高位嵌頓性結石的輸尿管鏡下治療分析

倪穎，周金才，王啟明，姜大業

(南通大學附屬建湖醫院泌尿外科，江蘇建湖224700)

高位嵌頓性結石的輸尿管鏡下治療分析

倪穎，周金才，王啟明，姜大業

(南通大學附屬建湖醫院泌尿外科，江蘇建湖224700)

目的探討高位嵌頓性輸尿管結石的治療方法。方法分析2014年1月至2016年1月在我院進行輸尿管鏡下治療的164例單側高位嵌頓性輸尿管結石患者臨床資料。結果136例(82.9%)患者一次鏡下治療即取得滿意效果；28例(17.1%)患者2～4周后進行了二次治療，其中再次鏡下治療23例，ESWL治療5例。隨訪3～6個月，154例（93.9%）目標結石完全被清除、排空，10例(6.0%)患側腎下盞有殘石(≤4 mm)。剔除輸尿管狹窄患者，二次治療滿意組與一次治療滿意組的結石最大徑、長徑及殘石率比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論完全腔內手術治療高位嵌頓性輸尿管結石能夠取得滿意的效果；大體積結石患者的二次治療率、殘石率偏高。

輸尿管結石；輸尿管鏡；碎石術；NTrap網籃

嵌頓在輸尿管腰段(骶骼關節以上)的結石為高位結石，常用經皮腎鏡取石、腹腔鏡下輸尿管切開取石等，有一定的創傷與風險。逆行的輸尿管鏡治療高位輸尿管結石時，需使用能阻擋結石移位的器材來提高治療成功率；在此基礎上，如有輸尿管軟鏡治療技術、硬性細鏡等，能使更多的患者獲益。2014年1月至2016年1月筆者在輸尿管鏡下治療了164例單側高位嵌頓性輸尿管結石患者，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組164例CT檢查確診為L5以上結石，最大橫徑0.8～2.6 cm，上下徑估值(層數×層厚) 1.0～3.5 cm，合并結石上方輸尿管、腎盂不同程度的積水。其中：男性98例，女性66例；年齡19～76歲；左側96例，右側68例；病程1～38個月。發熱41例，肉眼血尿36例，143例接受過1～3次體外沖擊波碎石術(ESWL)治療。

1.2 設備與材料WOLF恒壓灌注泵、F8/9.8標準輸尿管硬鏡、F6/7.5輸尿管硬鏡(后期添置)、Lumenis科醫人60 W鈥激光治療系統(365μm、200μm光纖)、COOK結石捕獲器(NTrap網籃)、Olympus纖維輸尿管軟鏡(URF/P5)、COOK F10/12輸尿管軟鏡輸送鞘(UAS)等。

1.3 手術方法截石位，喉罩全麻，恒壓灌注，標準硬鏡經尿道進入膀胱，F4導管或0.035 in的導絲引導進鏡。遇壁內段狹窄上鏡困難時，留置導絲撤鏡，用UAS鞘的內芯擴張后再上鏡。如仍然上鏡困難，可用F6/7.5的細鏡試試。若沒有細鏡，放置雙J管，2～4周后行Ⅱ期治療。成功上鏡后，嚴格控制進水，肉芽組織不予置理，見結石臀部后，觀察導絲能不能通過其邊緣，如能通過，則從另一通道置入結石捕獲器，必要時撤出導絲，騰出空隙，以利捕獲器通過；如仍不能通過結石邊緣，可先用鈥激光在結石邊緣打出一個通道，再放置捕獲器。確認捕獲器無阻力通過結石邊緣后，助手打開，輕扯器體見結石貼近視野，說明捕獲有效。經退出導絲的通道置入365μm光纖，設置0.5～0.8 J、20～30 Hz，從結石邊緣開始碎石。小能量高頻率組合可取得原位“蠶食”的效果。結石量大時術者應有足夠的耐心，盡可能將結石粉沫化，使能通過捕獲器的網孔、以及捕獲器與輸尿管黏膜間的空隙。激光瞄準光應始終對著結石，再擊發能量，否則會燒壞捕獲器。激光碎石時會產生熱量，應經常性地放水、進水，一方面可使視野清楚，另一方面有利于局部輸尿管黏膜降溫，減少“水煮”后的管腔發生狹窄或閉鎖。治療結束收器，器內小顆粒碎石可隨鏡體一并退出，置于膀胱后退出捕獲器。再次上鏡，大碎石顆粒用鱷嘴鉗取出，沿導絲留置雙J管。如上鏡時發現結石已經移位至腎內、碎石過程中捕獲器發生翻轉移位有大顆粒碎石經網籃邊緣與輸尿管黏膜空隙逃逸，而又無法鉗取時，隨即改用輸尿管軟鏡治療。方法：留置導絲到腎盂，沿導絲左右搖擺動作推入F10/12 UAS，退出鞘芯。遇置鞘困難時不勉強，留置J管2～4周后Ⅱ期治療。UFR/P5上鏡到腎內找及結石后用200μm光纖碎石，當視野內可見顆粒都≤5倍光纖的直徑時結束手術。退出軟鏡與鞘，重置硬鏡，留置雙J管。手術次日復查腹平片(KUB)了解雙J管位置及殘石情況。對輸尿管管腔有狹窄、結石嵌頓部位肉芽組織較多、碎石量大預計排石時間長的患者，建議留置雙J管3個月；其他患者術后一個月門診膀胱鏡下拔雙J管。

1.4 統計學方法應用Excel2007軟件記錄數據并進行統計分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

136例(82.9%)患者一次鏡下治療即取得滿意效果；28例(17.1%)患者2～4周后進行了二次治療，其中鏡下治療23例，ESWL治療5例。隨訪3～6個月，154例(93.9%)目標結石完全被清除、排空，10例(6.1%)患側腎下盞有殘石(≤4 mm)。患者需二次治療的原因：①輸尿管狹窄上鏡困難，予置管擴張6例；②首次治療后石街形成、碎石不能排空8例；③首次治療后腎內有大顆粒碎石殘留14例。后兩因素導致二次治療的患者結石最大徑、長徑、殘石率與一次治療組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 二次治療組與一次治療組結石最大徑、長徑及殘石率比較()

表1 二次治療組與一次治療組結石最大徑、長徑及殘石率比較()

組別一次治療組二次治療組t或χ2值P值例數136 22結石最大徑(mm) 6.18±2.73 8.12±2.66 -3.10＜0.05結石長徑(mm) 14.49±5.71 18.33±5.82 -2.92＜0.05殘石率(%) 4.6(6/130) 22.2(4/18) 6.05＜0.05

3 討論

單純使用硬鏡治療高位嵌頓性輸尿管結石的成功率不高，原因是結石容易發生移位，導致治療棘手。使用結石捕獲器可以減少結石移位，提高治療成功率[1]。術者經驗、結石的大小、CT值、輸尿管管腔情況等是影響因素。追加輸尿管軟鏡下治療技術能“終結式”地提高治療成功率。以目標結石完全清除、排空計算，本組患者一次治療成功率為82.9%，兩次治療后成功率提高到93.9%。

輸尿管狹窄上鏡困難是最常見的導致患者需二次治療的原因，常備細輸尿管硬鏡或許是必須的。當標準硬鏡上鏡困難時，改用細鏡往往能取得Ⅰ期治療成功，使患者最大程度地受益。我們的細鏡是后期添置，本組中有2例患者細鏡下一次治療成功。細鏡工作通道只有F3.5，能通過激光光纖進行碎石，不適合其他更多的操作，如：放置結石捕獲器。鏡下碎石時應盡量將結石“粉塵化”，粗顆粒碎石更容易發生排出受阻、石街形成，導致需二次治療。

COOK公司生產的捕獲器也稱“NTrap網籃”，不同于葉片式、氣囊式的結石阻擋器材，沒有引導頭，可以在腎盂、盞內打開，“兜”起結石，以利碎石。自然張開的網籃直徑6 mm，當結石直徑較大和/或結石上方積水直徑較大時，碎石顆粒仍會隨水流在網籃邊緣與輸尿管管壁間的空隙逃逸，有時已經上移到腎內而未被術者發現，術后復查發現殘石，導致患者需二次治療。

有時硬鏡上鏡到腎內未見結石，即確認結石已經返回腎內；或在碎石過程中看見大顆粒碎石返回腎內，只能使用輸尿管軟鏡治療。我們認為普通纖維軟鏡能夠滿足基層醫療機構“偶爾的”治療需求。文獻認為，輸尿管軟鏡治療小于2 cm的腎內結石更安全、有效[2]，具有其他技術所無法比擬的優越性。我們認為輸尿管軟鏡手術必須使用UAS，腎外型腎盂的患者UAS鞘端應通過腎盂輸尿管連接處(UPJ)，腎內型腎盂的患者可在UAS鞘內留置一根導絲后再上軟鏡，此方法有利于保持泵灌注碎石時腎盂內的低壓狀態。C臂機輔助X線造影可幫助術者確認鞘端通過UPJ，也能幫助術者軟鏡下尋找結石[3]。光纖插入輸尿管軟鏡工作通道后會造成頭端被動彎曲度減少，應使用盡可能細而柔軟的光纖，盡量將結石粉沫化，可見顆粒都≤5倍的光纖直徑時可結束手術。

我們認為術前術者應與患者做更多的溝通，2014年版腎結石診斷治療指南中將治療后≤4 mm的腎下盞殘石稱為臨床無意義殘石(CIRF)，但個別患者仍會糾結并影響滿意度；越大體積結石的患者，二次治療的可能性更高。本組中二次治療的患者結石最大徑、長徑、殘石率與一次治療組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

總之，在有效溝通基礎上完全腔內手術治療高位嵌頓性輸尿管結石能夠取得滿意的效果，基本無創傷、風險小。

[1]林艷君,姜慶,劉川,等.輸尿管鏡聯合套石籃或NTrap網籃治療輸尿管上段結石的療效分析[J].重慶醫科大學學報,2014,39(6): 820-823.

[2]桂定文,楊嗣星,張青漢.輸尿管軟鏡治療腎結石的現狀和展望[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(5):452-457.

[3]周金才,倪穎,王啟明,等.C臂機在輸尿管軟鏡行腎盂結石碎石中的應用[J].微創泌尿外科雜志,2015,4(6):352-353.

R691.4

B

1003—6350（2017）07—1164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.047

2016-09-06)

2013年江蘇省鹽城市醫學科技發展計劃項目（編號：YK2013090）

倪穎。E-mail：niying998@163.com