重力滴注鼻飼對心內(nèi)直視術后機械通氣嬰幼兒的影響

陸秀萍，曾玲

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院護理部1、心血管·胸部外科2，廣西南寧530021)

重力滴注鼻飼對心內(nèi)直視術后機械通氣嬰幼兒的影響

陸秀萍1，曾玲2

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院護理部1、心血管·胸部外科2，廣西南寧530021)

目的比較兩種不同鼻飼法在嬰幼兒心臟術后機械通氣者中的應用效果。方法選擇2014年1月至2015年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管·胸部外科ICU住院的60例先天性心臟病術后機械通氣的嬰幼兒，按照入組先后順序分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用灌注鼻飼，觀察組采用重力滴注鼻飼。比較兩組患兒在鼻飼期間出現(xiàn)的消化系統(tǒng)不良反應及對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。結(jié)果觀察組患兒的消化系統(tǒng)不良反應發(fā)生率為3.33%，低于對照組的63.33%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的心率(HR)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)最大值的差值分別是(7.80±3.699)次/min、(4.13±2.209)次/min、(3.00± 1.800)%，均低于對照組的(10.07±3.805)次/min、(5.47±2.240)次/min、(4.20±1.690)%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論重力滴注鼻飼相較于灌注鼻飼，減少了患兒消化系統(tǒng)不良反應的同時，對其呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響也較小，因此，它更符合嬰幼兒生理，更安全，可在臨床推廣應用。

重力鼻飼；先天性心臟病；嬰幼兒；心內(nèi)直視術；機械通氣

隨著危重癥醫(yī)學的發(fā)展，營養(yǎng)支持在危重癥患者治療中所起的作用已受到臨床醫(yī)師的高度重視。臨床中發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)時如鼻飼喂養(yǎng)不當可引起嘔吐、胃潴留、腹脹等導致患兒誤吸、胃食管返流等不良后果[1]。有研究證實重力滴注鼻飼喂養(yǎng)有利于患兒心率、呼吸、血氧飽和度的穩(wěn)定[2]。重力滴注鼻飼是選擇去掉活塞的注射器或灌食器連接好胃管，倒入營養(yǎng)物質(zhì)，利用重力的原理，通過膈肌的上、下移動，營養(yǎng)物質(zhì)自然地流向胃內(nèi)的方法[3]。此法具有恒速的功能，對胃的影響較小，有效避免了灌注法鼻飼引起的胃迅速擴張及吸入性肺炎等不良反應[2]。由于嬰幼兒先天性心臟病特殊的病理生理特點，以及心內(nèi)直視術后機械通氣時間延長，將會導致其呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的增加[4]。為保證術后的營養(yǎng)供給，促進康復，我科從2014年開始對60例嬰幼兒先天性心臟病術后機械通氣者分別采用了兩種不同的鼻飼方法進行營養(yǎng)支持，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2015年12月在我科ICU住院的60例先天性心臟病術后機械通氣的嬰幼兒，其中房間隔缺損伴肺動脈高壓者5例，室間隔缺損伴肺動脈高壓者22例，室間隔缺損伴卵圓孔未閉者3例，動脈導管未閉伴肺動脈高壓者2例，肺動脈瓣狹窄3例，法洛四聯(lián)癥9例，肺靜脈異位引流4例，其他12例。所有患兒按照入組先后順序分為觀察組和對照組各30例。納入標準：①年齡0～3歲；②先心患兒；③在全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術；④術后呼吸機輔助≥24 h；⑤遵醫(yī)囑定時鼻飼。排除標準：①年齡＞3歲；②非先心患兒；③先心行姑息性手術；④手術后呼吸機輔助＜24 h；⑤氣管導管拔除者；⑥無定時鼻飼醫(yī)囑。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒的法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法兩組患兒術畢返ICU后即按常規(guī)方法插入胃管行胃腸減壓，對使用呼吸機輔助≥24 h，且血流動力學穩(wěn)定，無腹脹，腸鳴音正常，胃腸減壓無咖啡色液體引出者遵醫(yī)囑給予鼻飼，以保護患兒的胃腸道功能及補充營養(yǎng)。選用同品牌的胃管、注射器及嬰幼兒配方奶粉，配置溫度38℃～40℃，胃管確認在胃內(nèi)采用在胃管末端連接注射器，能抽出胃液的方法[5]。

1.2.1 對照組采用灌注法鼻飼。確認胃管在胃內(nèi)后，用20 mL(或50 mL)注射器抽取兌好的鼻飼液，緩慢注入胃管，最后注入適量溫開水以沖凈胃管。

1.2.2 觀察組采用重力滴注法鼻飼。確認胃管在胃內(nèi)后，用去掉活塞的20 mL(或50 mL)注射器連接好胃管并反折胃管末端，將胃管末端提高至距鼻尖30 cm，倒入兌好的鼻飼液，然后松開反折，利用重力原理，使鼻飼液自然流入胃內(nèi)，最后倒入適量溫開水以沖凈胃管。

1.3 觀察指標(1)鼻飼前了解有無胃潴留情況；(2)在鼻飼中和鼻飼后2 h內(nèi)是否出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥如腹脹(全腹脹滿，腸鳴音減弱或消失)、腹瀉(每天解稀爛便≥5次)及嘔吐情況；(3)返流、誤吸，指標為由口腔、鼻腔或氣道吸出鼻飼液；(4)心率(HR)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)情況為鼻飼前1 min與鼻飼后10 min內(nèi)變化最大值的差值，記錄連續(xù)鼻飼3次的數(shù)值，取均值。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般情況比較兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、病種、手術時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表1 兩組患兒的一般情況比較()

組別例數(shù)月齡體質(zhì)量(kg)手術時間(min)女對照組觀察組χ2/t值P值30 30性別(例)男19 18 11 12 0.071 0.791 15.87±10.513 16.37±7.402 -0.698 0.832 7.51±2.236 8.42±1.755 -1.837 0.083 217.43±42.862 206.17±43.585 1.012 0.316

2.2 兩組患兒的消化系統(tǒng)不良反應比較對照組發(fā)生消化系統(tǒng)不良反應19例(63.33%)，其中胃潴留3例，腹脹8例，嘔吐3例，返流5例；觀察組發(fā)生消化系統(tǒng)不良反應4例(3.33%)，其中胃潴留1例，腹脹2例，未發(fā)生嘔吐，返流1例。兩組鼻飼法發(fā)生消化系統(tǒng)不良反應率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒的HR、R、SpO2最大值的差值比較兩組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比較均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比較()

表2 兩組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比較()

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30 HR(次/min) 10.07±3.805 7.80±3.699 2.34 0.023 R(次/min) 5.47±2.240 4.13±2.209 2.322 0.024 SpO2(%) 4.20±1.690 3.00±1.800 2.662 0.010

3 討論

心臟術后氣管插管患兒由于不能經(jīng)口進食，無法滿足機體生理需要，為促進康復，必須經(jīng)鼻飼及靜脈給予營養(yǎng)的補充。有研究顯示，術后營養(yǎng)支持對心內(nèi)直視手術后機械通氣嬰幼兒的恢復具有重要作用[6]，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為首選[7]。嬰幼兒胃容量小且呈水平位，具有消化道動力較差、消化酶含量相對不足等特點，易導致進食后容易發(fā)生溢乳或嘔吐；傳統(tǒng)的灌注鼻飼方法難以控制恒速[2]，單位時間內(nèi)注入過快或過多，會刺激胃腸道黏膜大量分泌，引起胃迅速擴張，使膈肌及胸腹腔內(nèi)臟器受到機械性壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌改變，部分患兒甚至不能耐受腸蠕動加速，出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、返流等現(xiàn)象。本研究顯示，觀察組心內(nèi)直視術后嬰幼兒消化系統(tǒng)不良反應發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，說明采用重力滴注鼻飼的方法能減輕心內(nèi)直視手術后機械通氣嬰幼兒的胃腸道不良反應，緩解腹脹、嘔吐等消化系統(tǒng)不適癥狀。

在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，鼻飼方法不當(鼻飼的量、速度等)是引起吸入性肺炎的重要原因[8]，因此，選擇有效的鼻飼方法能減少并發(fā)癥的發(fā)生。術后影響胃腸功能和HR、R、SpO2的穩(wěn)定主要與以下因素有關：(1)心臟術后為維護心肺功能，嚴格限制入量；(2)心內(nèi)直視手術后機械通氣嬰幼兒機體處于高度應激狀態(tài)，加之水、電解質(zhì)紊亂，胃腸功能容易受到抑制；(3)術后早期長期使用呼吸機輔助通氣，給早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療造成很大的難度[9]；(4)術后各種管道的留置及傷口疼痛等使患兒不適感增加，加上其耐受能力及配合能力差，易產(chǎn)生呼吸機對抗、躁動等，為達有效帶機，臨床常使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑，導致其胃腸動力進一步下降，容易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、返流等消化系統(tǒng)不適；(5)返流物如進入氣道可進一步引起呼吸加速，導致了患兒呼吸系統(tǒng)順應性降低，從而影響通氣功能，引起代償性呼吸加速，血氧飽和度下降；(6)各種刺激的疊加最終也引起了反射性甚至是代償性的心率加快。本研究顯示，觀察組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值穩(wěn)定性較對照組好(P＜0.05)，提示重力滴注鼻飼可增加心內(nèi)直視手術后機械通氣嬰幼兒的HR、R、SpO2的穩(wěn)定。

總之，重力滴注法鼻飼因其固定了胃管的高度，使壓力恒定，營養(yǎng)液通過重力作用均勻緩慢地流入患兒胃內(nèi)，優(yōu)于傳統(tǒng)灌注鼻飼，避免了短時間內(nèi)營養(yǎng)液過快或過多進入胃腸道，減輕了對胃腸道的刺激，避免了胃一過性充盈導致的腹內(nèi)壓增加，發(fā)生嘔吐、返流，造成人為的誤吸等不適。研究證實，重力滴注鼻飼在一定程度上減少了心內(nèi)直視手術后機械通氣嬰幼兒鼻飼飲食的并發(fā)癥，減輕對患兒消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，進而更能保證營養(yǎng)供給，滿足機體生理需要，促進嬰幼兒康復，因此，它較灌注鼻飼而言更具安全性、合理性，可在臨床推廣應用。

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R726

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1003—6350（2017）07—1168—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.049

2016-10-04)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(編號：Z2014219)

曾玲。E-mail：ruyi24@aliyun.com