尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療下肢深靜脈血栓療效觀察

鐘明江，畢健成，徐志奇，曾建新

(廣州市花都區人民醫院心血管內科，廣東廣州510800)

尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療下肢深靜脈血栓療效觀察

鐘明江，畢健成，徐志奇，曾建新

(廣州市花都區人民醫院心血管內科，廣東廣州510800)

目的探討尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療下肢深靜脈血栓(LEDVT)的臨床療效。方法選擇2013年6月至2015年12月期間我院心血管內科收治的38例LEDVT患者為研究對象，根據隨機數表法隨機分為觀察組(n=19)和對照組(n=19)，對照組患者給予低分子肝素+華法林抗凝治療，觀察組患者則在此基礎上應用尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療，出院時比較兩組患者的臨床療效及出血并發癥發生率。結果出院時觀察組患者的膝上及膝下健患側周徑差分別為(1.18±0.46)cm和(0.75±0.14)cm，明顯小于對照組的(1.74±0.52)cm和(0.98±0.28)cm，且觀察組靜脈通暢改善率為(47.31±16.47)%，大于對照組的(19.67±4.25)%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者隨訪期間血栓后綜合征(PTS)發生率為5.26%，明顯低于對照組的26.32%，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的出血并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論在抗凝治療的基礎上應用尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療下肢深靜脈血栓具有確切的療效和較好的安全性，且可顯著降低PTS的發生率。

下肢深靜脈血栓；抗凝；尿激酶；球囊成形術；療效

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是指下肢深靜脈內血液在多種誘因作用下不正常地凝固，進而形成血栓并部分或完全阻塞管腔而引起血液回流受阻?；颊吲R床上多表現為下肢腫脹、疼痛及活動受限等，最大的威脅在于可出現致死性肺栓塞[1]。抗凝的基礎上合并溶栓是目前較為肯定的治療方法，近年來隨著球囊成形術等介入技術的快速發展，其在深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)治療中的作用也越來越受到臨床重視[2]。因此，本研究旨在探討尿激酶溶栓聯合球囊成形術的臨床療效，進而為該疾病的臨床治療措施提供更好的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年6月至2015年12月期間我院收治的38例LEDVT患者，其中男性23例，女性15例；年齡22～75歲，發病時間3～25 d。納入標準：①經靜脈造影和彩色多普勒超聲檢查證實，符合LEDVT診斷標準[3]；②臨床癥狀以下肢腫痛為主，血D-二聚體明顯升高；③同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①活動性出血及有出血傾向患者；②合并肝、腎功能衰竭及惡性高血壓的患者。根據隨機數字表法分為兩組，每組19例；觀察組中男性11例，女性8例，平均年齡(50.25±6.42)歲，發病時間平均(7.63±1.45)d；左下肢病變者13例，右下肢病變者6例。對照組中男性12例，女性7例，平均年齡(52.17±6.53)歲，發病時間平均(7.23±1.57)d；左下肢病變者11例，右下肢病變者8例。兩組患者的性別、年齡、病變部位、發病時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法①對照組：給予抗凝治療，患者先行下肢血管造影并植入下腔靜脈濾器，然后采用低分子肝素皮下注射(療程為7 d)聯合華法林口服抗凝，調整國際標準化比值(INR)至2～3時改用單純華法林長期口服，總療程為6個月。②觀察組：患者在對照組基礎上應用應用尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療，在對照組基礎上采用球囊成形術，將靜脈長鞘插至病變部位，經靜脈長鞘注入10萬U尿激酶；然后再將球囊導管插入靜脈遠段，造影劑使球囊充盈后向靜脈近心段反復拖拉；同時在靜脈長鞘連接管口用注射器反復抽吸，清除血栓；然后對病變處閉塞或狹窄的血管行球囊擴張處理，局部持續泵入尿激酶48萬U/d，連用5 d；余抗凝方法同對照組。

1.3 觀察指標與評價方法分別比較患者入院及出院時肢體健患側周徑差以及靜脈通暢改善率，同時記錄兩組患者出血并發癥發生率；對患者進行為期1年的隨訪，比較血栓后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)的發生率。健患側周徑差以雙下肢膝(即髕骨)上緣以上及下緣以下各15 cm為測量位置，靜脈通暢度的判斷則參考Porter和MonetaI提出的標準即將下肢深靜脈及下腔靜脈分成7段(包括下腔靜脈、髂總和髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段及下段和胭靜脈)，將各段靜脈通暢度評分相加即為總分，其中完全通暢、部分通暢及不通暢分別為0分、1分、2分。靜脈通暢改善率=[(治療前靜脈通暢度總分-治療后靜脈通暢度總分)/治療前靜脈通暢度總分]療前靜脈通。PTS則根據Villalta量表[4]進行評分，其中評分≥行分者診斷為PTS。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料采用百分數表示，采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肢體健患側周徑差及靜脈通暢改善、并發癥發生率比較兩組患者入院時膝上15 cm及膝下15 cm處健患側周徑差比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；出院時觀察組健患側周徑差明顯小于對照組，且觀察組靜脈通暢改善率大于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者均無顱內出血、消化道出血等嚴重并發癥發生，其中觀察組發生穿刺部位滲血2例，外周動脈出血2例，對照組發生穿刺部位滲血1例，牙齦出血1例，兩組出血并發癥比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者肢體健患側周徑差及靜脈通暢改善和并發癥發生率比較()

表1 兩組患者肢體健患側周徑差及靜脈通暢改善和并發癥發生率比較()

組別例數健患側周徑差(膝上)(cm)健患側周徑差(膝下)(cm)靜脈通暢改善率(%)出血發生率[例(%)]觀察組對照組t/χ2值P值19 19入院時9.59±3.58 9.72±3.19 0.118＞0.05出院時1.18±0.46 1.74±0.52 3.752＜0.05入院時4.69±1.67 4.56±1.54 0.387＞0.05出院時0.75±0.14 0.98±0.28 3.203＜0.05 47.31±16.47 19.67±4.25 7.083＜0.05 4(21.05) 2(10.53) 0.792＞0.05

2.2 兩組患者的PTS發生率比較觀察組患者隨訪期間發生1例PTS，發生率為5.26%，對照組發生5例PTS，發生率為26.32%，觀察組PTS發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.378，P＜0.05)。

3 討論

下肢深靜脈血栓是臨床上最為常見的血管性疾病之一，據統計在美國每年有60萬DVT患者，超過10萬人死于肺栓塞[5]。目前國內暫無關于該疾病大規模的發病率與死亡率的流行病學資料，但其發病率卻呈明顯上升趨勢[6]。靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態目前被認為是導致DVT的三大因素，下肢深靜脈血栓常起源于靜脈竇，多發、體積小，部分可沿血管壁向近心端生長，達到足夠長度脫落后堵塞右室流出道或騎跨肺動脈主要分支時可出現致死性肺栓塞，威脅患者的生命[7]。部分DVT患者在急性期未能得到及時、有效的治療，血栓機化靜脈瓣功能破壞進而出現嚴重的慢性肢體疼痛、皮膚營養性改變、腫脹、潰瘍及淺靜脈曲張等一系列臨床癥狀，稱為血栓后綜合征。

目前DVT的主要治療方式包括抗凝及溶栓治療、手術取栓、機械碎栓和導管抽吸血栓等等，其中基礎治療方案為采用肝素、華法林等系統性抗凝，該治療方案已被證明可有效預防血栓進展、減少肺栓塞的發生率及再次血栓形成[8-9]。溶栓治療已有30多年的歷史，具有確切的臨床療效。目前在溶栓途徑、溶栓與抗凝關系、溶栓與取栓等問題上存在爭議。近年來，介入方法治療急性深靜脈血栓形成逐漸得到大家認可。但是目前對于DVT的治療存在較大爭議，內科、外科及介入各體系單獨治療效果并不理想。本研究在植入下腔靜脈濾器、抗凝等治療的基礎上應用尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療，研究結果表明觀察組其肢體健患側周徑差及靜脈通暢改善情況均明顯優于對照組；兩組患者出血并發癥發生率比較無明顯差異，說明尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療并不增加發生出血的風險。此外，隨訪結果表明，觀察組患者PTS發生率明顯低于對照組。分析其原因如下：球囊成形術可以使血管在短時間內快速恢復血流通暢，此時再聯合使用尿激酶，可使其則隨血流直接接觸廣泛側支小靜脈內的血栓，促進血栓的完全溶解并保持靜脈通暢；同時有利于肢體遠端靜脈的高壓狀態的緩解，保護靜脈壁及尚未破壞的深靜脈瓣膜結構與功能，對預防PTS的發生有重要意義[10-11]。

綜上所述，尿激酶溶栓聯合球囊成形術治療下DVT具有確切的療效，不增加出血等并發癥的發生風險，且可顯著降低PTS的發生率，值得臨床推廣使用。

[1]劉杰,費蕾,周樂紅,等.下肢深靜脈血栓形成并發肺栓塞相關危險因素分析[J].臨床外科雜志,2013,21(3):169-171.

[2]袁洪志,谷涌泉.下肢深靜脈血栓形成介入溶栓治療的療效[J].中國微創外科雜志,2016,16(3):233-235,240.

[3]吳在德,吳肇漢,等.外科學[M].7版,北京:人民衛生出版社,2009: 617-618.

[4]溫志國,杜麗革,趙曉旭,等.下肢深靜脈血栓形成后綜合征的腔內治療[J].中華普通外科雜志,2016,31(5):430-431.

[5]陳士德,宋海屏.下肢深靜脈血栓形成的診治進展[J].安徽醫藥, 2010,14(5):602-604.

[6]孟路陽,徐侃,方欣,等.杭州住院高危患者下肢深靜脈血栓的流行病學調查[J].中國農村衛生事業管理,2011,31(5):540-542.

[7]宋維學.高齡患者髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治[J].吉林醫學,2011,32(28):5987-5988.

[8]褚光平,劉振,盧欣,等.下肢深靜脈血栓形成患者口服華法林的抗凝強度探討[J].臨床醫學,2013,33(4):100-101.

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[11]羅小云,張福先,張昌明.急性下肢深靜脈血栓形成腔內治療的療效分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(6):457-459.

Curative efficacy of urokinase thrombolysis combined with balloon angioplasty for the treatment of lower extremity deep venous thrombosis.

ZHONG Ming-jiang,BI Jian-cheng,XU Zhi-qi,ZENG Jian-xin.Department ofCardiology,Guangzhou Huadu District People's Hospital,Guangzhou 510800,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of urokinase thrombolysis combined with balloon angioplasty for the treatment of lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT).MethodsThirty-eight patients with LEDVT in Guangzhou Huadu District People's Hospital from June 2013 to December 2015 were divided into observation group(n=19)and control group(n=19)according to the random number table method.The patients in the control group received anticoagulation therapy(low molecular weight heparin+Hua Falin);meanwhile,the patients in the observation group were treated urokinase thrombolysis combined with balloon angioplasty on the basis of that therapy in the control group.At discharge,the clinical curative effect and the incidence of hemorrhagic complication between two groups were compared.ResultsAt discharge,the differences in the circumference above and below the knee between the affected and unaffected side of the patients in the observation group were(1.18±0.46)and(0.75±0.14)cm,respectively,which were significantly less than those in the control group(1.74±0.52)and(0.98±0.28)cm(P＜0.05).And the improvement rate of venous patency in the observation group was(47.31±16.47)%,which was higher than that in the control group(19.67±4.25)%,showing the significant difference(P＜0.05).During the follow-up period,the incidence rate of post thrombotic syndrome(PTS)in the observation group was 5.26%,which was significantly higher than that in the control group(26.32%)(P＜0.05).There was no significant difference of the incidence of hemorrhagic complication between observation group and the control group(P＞0.05).ConclusionUrokinase thrombolysis combined with balloon angioplasty for the treatment of LEDVT has achieved the accurate efficacy and good safety,which can significantly reduce the incidence of PTS.

Lower extremity deep venous thrombosis;Anticoagulant;Urokinase;Balloon angioplasty;Curative efficacy

R543.6

A

1003—6350（2017）07—1071—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.014

2017-01-13)

廣東省2012年度科技計劃項目(編號：2012B031800444)

鐘明江。E-mail：zmjhoaaa@126.com