腰椎穿刺腦脊液置換術治療顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血30例臨床觀察

桂玉成　成艷玲

[摘要]目的：觀察腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血的臨床效果。方法：選擇重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者60例為研究對象，采用數字表法隨機分為對照組、觀察組各30例。其中給予對照組常規治療，觀察組則在此基礎上再給予腰椎穿刺腦脊液置換術治療，對兩組的臨床療效、并發癥發生率以及血性腦脊液清除時間進行對比和分析。結果：兩組比較觀察組總有效率較高，組問差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；同時，兩組在血性腦脊液清除時間方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：臨床上運用腰椎穿刺腦脊液置換術對重型顱腦損傷蛛網膜下腔出血進行治療，不僅可以縮短血性腦脊液的清除時間，還能降低致殘率，改善預后。

[關鍵詞]顱腦損傷；蛛網膜下腔出血；腰椎穿刺腦脊液置換術

重型顱腦損傷是臨床上比較常見和多發的一種疾病，具有較高的致殘率和死亡率，患者發病后，出現并發癥的風險較高，其中蛛網膜下腔出血是比較常見的一種并發癥，患者病情兇險、預后差，所以選擇一種合適的治療方案對控制患者病情有著極其重要的意義。因此，筆者對腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血的臨床效果進行了對比觀察，報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月至2014年6月期間我院收治的重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者60例為研究對象，采用數字表法隨機分為兩組，每組各30例。對照組中20例為男性，10例為女性，年齡39～70歲，平均年齡為（57.2±15.1）歲，病程0.6～6h，平均病程為（3.01±0.67）h，其中5例單側瞳孔散大，10例雙側瞳孔散大，15例無瞳孔散大；觀察組中19例為男性，11例為女性，年齡40～72歲，平均年齡為（57.3±15.2）歲，病程0.8～7h，平均病程為（3.02±0.65）h，其中4例單側瞳孔散大，9例雙側瞳孔散大，17例無瞳孔散大。入選標準：①病程<8h；②GCS評分≤8分；③存在開顱手術指征；④經顱內CT或者MRI監察，結果顯示腦內血腫或者腦挫裂傷合并蛛網膜下腔出血。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙者；②無法行開顱手術者；③病程≥8h。兩組的臨床表現、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者入院后，均常規監測生命體征，并給予患者預防并發癥、腦保護等治療措施。對照組采用常規手術治療，其中3例行雙側開顱術，10例行標準大骨瓣減壓術+開顱血腫清除術，17例行開顱血腫清除術。觀察組在對照組治療的基礎上，再給予腰椎穿刺腦脊液置換術治療，具體操作如下：術后1～2d，常規拔出引流管后，對患者進行腰椎穿刺，選擇腰椎L3-L4間隙作為穿刺點。蛛網膜下腔中進入穿刺針后，先對顱內壓進行測定，將測得壓力作為基本依據，確定腦脊液的釋放量。在壓力>300mmH20的情況下，運用20%甘露醇對患者進行靜脈滴注，在15min內，釋放20mL腦脊液，并且在5min內將10mL生理鹽水注入，按照上述操作，反復循環4次。由于一些患者的壓力為250～300mmH20，應該在15rain內，釋放25mL腦脊液，并且在5min內將15mL生理鹽水注入，按照上述操作，反復循環4次；由于一些患者的壓力在220～249mmH20左右，應該在10rain內釋放25mL腦脊液，并且在5min內注入10mL生理鹽水，需要注意的是，中間應該間隔一定的時間，約為15-20min左右，再于10min內釋放25mL腦脊液，并且在5min內注入10mL生理鹽水，按照上述操作，反復循環4次。每日行1次置換術，連續治療7d。術后，對患者進行抗感染、止血以及降顱內壓等對癥治療。

1.3觀察指標和療效判定標準 觀察指標包括臨床療效、并發癥發生率以及血性腦脊液清除時間等。判定血性腦脊液清除為：對患者進行腦脊液檢查，結果顯示紅細胞<100×106/L時，則確定為清除。術后6個月，運用GOS評分評價臨床療效，將其分為5個等級：①良好，GOS分為5分，雖然存在輕度缺陷，但是不影響正常生活；②輕殘，總分為4分，雖然存在一定的殘疾，但是可以獨立生活；③重殘，總分為3分，殘疾影響日常生活，需要人照顧，但是神志意識清醒；④植物生存，總分為2分，機體反應小；⑤死亡。

1.4統計學分析 運用SPSSl3.5軟件處理研究數據，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料來用百分率（%）表示，行x2檢驗，以P<0.05表示有統計學意義。

2.結果

2.1比較兩組治療效果 兩組在良好率、重殘率、植物生存率以及死亡率方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組并發癥發生率比較 術后，相比較對照組而言，觀察組的并發癥發生率明顯較低，組問差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組血性腦脊液清除時間對比 觀察組和對照組的血性腦脊液清除時問分別為（7.09±1.23）d、（11.38±1.48）d，組間差異有統計學意義（P<0.05）。

3.討論

重度顱腦損傷在臨床上具有較高的發病率，主要指的是腦干損傷、廣泛性顱骨骨折、顱內血腫或者廣泛性腦挫裂傷，昏迷時間>6h，且合并生命體征改變和嚴重意識障礙的一種綜合征。有研究發現，蛛網膜下腔出血在重度顱腦損傷患者中具有較高的發病率，約為33%～60%左右，其發病機制主要為損傷顱腦后，蛛網膜下腔內流進血液，破壞血細胞和氧合血紅蛋白，釋放大量的內皮素和5-羥色胺，導致腦缺血和顱內血管痙攣，嚴重的情況下，還容易發生腦梗死，并且血液代謝產物誘發炎性反應，使蛛網膜絨毛纖維化，導致交通性腦積水。臨床上在對重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者進行治療時，在抗感染、抗休克、清除血腫以及清創治療的基礎上，還應該采取有效措施，使蛛網膜下腔內順利排出血液。在腰椎穿刺腦脊液置換術中，大量釋放腦脊液后注入生理鹽水，不僅能夠直接排出血性腦脊液，還能降低血性腦脊液濃度，使腦脊液不足得到緩解，使血性腦脊液對腦血管的刺激降低，使腦水腫反應減輕，避免形成癇灶。在重型顱腦損傷蛛網膜下腔出血的腰椎穿刺腦脊液置換術中，是否會導致腦疝問題，是該技術存在爭議的一個關鍵環節，余振華等認為，腰椎穿刺治療重型顱腦損傷患者出現腦疝的風險較高，應該謹慎運用在臨床上；而周凡等則認為，只要在CT片中，中線移位≤1cm，就不容易出現腦疝，并且只要控制好腰椎穿刺的速度和放液量，對患者的生命體征和瞳孔變化進行密切觀察，一旦出現異常，及時停放腦脊液，就不容易發生腦疝，還能提高難治性顱高壓的治療效果。有研究發現，及時對患者進行腰椎穿刺腦脊液置換術，還可以使血管痙攣得到緩解，降低發生癲癇、腦梗死以及腦積水等并發癥的風險，使患者的預后生活質量提高。在本次研究中，觀察組與對照組的良好率分別為53.33%、23.33%，并且與對照組相比，觀察組的并發癥發生率低，說明腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血可以獲得較好的療效，這一結果與瞿文軍等研究報道相似。

綜上所述，臨床運用腰椎穿刺腦脊液置換術對重型顱腦損傷蛛網膜下腔出血進行治療，不僅可以縮短血性腦脊液的清除時間，還能降低致殘率，改善預后。