彭江云教授治療產后痹經驗舉隅

徐夢　畢翊鵬　劉春麗　彭江云

[摘要]彭江云教授認為產后痹多由營衛失調引起，強調在疾病的不同階段，審其虛實，權衡正邪緩急，臨床治療多以調和營衛為主，配合益氣固表、溫經散寒、補益氣血之法，擅用桂枝湯方加減治療產后痹。風寒邪氣侵犯肺衛，營衛不和，宜益氣固表，方選玉屏風桂枝湯；寒邪不解，筋脈凝滯，宜溫經通絡、散寒除濕，方選桂枝湯加附子湯；正氣不足，外邪不解，治當甘溫益氣，補氣生血，予補中桂枝湯加減，辨證運用取得較好療效。

[關鍵詞]產后痹；調和營衛；桂枝湯加減

產后痹是指婦人產后出現的一系列以關節及肌肉疼痛為主要表現的病證，輕者僅肢體酸楚不適，甚者表現為關節肌肉疼痛麻木，筋脈拘攣，關節屈伸不利，伴有自汗出，惡風畏寒，神疲倦怠等，臨床表現。西醫并無與之對應的病名，多數醫家認為西醫中的多種疾病，如恥骨聯合分離、致密性骨炎、纖維肌痛綜合征等于產褥期出現類似癥狀者，可參照本病治療。發病機制可能與以下因素相關。免疫因素：孕期母體因雌孕激素升高帶來了體內相關抗體及細胞因子介導的免疫反應發生，抑制關節疼痛，而產后下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素神經元受抑制，皮質類固醇結合蛋白濃度增高，游離皮質醇水平下降，出現關節疼痛；內分泌因素：妊娠期間，甲狀旁腺對鈣的吸收受到了高雌激素水平的抑制，促使了甲狀旁腺激素對骨鈣的吸收，當骨鈣丟失達12%以上時即可導致關節疼痛。治療多采取對癥治療，但療效甚微。

彭江云教授，云嶺名醫，為吳佩衡扶陽學術流派第三代傳承人，博采眾長，擅用經方，強調在產后痹的不同階段，審其虛實，辨證運用祛風、散寒、除濕等祛邪之法，同時注重益氣養血，臨證多用桂枝湯加減方治療，現將其經驗介紹如下。

1.謹守病機，確立治法

《素問·痹論》載：“營者，水谷之精氣也，……衛者，水谷之悍氣也……”，“榮者，和調于五臟，灑陳于六腑”，“循皮膚之中，分肉之問，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”反之，如腠理空虛，風寒濕乘虛內襲，氣血不能宣行，留滯經絡，發為痹證。產后婦人，因分娩時耗氣、失血，血運失其常度，在內易生營衛不和之亂，起居不慎易受風寒濕邪之擾，治以祛風散寒、通絡止痛。然產后痹較其他痹證而言有其特殊性，氣血虧虛為本，風寒濕邪痹阻為標，妄以峻利之品再損氣血病反加劇，治療宜調和營衛為主，配合益氣固表、溫經散寒、補益氣血之法。

2.調和營衛，擅用桂枝湯方加減

彭江云教授治療產后痹首重調和營衛，桂枝湯是調和營衛的代表方劑。桂枝辛散透達外邪，解肌而護衛；芍藥酸寒，益陰血，理身痛；姜合桂枝辛甘化陽以解表，棗合芍藥酸甘化陰益陰血，甘草甘平，調和諸藥，營衛得安。治療過程中權衡正邪緩急，風寒邪氣初中經絡，邪蘊肌表，宜益氣固表，調和營衛，透邪外出，投以玉屏風桂枝湯。此方由玉屏風散合桂枝湯合方而成。方中黃芪甘溫，補三焦而益衛固表；白術健脾胃，溫分肉，培土以寧風；防風走表而散風御邪，合桂枝湯益氣固表，助衛陽，通經絡。寒邪偏甚，桂枝湯加附子，因附子可外達皮毛除表寒，里達下元溫錮冷，寒痹經絡血脈均可通達，合桂枝湯加強溫經散寒之效。產后氣血虧耗，正氣不足，外邪若不可解，不能透邪外達，當法以甘溫益氣，補氣生血，投以補中桂枝湯加減方。此外，痛在上肢常加用羌活、獨活祛風通絡；痛在下肢常加入獨活、淮牛膝引藥直達病所；胃脘部痞滿不適加石菖蒲、豆蔻醒脾和胃；睡眠不安加酸棗仁、炙遠志寧心安神，隨證加減。

3.舒暢情志，調護關節

婦人生產耗氣動血，肝脈失濡，疏泄失常，肝氣郁結。加之患者母親角色適應不良，產后婦人多有情緒低落、悲傷欲哭、煩躁易怒的表現，關節疼痛的出現更加重了患者的思想負擔。彭江云教授在治療產后痹的過程中不忘加入柴胡、郁金等疏肝解郁之品。同時注重關節的調護，時常叮囑患者溫覆取暖，避受風寒，不宜久居濕冷居室，不宜貪涼受風。

4.驗案舉隅

病案一患者王某某，女，40歲，2015年11月6日初診，因全身畏寒疼痛20日就診，患者1月前因行人流術，術后出現畏寒怕冷，手足疼痛，頭面汗出，納寐差，大便溏，淡紅舌，薄白苔，脈細弱。行風濕免疫系統相關檢查后，結果無異常，中醫診斷為：產后痹（風寒濕痹，營衛不和）。治宜溫陽散寒，調和營衛。方選桂枝加附子湯加味（白附片30g，桂枝15g，白芍10g，細辛6g，獨活15g，淮牛膝15g，木香10g，砂仁15g，防風15g，黃芪50g，白術15g，大棗10g，甘草10g），5劑，水煎服，每日3次，2015年11月13日復診，患者自覺癥狀減輕，繼服上方10劑后未再就診。

按：《金匱要略》曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”。患者產后氣血耗損，正氣不足，營衛失和，加之調攝護理不當，風寒濕邪乘之，發為痹證，多表現為產后周身畏寒怕冷，肢體痛楚，自汗時出，甚至飲食不調，腹痛便溏，精神疲憊等證。此病證，常被誤認為體虛而予補益之劑，而寒濕未散，補則戀邪，反致誤補益疾。治宜溫經散寒除濕，邪去正安，才能康復。方中桂枝湯調和營衛；玉屏風散益氣固表止汗；白附片溫陽散寒，扶助正氣；細辛辛而溫散，佐附子散諸疾之寒，加木香、砂仁健脾和胃，先后天并補，溫腎健脾，益氣扶正；獨活、淮牛膝入足少陰經益腎健骨，通絡止痛。臨床加減宜多用溫散少用補益，因溫能扶陽、壯陽，促進氣血流通，則風寒邪氣自散。

病案二患者姜某，女，28歲，2016年02月22日初診，患者訴產褥期內因久居空調房，不慎受涼后現左肩關節疼痛，活動稍受限。遇冷受寒后關節疼痛加重，可聞及關節彈響，汗出，納差，睡眠欠佳，多夢難眠，二便調。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。曾在云南省第一人民醫院行RF分型+CCP、AKA、ANAS相關檢查，結果均正常。中醫診斷：產后痹（營衛虛弱，風邪外襲）。治宜益氣固表，祛風散寒，方選玉屏風桂枝湯加減（黃芪30g，白術15g，防風15g，桂枝20g，川芎10g，白芍15g，細辛8g，炙麻黃根10g，當歸20g，獨活15g，淮牛膝15g，雞血藤15g，大棗10g，甘草10g），3劑，水煎服，每日3次，飯后溫服。2016年3月1日復診，患者訴汗出癥狀減輕，左肩關節疼痛緩解，因一周前復感風寒，出現惡寒發熱、四肢關節酸痛，困倦乏力，納可，睡眠欠佳，二便調，舌質淡紅，苔白膩，脈細緊。中醫診斷：產后痹（風寒外襲，衛閉營郁）。治宜祛風散寒，和調營衛。方選柴葛桂枝湯加味（柴胡15g，葛根20g，防風15g，桂枝20g，白芍15g，細辛8g，羌活15g，秦艽10g，炙麻黃15g，石菖蒲10g，大棗10g，甘草10g），3劑，水煎服，每日3次，飯后溫服。2016年3月9日復診，服藥后無發熱、仍覺惡風畏寒，周身酸楚，倦怠嗜臥，納食可，小便調，大便溏，每日2次，淡紅舌，薄白苔，脈細緩。中醫診斷：產后痹（氣血虧虛，營衛不和）。治宜益氣養血。方選補中桂枝湯加減（柴胡15g，升麻10g，黃芪30g，當歸20g，黨參30g，白術15g，陳皮10g，桂枝20g，白芍10g，細辛6g，川芎10g，淮牛膝15g，威靈仙15g，石菖蒲10g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，大棗10g，甘草10g，生姜10g），服藥5劑后已無關節疼痛，囑其避受風寒，起居調護。

按：婦人產后營血虧虛為本，氣隨血傷，營衛失和，風寒邪氣乘之，氣血痹阻不通則發為痹證，正如《婦人大全良方》所言：“夫婦人血風，身體骨節疼痛者，由體虛、氣血不調為風冷所侵故也，其狀風邪在于皮膚、肌肉，歷于骨節，邪氣與正氣交擊，故令疼痛也”。《陳素庵婦科補解》也指出：“產后遍身作痛，則風寒瘀血十有五六，治宜調和營衛，祛關節問之風，經隧問瘀血，加以行氣補血之藥，則痛自止。患者初診邪郁肌腠，當祛風邪，然柯琴言：“治風者，不患無以驅之，而患無以御之；不畏風之不去，而畏風之復來”，當先投以玉屏風桂枝湯，取“托里固表”之意。方中白術補脾健中，黃芪固表益衛，防風祛風達表，合桂枝湯解肌調營衛，癥狀可解。二方投以柴葛桂枝湯，此方組方思想來源于《傷寒論》。產后體虛，復感風寒，衛陽郁而不散，故發熱、四肢關節酸痛，此時患者除有肢體關節疼痛，還有表寒外襲癥狀。對該病可先解表后攻里，也可表里兩解一步同治，方中桂枝、麻黃、杏仁、甘草解太陰表寒；桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草解肌調營衛，借柴胡樞轉達邪，有助外邪之表散；葛根升提陽明經氣以防邪氣內傳。三經并解，一步同治。三診風寒邪氣漸解，諸癥減輕，當甘溫補虛、益氣祛邪，投以補中桂枝湯。此方為補中益氣湯合桂枝湯而成，方中黃芪既能補諸虛不足，又能通調血脈，補而不滯；黨參、白術、甘草健運中州；當歸和血養陰；柴胡、升麻升清而濁陰自降；陳皮通利氣機，加桂枝湯和營之滯，助衛之行。諸藥共用，氣血得養，外寒可解。正如《女科切要》所言：“或欲祛邪，必兼補劑，殊為切當。若以峻劑攻之，再損氣血，危可立待；或惡露當去者，亦須急去，故生新溫養為主，斯得其正也”。

婦人產后，氣血不足，營衛失調，易感風寒濕邪，治療宜從容和緩，祛邪而不傷正。彭江云教授治療產后痹靈活機變，不拘于產后，不忘于產后，從調和營衛人手，辨證運用桂枝湯加減方的經驗，值得臨床借鑒。