針刺天突、內關（雙側）、足三里（雙側）等針刺治療頑固性呃逆37例，效果較佳。鄧陳英等[14]據《靈樞·經脈》“肺手太陰之脈，起于中焦……還循胃口，上膈屬肺。”，認為手太陰肺經的經脈循行特點說明了肺與胃之間有著密切的聯系，提出從肺論治呃逆，并在臨床上取得了較好效果。

綜上所述，根據既往醫家治療頑固性呃逆的經驗，秉從《景岳全書》“致呃之由，總由氣逆”一論，結合呃逆病位在膈，病變關鍵臟腑在胃的特點，選取膻中和中脘二穴。《靈樞·海論第三十三》曰“膻中者為氣之海”，具有寬胸理氣，調暢氣機之功；而中脘為胃之募穴，募穴為臟腑之氣輸注于胸部的腧穴，所以，通過針刺膻中梳理氣機，針刺中脘和降胃氣，兩者相輔相成，共奏和胃降逆，調暢氣機，寬胸利膈之功。

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