替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術前治療中的應用效果

郭宏+孫牧+王安杏

[摘要] 目的 探討替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術前治療中的應用效果。方法 選擇2012年1月～2016年6月寶雞市中醫醫院收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象并進行臨床資料的回顧性分析，根據治療方式的不同將患者分為研究組和對照組，每組各30例。PCI術前及術后1周、術后3個月、術后6個月，檢測并比較兩組患者的左心室射血分數（LVEF）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）；觀察兩組患者PCI術后2 h ST段回落≥50%、TIMI 3級血流患者占比及肌酸激脢（CK-MB）峰值、CK-MB峰值時間；比較PCI術后30、60 d兩組患者不良心血管事件（MACE）的發生情況。 結果 PCI術后1周、3個月、6個月，兩組患者的LVEF均得到了明顯提高，且與本組術前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；PCI術后1周、3個月、6個月兩組LVEF比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。PCI術后兩組患者的LVESD、LVEDD均較術前升高，但差異無統計學意義（P > 0.05）。研究組患者PCI術后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明顯高于對照組，CK-MB峰值時間少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后MACE的發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后兩組患者均發生了輕度出血現象，研究組總發生率稍高于對照組，但異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術前治療中應用替羅非班可明顯改善患者的心肌微循環及心功能，對患者的近期臨床預后具有積極作用。

[關鍵詞] 替羅非班；急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入；效果

[中圖分類號] R543 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0146-04

Application effect of Tirofiban in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction before PCI

GUO Hong SUN Mu WANG Anxing

The Second Department of Cardiology， Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Tirofibanin patients with acute ST segment elevation myocardial infarction before PCI. Methods 60 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction from January 2012 to June 2016 in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City were selected and divided into research group and the control group with 30 cases in each group according to the different treatment methods. The clinical data were retrospectively analyzed. Preoperative and 1 week，3 months， 6 months after operation，the left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） of patients in the two groups were tested and compared； the proportion of patients with ST segment fell ≥50% 2 h after PCI， flow ratio of TIMI3 and peak of creatine induced enzymes （CK-MB） and peak time of CK-MB were observed. Results 1 week， 3 months， 6 months after PCI， LVEF of the two groups both increased （P < 0.05）； and there was significant difference between the two groups（P < 0.05）. LVESD and LVEDD of the two groups after operation were higher than before operation， but the change had no significant difference （P > 0.05）. The proportion of patients with ST segment fell 2 h after operation≥50% and CK-MB peak in the research group were higher than those of the control group， peak time of CK-MB was less than the control group， with significant difference （P < 0.05）； the occurrence of adverse cardiovascular events after operation in the two groups was statistically significant（P < 0.05）. Hyporrhea happened in the two groups after operation， the total rate of the research group was slightly higher than the control group，but there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Tirofiba can obviously improve the myocardial microcirculation and cardiac function of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after PCI， plays a positive role in the recent clinical prognosis of patients.

[Key words] Tirofiban； Acute ST segment elevation myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Effect

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，常見原因為在冠脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成，從而導致冠狀動脈血管持續、完全閉塞。目前，急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI））已經成為STEMI缺血再灌注治療的重要方法，近年來隨著PCI的廣泛開展以及多重抗血小板藥物的聯合應用，急性心肌梗死患者的病死率、再梗死率及不良心血管事件（MACE）的發生率明顯降低[1-2]。研究發現，替羅非班在應用后短時間內即可抑制血小板功能，使血小板活性降至較低水平，從而有效阻斷血小板的聚集能力[3]，因此替羅非班存在較高的出血風險。因此，本研究選擇寶雞市中醫醫院（以下簡稱“我院”）近年來PCI術前行替羅非班治療的STEMI患者為研究對象，分析其療效及安全性，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2016年6月我院收治的60例STEMI患者的臨床資料，男40例，女20例；年齡49～75歲，平均（71.82±4.77）歲。納入標準：①符合中華醫學會心血管病學分會2010年制訂的急性STEMI診斷及治療指南中的診斷標準[4]；②年齡45～75歲；③急性胸痛癥狀>30 min但持續時間<12 h；④心電圖至少2個相鄰導聯ST段抬高>1 mV。排除標準：①心源性休克及急性心肌梗死出現機械并發癥，如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等患者；②嚴重肝腎功能不全患者；③有出血史或合并血小板減少癥；④冠狀動脈旁路移植（CABG）術后1個月內；④對替羅非班過敏及抗凝藥物禁忌證者；⑤持續的嚴重高血壓、1年內的腦出血史。根據治療方式的不同將患者分為研究組和對照組，每組各30例，兩組患者術前基線資料比較，差異不具有統計學意義（P > 0.05），見表1。

1.2治療方法

兩組患者均于PCI手術前服用阿司匹林腸溶片（德國拜耳醫藥，批號：J20130078）300 mg和氯吡格雷（商品名：波立維；生產商：Sanofi Winthrop Industrie；批號：080203J31）300 mg，同時靜脈推注肝素100 μg/kg。研究組患者于PCI手術前首先靜脈給予替羅非班（武漢遠大制藥集團有限公司，批號：090601）10 μg/kg 1～3 min內靜脈推注，繼以0.15 μg/（kg·min）維持靜脈泵24 h。對照組不使用替羅非班。術后均長期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。根據病情長期服用調脂藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等其他二級預防藥物。治療期間密切監測血小板計數、血紅蛋白和血細胞比容。

1.3觀察指標

所有患者均實現了定期隨訪，隨訪時間為6～36個月。術前及術后1周、3個月、6個月，超聲檢測兩組患者的左心室射血分數（LVEF）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）等心功能指標；采用心電圖儀觀察兩組患者術后ST段情況，計算術后2 h ST段回落≥50%、術后TIMI 3級血流患者占比；采用羅氏MODULAR全自動生化分析儀檢測肌酸激脢（CK-MB）峰值及CK-MB峰值時間；比較術后30、60 d兩組患者MACE的發生情況；觀察患者術后出血的發生情況。TIMI血流分級標準[5]：無再灌注或閉塞遠端無血流為0級；部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影為1級；部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度均較正常的冠狀動脈慢為2級；完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除為3級。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料兩組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組各項心臟功能指標的比較

PCI術前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD比較差異無統計學意義（P > 0.05）；PCI術后1周、3個月、6個月，兩組患者的LVEF均得到了明顯提高（P < 0.05），且研究組術后1周、3個月、6個月的LVEF明顯低于對照組（P < 0.05）。術后兩組患者的LVESD、LVEDD均較術前升高，但差異無統計學意義（P > 0.05），且組間比較也無明顯差異（P > 0.05），見表2。

表2 兩組各項心臟功能指標比較結果

注：與本組術前比較，*P < 0.05，與對照組同期比較，#P < 0.05；LVEF：左心室射血分數；LVESD：左室收縮末期內徑；LVEDD：左室舒張末期內徑

2.2兩組患者再灌注指標的比較

研究組術后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明顯高于對照組，CK-MB峰值時間少于對照組（P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者再灌注指標的比較

注：與對照組比較，*P < 0.05；CK-MB：肌酸激酶

2.3術后30、60 d兩組患者MACE的發生情況

PCI術后30 d對照組1例患者住院期間死亡，1例再梗死；術后60 d，2例靶血管重建，總發生率為13.33%（4/30）。研究組術后60 d 有1例患者發生了再梗死，總發生率為3.33%（1/30）。兩組總發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.4兩組患者術后出血現象的發生情況

術后兩組患者均發生了出血現象，但均為輕度出血，研究組總發生率稍高于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后出血現象發生情況比較

3 討論

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以阻斷血小板聚集的最終環節，即阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結合，被認為是最強的抗血小板聚集藥物。鹽酸替羅非班是一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，適用于不穩定型心絞痛或非Q波心肌梗死的患者等[6-7]，可以改善無復流，降低心臟復合終點心血管事件發生率，預防心臟缺血事件，同時替羅非班也適用于冠脈缺血綜合征患者進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血的發生[8-9]。PCI是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法，目前已廣泛應用于STEMI的治療[10-12]。臨床研究顯示，STEMI患者行急診PCI早期應用替羅非班可減少無復流、慢血流現象的發生，改善心肌水平再灌注狀態和左室功能[13-15]。

本次研究結果顯示，PCI術前使用替羅非班的患者的LVEF均得到了明顯提高，且改善程度明顯高于未使用替羅非班的對照組患者，術后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明顯高于對照組，CK-MB峰值時間少于對照組（P < 0.05），進一步證實了替羅非班在STEMI患者治療中的應用價值。此外，基于替羅非班的作用機制，可能導致術后出血率的升高，因此本研究還對比分析了兩組患者術后出血的發生率，結果發現，術后兩組患者均發生了輕度出血現象，雖然研究組總發生率稍高于對照組，但差異并統計學意義（P > 0.05）。進一步分析PCI術前使用替羅非班的安全性后發現，對照組中1例患者于住院期間死亡，1例患者出現了復發性再梗死，2例靶血管重建，而研究組僅1例患者發生了再梗死，提示了PCI術前應用替羅非班是安全有效的，與既往的研究結果[16-19]一致。

此外，對于替羅非班的應用劑量尚無定論，大量學者對其用量及用藥方式與療效的關系進行了分析，其中任琳等[20]對比分析了標準劑量[負荷劑量10 μg/kg，維持劑量0.10～0.15 μg/（kg·min），維持治療48 h]及半劑量[負荷劑量5 μg/kg，維持劑量0.05～0.075 μg/（kg·min），維持治療24 h]的治療效果，結果發現半量替羅非班在預防缺血方面的療效與標準劑量相當，但半量組出血發生率低于標準劑量組。而王環等[21]的研究結果顯示，大劑量組[負荷劑量20 μg/kg，維持劑量0.15 μg/（kg·min），維持治療24 h]住院期間和隨訪1個月時 MACE發生率較常規組[負荷劑量10 μg/kg，維持劑量0.15 μg/（kg·min），維持治療24 h]明顯降低。本次研究采用負荷劑量10 μg/kg，0.15 μg/（kg·min）維持靜脈泵24 h，出血發生率與常規治療的對照組比較，差異并無統計學意義（P > 0.05）。但本研究樣本量較少，因此需要更大樣本的臨床研究明確替羅非班的最佳用量。

綜上，急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術前治療中應用替羅非班可明顯改善患者的心肌微循環及心功能，對患者的近期臨床預后具有積極作用。

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（收稿日期：2017-01-10 本文編輯：王 麗）