Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌的MRI表現

高凱波，葉慧義，王海屹，常瑞萍

(1.中國人民解放軍第163醫院醫學影像科，湖南長沙410003；2.中國人民解放軍總醫院放射診斷科，北京100853)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌的MRI表現

高凱波1，葉慧義2，王海屹2，常瑞萍2

(1.中國人民解放軍第163醫院醫學影像科，湖南長沙410003；2.中國人民解放軍總醫院放射診斷科，北京100853)

目的探討Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌(簡稱Xp11.2易位性腎癌)的MRI表現特征。方法回顧性分析中國人民解放軍總醫院2008年12月至2015年8月經病理證實的14例Xp11.2易位性腎癌患者資料。14例行腎臟MRI平掃及多期多時相掃描。觀察分析Xp11.2易位性腎癌瘤體的部位、大小、形態、信號特征及強化方式。結果14例14個病灶均位于髓質，實性13個，囊實性1個。病灶大小平均(4.5±2.1)cm；圓形/類圓形病灶9個，不規則形/分葉狀病灶5個。T2WI像13個病灶信號混雜(含囊實性病灶)，1個病灶信號均勻，瘤體內均見不同范圍短T2信號，主要表現為兩種類型：①5個病灶以短T2信號為背景，內見結節狀或條狀稍長T2信號；②9個病灶以等和稍長T2信號為背景，內見斑片狀短T2信號隨機分布。T1WI像7個病灶表現為等和稍長T1信號，7個病灶表現為等和短T1信號。動態增強掃描表現為瘤體內等或稍長T2信號區域皮質期中度強化，髓質期持續強化，延遲期廓清。結論Xp11.2易位性腎癌MRI表現有一定的特征，當MRI平掃發現位于髓質內信號混雜伴有不同范圍短T2信號，皮質期中度強化，髓質期持續強化，延遲期廓清時，結合臨床可作出診斷。

腎腫瘤；Xp11.2易位/TFE3基因融合；磁共振成像

Xp11.2易位/結合免疫球蛋白重鏈恒定區μ基因增強子的轉錄因子3(transcription factor bindingto IGHM enhancer 3，TFE3)基因融合相關性腎癌(簡稱Xp11.2易位性腎癌)是2004年WHO腎細胞癌病理組織學分類中新增的類型[1]，其命名來源于腫瘤中均含有染色體Xp11.2易位形成的融合基因，好發于兒童和青少年，臨床罕見。日常工作中常誤診為透明細胞癌或乳頭狀細胞癌。因其生物學行為及預后都要比這兩種腎癌差[2-3]，所以術前早期影像提示診斷存在一定的價值。筆者回顧性分析了14例經手術病理證實的Xp11.2易位性腎癌患者影像資料，探討其MRI表現，以增加對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集解放軍總醫院2008年12月至2015年8月經泌尿外科手術治療、病理證實的14例Xp11.2易位性腎癌患者資料。男性4例，女性10例，男女比例為1:2.5；年齡16～49歲，中位年齡為33.9歲，其中16～18歲2例，18歲以上12例。臨床表現：右側腰痛伴肉眼血尿1例，無痛性肉眼血尿3例，體檢發現10例。尿常規：4例患者尿紅細胞陽性。后腹腔鏡根治性腎切除術7例，瘤腎部分切除術7例。

1.2 檢查方法5例采用GE HD Excite 1.5T MR掃描儀檢查，9例采用3.0TMR掃描儀檢查，使用腹部8通道相控陣線圈，患者取仰臥位，T2WI采用呼吸觸發脂肪抑制快速自旋回波序列：TR 2 000～6 000 ms，TE 80～104 ms，回波鏈長度8～16，矩陣320×224，層厚5～6 mm，間距1 mm，視野(FOV)36 cm×36 cm～40 cm× 40 cm。化學位移成像采用快速梯度回波序列，矩陣256×192，層厚、間距及FOV同T2WI。多時相動態增強掃描采用三維肝臟加速容積采集序列，40～44層，屏氣9～11 s。對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)劑量為0.1 mmol/kg，采用高壓注射器以1.5 mL/s經肘靜脈團注。注射后18～20 s時行皮質期掃描，髓質期及延遲期分別于注射造影劑后50～60 s及240 s掃描。8例患者行擴散加權成像(DWI)檢查，b值為800 s/mm2，TR 4 600 ms，激勵次數(NEX)1，層厚、間距及FOV同T2WI。

1.3 圖像分析由3名從事影像診斷工作20年以上的副主任醫師回顧性共同閱片，達成一致意見。觀察MRI圖像上病變的部位、形態、大小、信號特征、腫瘤強化情況及侵犯范圍等。瘤體位于腎髓質、皮質或外生性取決于腫瘤與腎周脂肪、腎實質、腎竇脂肪的關系，并結合手術和組織病理結果界定。腫瘤的強化程度分為輕度至明顯強化，以腎皮質期為參照標準:皮質期病變信號強度接近或超過腎皮質為明顯強化，高于髓質低于皮質為中度強化，低于髓質為輕度強化或強化不明顯。

2 結果

2.1 生長部位、大小、形態14例14個病灶，均為單發且全部或大部分位于腎髓質；實性13個，囊實性1個。生長部位、方式(見表1)：最大病灶最大徑約7.3 cm，最小病灶約1.7 cm，平均(4.5±2.1)cm，其中5個病灶≤3 cm，有4個病灶均局限于髓質生長，1個病灶突向腎周。形態以圓形或類圓形為最多見，共9例，呈不規則形或分葉狀5例。

2.2 MRI表現信號及強化特征：14例14個病灶，T2WI像13個病灶信號混雜(含囊實性病灶)，1個病灶信號均勻，瘤體內均見不同范圍短T2信號，主要表現為兩種類型：①5個病灶以短T2信號為背景(圖1～圖3)，其中1個病灶均勻短T2信號背景中邊緣見一小結節樣稍長T2信號(圖1a)，1個病灶不均勻短T2信號背景中近中央見一結節樣稍長T2信號(圖1b)，呈“瘤中結征”，3個病灶見稍長和短T2信號相間伴行呈“條紋征”(圖1c)。②以等和稍長T2信號為背景病灶9個(含1個囊實性病灶)，在等和稍長T2信號背景下見不規則斑片狀稍短T2信號隨機分布(圖1d)。TIWI像7個病灶表現為等和稍長T1信號，7個病灶表現為等和短T1信號(圖1e)。DWI像所有病灶均呈高信號。動態增強掃描：14個瘤體內等或稍長T2信號區域皮質期強化程度高于腎髓質而低于腎皮質，表現為中度強化(圖1f)，髓質期持續強化(圖1g)，延遲期廓清(圖1h)；瘤體內短T2信號區域在各個時相無或輕度強化(圖1f～h)。

2.3 假包膜、出血、囊變、脂肪變性14個病灶邊緣出現短T2信號且延遲強化，考慮為假包膜，所有病灶假包膜與腎實質接觸面均不完整(圖1d、1h)；7個病灶中見灶狀和片狀短T1信號，提示出血，其中2個病灶＜3 mm(圖1e)；6個病灶出現不同程度囊變，1個病灶囊變位于周邊，5個病灶囊變散在分布。化學位移成像有3個病灶出現片狀信號差異，提示含有細胞內脂質(圖1i～1j)。

2.4 其他征象1例右腎門區淋巴結轉移，1例伴有右腎靜脈及下腔靜脈癌栓，1例腰1右側附件骨轉移，1例伴有右側髂骨骨轉移。

圖1 MRI表現

3 討論

3.1 概述Xp11.2易位性腎癌罕見，占成年人腎癌的0.5%。多發生于兒童和青少年，其發病率在兒童腎癌患者中約占33.3%，女性多見，男女性別比約為1:4[4-6]。本組研究男女性別比為1:2.5，要高于文獻報道。我們研究的病例年齡16～49歲，中位年齡為33.9歲，均為成年人，筆者分析可能與本院為綜合性醫院收治有關。其發病機制目前尚不清楚，可能與既往有化療病史相關[7]。然而，本組病例既往均無化療藥物治療史。其臨床大多數無癥狀，其出現肉眼血尿比腎透明細胞癌和乳頭狀腎細胞癌常見[3，8]。本病的常規HE染色表現為由透明細胞組成的乳頭狀結構，常伴有由嗜酸性顆粒胞漿的瘤細胞組成的巢狀結構[9]。免疫組織化學中TFE3和CD10為腫瘤恒定表達，Argani等[10]發現TFE3蛋白作為免疫標記物診斷Xp11.2易位性腎癌,敏感性(97.5%)和特異性(99.6%)都較高。Xp11.2易位性腎癌預后較腎透明細胞癌和乳頭狀腎細胞癌差[11]，本組有4例術前分別出現靜脈癌栓、淋巴結及骨骼的轉移，與文獻報道相符。大部分文獻認為首選腎癌根治術，Rao等[12]研究發現Xp11.2易位性腎癌在診斷時多為T3/T4期，術后需行補充治療。

3.2 Xp11.2易位性腎癌的影像表現

3.2.1 病灶部位、大小、形態Xp11.2易位性腎癌起源于腎小管上皮細胞，呈浸潤性生長，病灶較小時局限于腎髓質，病灶較大時易累及腎竇，但較少引起腎積水，腎皮質可受壓并不完整[13]。腫瘤最大徑約1.3～21 cm，呈圓形或類圓形，較大者呈不規則形[14-15]。我們的研究發現≤3 cm的病灶中大多數局限在髓質，而＞3 cm的病灶大部分位于髓質，可向腎竇、腎周單向或雙向生長，但方向性無特異性。

3.2.2 MRI表現Xp11.2易位性腎癌MRI表現系統研究報道較少[16]，大多文獻[17-19]均認為瘤體信號均勻，T2WI呈低信號，T1WI呈等或稍高信號。本研究發現此類腎癌大部分瘤體在T2WI上信號混雜，且伴有不同范圍的短T2信號為主要表現。根據瘤體內T2信號強度可分兩種類型：①5個病灶以短T2信號為背景，短T2信號背景中可出現結節樣稍長T2信號呈“瘤中結征”或條狀稍長T2信號呈“條紋征”。②9個病灶以等和稍長T2信號為背景，內見斑片狀稍短T2信號隨機分布。文獻[18]報道病灶內這種短T2信號可能與瘤體內含鐵血黃素沉著相關，故筆者推測本組病例T2WI像的這兩種表現類型主要與瘤體內含鐵血黃素的量和區域分布有密切相關性。第一種表現類型中短T2信號背景可提示腫瘤內大部分區域為含鐵血黃素沉著，“瘤中結征”或“條紋征”為無或極少含鐵血黃素沉著區域；而第二種表現類型提示腫瘤內只有少部分區域含鐵血黃素沉著，所以表現為等和稍長T2信號背景中見斑片狀短T2信號。本組14個病灶TIWI像上有7個病灶表現為文獻所報道的等和短T1信號，另7個病灶則表現為等和稍長T1信號，短T1信號被認為是含鐵血黃素、新鮮出血、蛋白液等多種因素共同作用的結果[17,19]。Xp11.2易位性腎癌有一定的血供，動態增強掃描皮質期瘤體強化程度低于腎皮質而高于腎髓質[18]。本組研究發現瘤體內等和稍長T2信號區域主要表現為皮質期中度強化，強化程度與文獻[18]報道相符，髓質期持續強化，延遲期廓清。短T2信號代表含鐵血黃素區域在各個時相均表現為無或輕度強化。上述這種強化方式筆者未見相關文獻系統報道。本研究發現Xp11.2易位性腎癌出血、囊變壞死常見，假包膜發生率高，而且所有假包膜與腎實質接觸緣顯示不完整，進一步提示浸潤性生長的惡性生物學行為。常見腎癌在3 cm以上多有明顯的變性伴出血，本組5個小于3 cm的病灶中有2個病灶伴有出血，提示此類腎癌更易出血，與文獻[18]報道相符。筆者病例中還發現化學位移成像有3個病灶出現片狀信號差異，提示含有細胞內脂質，筆者未見相關文獻提及。

3.3 鑒別診斷①腎透明細胞癌：多位于皮質并突破腎包膜生長常見，而Xp11.2易位性腎癌位于髓質并常向腎竇生長。動態增強掃描腎透明細胞癌血供更豐富，皮質期強化更顯著,并呈“快進快出”表現[20-21]。②乳頭狀腎細胞癌：多位于腎髓質，平掃信號相對均勻，而Xp11.2易位性腎癌信號混雜，動態增強掃描皮質期強化幅度前者低于后者[18,22]，且乳頭狀腎細胞癌為低度惡性腫瘤，包膜相對完整，發生轉移少見，而Xp11.2易位性腎癌大多數包膜不完整，提示惡性程度高，且常發生腹膜后及遠處轉移。③嫌色細胞癌：起源于腎髓質，屬于偏良性少血供腫瘤，大多數信號均勻，部分患者可見“輪輻狀瘢痕”，強化程度明顯低于Xp11.2易位性腎癌。④腎髓質癌：起源于腎髓質，瘤體無包膜，邊界不清，增強掃描多呈明顯不均勻強化不難鑒別。

綜上所述，Xp11.2易位性腎癌MRI表現有一定的特征，當MRI平掃發現位于髓質內信號混雜伴有不同范圍短T2信號，皮質期輕至中度或中度強化，髓質期持續強化，延遲期廓清時，結合臨床可作出診斷。

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MRI imaging findings of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions.

GAO Kai-bo1,YE Hui-yi2,WANG Hai-yi2,CHANG Rui-ping2.1.Department of Medical Imaging,the 163thHospital of PLA, Changsha 410003,Hunan,CHINA;2.Department of Diagnostic Radiology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo investigate the characteristics of MRI in renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions(abbreviated as Xp11.2 translocation renal cell carcinoma).MethodsThe clinical data of 14 patients with Xp11.2 translocation renal cell carcinoma who confirmed by pathology in General Hospital of PLA from December 2008 to August 2015 were retrospectively analyzed.Renal MRI plain and multiphase contrast-enhanced scan were performed in 14 cases.The tumor's location,size,shape,signal features and the enhancement mode were investigated.ResultsAll the tumors of 14 cases were located in the kidney medulla,with solid lesions in 13 cases and cystic lesion in 1 case.The average tumor size was(4.5±2.1)cm,including circular or oval lesions in 9 cases and irregularly shaped/lobulated lesions in 5 cases.Thirteen cases who undergoing T2WI showed mixed signal(include cystic lesion),and 1 lesion was unifrom.Fourteen cases accepting MRI exhibited imaging features with signals in range of short T2 signal,which were two main types:①5 lesions had short T2 signal as the background,in which we could see nodular or strip slightly long T2 signal.②9 lesions had equal and slightly longer T2 signal as the background,in which we could see patchy short T2 signal random distribution.Seven cases of T1WI showed equal and slightly longer T1 signal, with other 7 cases showed equal and slightly short T1 signal.Dynamic enhanced scan showed moderate enhancement in equal or slightly longer T2 signal region in cortical phase,continued enhancement in medullary phase,and clearance inlag phase.ConclusionMRI performance of Xp11.2 translocation renal cell carcinoma have certain characteristics, such as mixed signals with different range of short T2 signal in medulla,moderate enhancement in cortical phase,continued enhancement in medullary phase,and clearance in lag phase.All the above features combined with clinical practice can contribute to the diagnosis.

Renal cell carcinoma;Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions;Magnetic resonance imaging(MRI)

R737.11

A

1003—6350（2017）07—1120—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.031

2016-10-13)

常瑞萍。E-mail：changruiping71@163.com