社會辦醫的國際發展經驗

魏曉瑤+池慧+杜然然+高東平+李揚+孫曉北+戴阿咪+白楊

[摘要] 本文總結描述了美國、德國、法國、新加坡、中國臺灣等發達國家或地區目前社會辦醫的發展情況，重點從行業競爭、政府投入、資源共享、稅收、融資、監管等多個方面，探討國際上先進國家或地區社會辦醫的成功經驗，以期為進一步探索符合我國國情的社會辦醫道路提供參考。

[關鍵詞] 社會辦醫；發展概況；國際經驗

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0170-04

The international development experience on social capital running hospitals

WEI Xiaoyao CHI Hui DU Ranran GAO Dongping LI Yang SUN Xiaobei DAI Ami BAI Yang

Major Disease Control Information Department， Research Institute of Medical Information & Library， Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College， Beijing 100020， China

[Abstract] The study summaries general development situation of social capital running hospitals in United States， Germany， France， Singapore， Taiwan and other developed countries or regions at present， investigates the advanced countries or regions for the successful experience of social capital running hospitals from the industry competition， the government investment， resource sharing， taxation， financing， regulatory， and other aspects， in order to provide the reference about further exploring the suitable ways of social capital running hospitals which is suitable to China's conditions.

[Key words] Social capital running hospitals； General development situation； International development experience

隨著人民健康需求日益增長，公立醫院已經越來越難以滿足人們多層次、多元化的醫療服務需求，加之衛生費用的逐年增加，政府財政負擔日益加重。打破公立醫療機構的壟斷、引入競爭成為解決該問題的關鍵。故而鼓勵和引導社會辦醫療機構，加快建立公立醫療機構為主導，非公立醫療機構共同發展的多元化辦醫格局勢在必行。

社會辦醫療機構，簡稱社會辦醫，是指由社會資本（包括國內民間資本和國外資本），采用不同的投資方式在我國建立營利或非營利性醫療機構的行為。

1 我國社會辦醫的發展概況

隨著我國一系列促進社會辦醫發展的政策出臺，大量社會資本涌入醫療服務領域，其中國家衛生計生委同財政部推動36個衛生健康領域政府和社會資本合作示范項目，投資總額218億元。在各類利好政策的推動下，截至2016年底，全國非公立醫療機構44.1萬所，占全國衛生醫療機構（98.3萬所）的44.8%；非公立醫院1.6萬所，占全國醫院總數（2.9萬所）的56.4%，與2015年底相比（1.4萬所）增加14.3%；非公立醫院中，營利性醫院有10 009家，非營利性醫院有6434家。非公立醫療機構床位數為127.7萬張，占全國床位總數（740.6萬張）的17.2%，與2015年底相比（103.4萬張）增加23.5%；非公立醫療衛生機構衛生人員數為159.2萬人，占全國醫療衛生機構衛生人員數（843.8萬人）的18.9%，與2015年底相比（141.6萬人）增加12.4%。非公醫療機構診療量占比超過22%。6.1萬名醫生注冊多點執業，到社會辦醫療機構執業的占43.3%，到基層醫療機構執業的占66.3%。

2 國際社會辦醫的發展情況

2.1 美國

美國醫院從所有權角度分類，可分為聯邦政府醫院和非聯邦政府醫院。社區醫院作為非聯邦政府醫院的重要組成部分，包括私立營利性醫院、私立非營利性醫院、州及地方政府醫院4類，其中私人非營利醫院和私人營利性醫院主要由社會力量舉辦。

有統計數據顯示，2016年，從醫院數量構成看，美國一般醫院（除監獄醫院、大學醫務室等）數量為5564家，其中聯邦政府醫院僅212家（占3.8%），非聯邦政府醫院5352家（占96.2%）。具體醫院數量構成情況見表1。從醫院的床位資源看，美國床位共計897 961張，政府舉辦的公立醫院床位數占15%，私立非營利性醫院床位數占70%，私人營利性醫院床位約占15%[1]。私立醫療機構在發展過程中出現了營利性與非營利性之間的轉變。從醫療服務供應體系看，美國私人開業的家庭醫生承擔全部基層醫療服務，擔當健康守門人的角色[2]。

表1 2016年美國各類醫院數量構成

2.2 德國

德國的醫院按所有權分類，共包含公立醫院、私立營利性醫院和私立非營利性醫院3類。公立醫院由政府投資舉辦，并由政府直接管理或由大學代管，主要提供重癥及疑難雜癥等醫療服務，不承擔門診服務；私立營利性醫院由政府投資興建，由私人機構（如私人股東、私營保險機構等）經營[3]；私立非營利性醫院通常由慈善機構或教會舉辦和管理[4]。截至2014年底，德國醫院約3138家，公立醫院818家（占26.1%）；私立非營利性醫院997家（占31.8%）私立營利性醫院1323家（占42.1%），私立醫院在德國醫療衛生服務體系中發揮重要作用[5]。

2.3 法國

法國醫療機構類型分為公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院3類。公立和私立醫院提供的醫療服務類型不同，其中私立醫院主要提供住院治療，較少提供急診、康復服務等。截至2014年底，法國3111家醫院中，公立醫院1416家、非營利性私立醫院683家、營利性私立醫院1012家，占比分別45.5%、22.0%、32.5%[5]，但公立醫院在法國醫療服務體系中仍起主導作用。

2.4 新加坡

新加坡的醫療衛生服務主要由三方負責提供，分別是政府公立醫院與政府綜合診療所，私人醫院及診所，非營利性社區醫院、慢性病醫院、養老院，形成了一個政府、市場、社會三方結合的共建型組織結構[6]。截至2015年，新加坡共有26家醫院和專業中心。16所公立醫院和專業中心中，有8所公立醫院（6家綜合醫院、1所婦幼醫院、1所精神病醫院）及8所國家專業癌癥中心（心臟、眼睛、皮膚、神經科學、牙科保健等學科），每所公立醫院或國家癌癥中心擁有的床位在185～2010張之間；10所私立醫院中，每所醫院擁有的床位數往往較小，容量在20～345張之間。政府作為衛生保健提供者，影響著醫院病床的供應，高科技/高成本醫療技術的引進，公立和私立醫院醫療服務費用上升的速度。新加坡綜合診療所提供門診醫療服務的20%，私人診所提供門診醫療服務的80%；公立醫院和專科中心提供住院醫療服務的80%，私立醫院提供住院醫療服務的20%[7]。

2.5 中國臺灣

作為中國臺灣地區最高等級的醫療行政機構，行政院衛生署（DOH）與地方衛生行政部門合作管理、指導及監督全國的醫療行政事務。行政院衛生署將臺灣劃分為17個醫療區，將醫院分為4個等級，分別是醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療院所。臺灣希望各層級醫療機構能分工協作，建立依等級順序的轉診制度，以減少醫療資源浪費[8]。臺灣地區的私立醫院在醫療服務市場中占據主體地位，截至2012年底，臺灣地區共有502家醫院，其中私立醫院420家，占醫院總數的83.6%（其中床位數占65.3%），主要包括醫療社團法人醫院、醫療財團法人醫院、宗教財團法人附設醫院、私立醫學院校附設醫院、公益法人所設醫院、私立中醫醫院、私立西醫醫院等[9]。

3 社會辦醫的國際發展經驗

3.1 醫療行業的市場競爭和并購重組有力推動社會辦醫發展

美國非營利性醫療集團通過并購重組的方式，向健康管理、健康保險等多形式的醫療保健服務領域整合。營利性醫院則以收購私人診所和相當規模的連鎖醫院或藥店為主要手段向多地擴張。美國私立醫療機構的并購重組和橫向擴張使醫院的經濟效益和社會效益同步提高，提高了患者的醫療服務可及性。美國高效的激勵約束機制使私立醫療機構的管理創新能力得到改善，質量和效率同步提升。醫療行業的不斷壯大和規范化發展越發吸引社會資本的進入。

3.2 多方支持，促進私立醫院快速發展

為了推動私立醫療機構的發展，為其提供運營資金和市場，印度非政府組織制定了24個專屬的私立醫療保險計劃。政府組織則以向私立醫院提供用地，減免地租、稅收，補貼水電等方式，鼓勵社會資本以各種形式辦醫，就此私立醫院得到迅速發展，和提供基本醫療衛生服務的公立醫院形成互補合力，印度醫療衛生服務產業得以快速發展。

3.3以醫療服務的公益性作為政府投入標準

德國政府在購買服務上主張新公共管理理念，該理念認為政府財政投入的根本目的是為本國公民（納稅人或參保者）購買公益性的物品或服務。故德國任何所有制類型的醫院，只要擁有明確的公益性理由，且提供有價值的醫療衛生服務，都可以申請政府投入，此種做法同樣存在于新加坡等地區[10]。

3.4 運用稅收杠桿，推動社會辦醫療機構的建設和發展

美國私立非營利性醫院具有免稅申請資格，免納公司所得稅、州政府的銷售稅、地方政府財產稅及債券稅等部分稅種，此外政府規定該稅收優惠政策與私立非營利性醫院是否承擔社區公益性服務相關聯[11]；私立營利性醫院除免征部分銷售稅外，涉及政府開征的其他稅種（如所得稅等）一般都得繳納，與其是否提供社會保險覆蓋服務無關[12]。德國私立非營利性醫院只要按照要求把盈余投入到醫院的運營上，就不用繳納消費稅，營利性醫院則需和商業公司一樣照章交稅。我國臺灣地區規定投資私立非營利性醫院可抵扣投資者個人或企業所得稅。以上做法可為我國民營醫院稅收減免政策的制定提供參考。

3.5 簡化債券融資手續和權益資本的配置程序

美國聯邦政府簡化債券融資手續和權益資本配置程序的做法包括：一是允許州及地方各級政府代表私立衛生服務組織通過發行免稅債券的形式來籌集資金；二是鼓勵非營利性醫院通過發行醫院收益債券（發行的債券完全由醫院的收益作擔保）的形式進行融資；三是明確規定聯邦政府不再限制股份制醫院發行公司化債券，鼓勵股份制醫院發行日趨公司化的免稅債券進行融資[13]。

3.6 重視人才建設，促進資源共享

臺灣地區私立醫院的主要人才發展措施：一是實行醫師費制度，醫生報酬與其努力程度成正比，實行績效獎金制度，以最大限度激發員工潛能；二是醫院管理專家與各醫院院長協作配合，采取集團整體領導、各醫院發揮專項的管理模式，發揮管理系統的整體效益及各醫院服務特色，達到最佳的整體管理效能；三是向員工提供入股機會與財務協助計劃，激發員工的積極能動性，降低醫師流動率，提高了醫療服務水準；四是重視對人才的引進與培養，利用優勢資源吸引高等醫科院校畢業生、在職醫護骨干、退休醫學專家等；五是建立成熟的教學品質監控與考核體系，對醫療品質和訓練成果實施監控；六是大力支持醫學研究，設置呈梯度的科研職稱級別等等。

醫師多點執業方面，臺灣地區醫生可以申請在不同醫療機構執業或個體開業；德國的醫生和醫院之間沒有行政隸屬關系，醫生實行州內注冊，經合法注冊后便能在州內不同醫療機構開展醫療服務，不同所有制醫療機構共享人才資源。此外，德國醫院大型診斷儀器實行地區間集中配置，一個檢驗室和輔助檢查設備可供多家診所使用，進而實現設備資源共享[14]。

3.7 公平的醫療保險制度助力社會辦醫發展

德國政府規定，被列入州政府醫院發展規劃的不同所有制類型的醫院，有同等資格與政府簽訂財政補助和社會健康保險合同，進而成為醫保定點機構[15]。美國政府規定不同所有制形式的醫院只要滿足社會醫療保險（Medicare和Medicaid）在特定服務價格及質量方面的要求，則可以與社會醫療保險機構簽訂合同，成為醫保定點醫院。我國臺灣地區實施統一的全民健康保險制度，實行特約就診制度，在“健保局”核定醫療單位資格的基礎上，全臺灣所有醫療單位皆可以申請成為全民健保的特約醫療機構且對享受同等支付政策[16]。以上政策一定程度上促進了社會辦醫療機構的發展。

3.8 支付方式改革促進私立醫院發展進入

德國通過引入DRGs（疾病診斷相關分類）支付改革促進私立醫院的發展，醫院效率得到提高，費用得到進一步控制。德國公立醫院私有化轉制緊隨支付方式改革，私立醫院的企業環境有助于建立目標一致和相互信任的工作環境，使醫務人員的團隊合作感加強，組織協調更加順暢有效，從而提高服務質量，幫患者獲得更好體驗。

3.9 在完善法規、優化監管系統的基礎上，重視發揮第三方監管機構的作用

改革衛生服務體系的管理方式，更好地實現政府職能。實行管辦分離，“放權”與“監管”相結合。

3.9.1 醫療管制模式 德國采取政府與市場結合的醫療管制模式，管理政策靈活。政府不直接提供醫療服務，也不直接對醫療服務進行定價，但對社會資本的市場準入、醫保機構與醫院間的價格合約、結算方式和費用支付機制等限制嚴格。德國利用較完善的法律制度和激勵約束機制間接管制醫療市場，進而規范醫、患、保三者間的利益關系，確保醫療服務體系的健康有效運行。

3.9.2 醫療機構審批 德國私立醫療機構審批嚴格，除考慮投資方案、醫務人員資質外，開辦數量也需根據區域面積、人口密度等參數科學計算而來，不會隨意增減[17]。我國應該在重視優化審批程序的基礎之上，將社會辦醫納入醫療機構設置規劃和區域衛生規劃進行統籌考慮，科學規劃公私醫院總量和結構比例。

3.9.3 醫療質量的監管 臺灣地區的醫療質量監管主要委托民間機構醫策會辦理，是典型的“第三方”監管，其建立的醫院評鑒制度與醫療質量指標系統（THIS）對醫療機構的管理和醫療品質的提升發揮了很大的促進作用[18]。美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）長期監控和定期檢查醫院的醫療質量，該委員會同樣是一個獨立于政府的非營利性民間組織，在醫療質量檢測和促進等方面享有極高的聲譽。美國醫院協會、醫學會也是大眾認可的非官方醫療服務質量鑒定監督機構。新加坡將病人和醫務人員滿意度作為最重要的醫療質量衡量指標，每年都會邀請權威機構對各家醫院進行評估[6]。借鑒美國、新加坡、臺灣的醫療質量監管模式，我國應建立權威的第三方監管機構及科學有效的醫療質量管理與評價體系，定期對民營醫院的醫療質量進行監管并上報公布。

3.9.4 醫務人員的監管 新加坡衛生部下屬成立的一系列專業理事會負責對醫務人員進行監管，如醫療理事會、藥劑師理事會、護士管理委員會等，各委員會接受公眾投訴，對違反職業道德的醫務人員進行紀律處分。

3.9.5 醫療風險管理 美國政府頒布了《患者安全法規（2009年版）》及《患者安全條列》等為患者安全及醫療風險管理提供法律保障，同時建立了醫院、醫生與其它衛生機構向患者安全組織（patient safety organizations，PSO）自愿報告的協作框架，促進患者安全事件的分析，強調PSO的重要地位。美國實行聯邦和州、地方政府、醫院、非政府組織（Non-governmental organizations，NGO）或其他機構（行業協會/學術團體）的四級結構協同醫療風險管理方式，其運行機制以NGO為主導，主要負責醫療差錯預防與信息收集管理，以提高衛生系統質量與安全性，進而保障患者安全。美國所有醫院大多都有醫療差錯和不良事件內部報告系統，許多醫院同時加入了外部報告系統，其能夠協助醫療管理機構從不同的渠道獲取有關醫療差錯的信息，利于醫療風險的監管[19-20]。此做法值得國內借鑒。

4 結語

本文總結了美國、德國、法國、新加坡、中國臺灣等發達國家或地區優化社會辦醫發展環境的突出做法，從行業擴張渠道、政府與非政府組織投入、分類別的稅收優惠措施、融資程序優化辦法、人才發展與共享機制、醫保定點的納入標準、支付方式改革、改善醫療監管方式和機制等多方面為我國社會辦醫發展環境的改善提供了參考，供我國可根據本國具體國情適當借鑒。

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（收稿日期：2016-12-30 本文編輯：李岳澤）