廣東省縣級公立醫院取消藥品加成政策后的影響及對策研究

孫卓林+丁菊+李娜玲

[摘要] 目的 分析廣東省縣級公立醫院取消藥品加成政策后對患者負擔、醫院收入以及醫院經濟補償的影響，為推進縣級公立醫院改革提出針對性的建議。 方法 在全省60個縣（市）125家試點公立醫院中隨機抽取5家醫院進行現場調研，調查內容主要包括取消藥品加成前后（2011～2014年）患者門急診費用、住院費用、醫院各項收入指標、藥占比以及經濟補償情況。 結果 取消藥品加成政策后，患者負擔以及醫院收入變化并不明顯（P > 0.05）；醫院藥占比平均下降了2.12%（P < 0.05）；通過調整醫療服務價格只能補償由于取消藥品加成而減少的收入的40%～60%（P < 0.05）。 結論 取消藥品加成政策，取得了一定成效，但是沒有完全達到改革的預期效果。藥品加成只是醫療費用高昂的原因之一，必須采取綜合措施去降低醫療費用。

[關鍵詞] 藥品加成；縣級公立醫院；患者負擔；醫院收入；補償機制

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0129-04

Study on impact and strategies of county-level public hospital in Guangdong Province after drug price addition cancelled

SUN Zhuolin DING Ju LI Naling

School of Health Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China

[Abstract] Objective To study the impact on the patient burden， business income， and compensation mechanism of county-level public hospital in Guangdong Province after the drug price addition is cancelled， provide some pertinent strategies in order to promote the reform of county-level public hospital. Methods Field survey was conducted in 5 county-level public hospitals in 60 counties in Guangdong Province which was selected randomly form 125 reform hospitals. The survey mainly included the outpatient and the hospitalization expenses of patients， income indicators， drug proportion and compensation mechanism of hospitals from 2011 to 2014. Results After cancelling the drug price addition， the change of the patient burden and the business income was not obvious （P > 0.05）. The drug proportion declined 2.12% （P < 0.05）. The increasing income by adjusting the medical price just compensated 40% to 60% of the decreasing income for cancelling the drug price addition（P < 0.05）. Conclusion The policy to cancel the drug price addition obtains the certain result， but does not achieve the desired effect of reform. And drug price addition is just one of the reasons for high health care costs， so the comprehensive measures must be taken to reduce the health care costs.

[Key words] Drug price addition； County-level public hospital； Patient burden； business income； Compensation mechanism

2012年4月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發〔2012〕20號）明確提出縣級公立醫院實施藥品零差率政策，加快推進以取消“以藥補醫”為關鍵環節的綜合改革[1]。廣東省從2012年起部署推進縣級公立醫院取消藥品加成政策試點工作；2013年5月30日，印發了《關于印發廣東省縣級公立醫院醫藥價格改革試點工作方案的通知》（粵價函〔2013〕590號）；2013年11月6日，印發了《關于廣東省縣級公立醫院綜合改革醫療服務價格調整的指導意見》。除了少數幾家醫院于2013年9月啟動藥品零加成政策外，廣東省絕大多數試點醫院都是2013年12月才正式啟動實施藥品零差率政策。由于政策執行往往有一定滯后性，本文將2014年定義為政策執行的分界點，通過對廣東省5所縣（市）級公立醫院取消藥品加成前后患者負擔、醫院收入以及醫院經濟補償的變化情況進行分析，得出取消藥品加成政策對公立醫院的正負效應，并探討問題的解決對策，從而為如何推進縣級公立醫院改革提出有針對性的建議[2-4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文以廣東省縣級公立醫院為研究對象，在全省60個縣（市）125家試點公立醫院中（數據截止時間為2014年10月），隨機抽取了5家醫院進行現場調研（用醫院A、醫院B、醫院C、醫院D、醫院E來表示），調查內容主要包括2011～2014年患者次均診療費增長率、次均住院費增長率、醫院各項收入指標增長率，2010～2014年醫院各項收入指標的絕對值，以及取消藥品加成后醫院經濟補償情況。課題組成員于2014年8月～10月分別到5家醫院進行了實地調研，并在后來的隨訪中對數據進行了核實與補充。

1.2 方法

本文主要研究方法有文獻研究法與實地調研，并采用SPSS 19.0對收集的數據進行統計分析，主要的統計學方法包括統計性描述、取對數后的配對t檢驗、單樣本t檢驗。

2 結果

2.1 對患者負擔的影響

如表1所示，取消藥品加成對于降低患者醫療費用、減輕患者負擔幫助并不大。在5家調研醫院中，取消藥品加成后，次均診療費增長率和次均住院費增長率同時降低的只有醫院A和醫院D，其他3家醫院的次均診療費增長率或次均住院費增長率均有不同程度的上升。其中，醫院B的次均診療費增長率上升最為明顯，由取消藥品加成前的9.86%上升到取消藥品加成后的25%。

表1 調研醫院患者負擔變化情況（%）

注：年平均增長率指2011～2013年增長率的平均值

2.2 對醫院收入的影響

由于受物價上漲等因素的影響，取消藥品加成后醫院收入各項指標的絕對值都是上升的（表2）。所以，還應結合增長率的變化情況觀察藥品零加成對醫院收入的影響。結合表3與表4可知，取消藥品加成后，雖然大部分調研醫院的業務收入增長率、藥品收入增長率、檢驗與檢查收入增長率是下降了，但變化無統計學意義。醫療收入（不含藥品收入）增長率的變化正好相反，除了醫院D以外，其他4家醫院醫療收入（不含藥品收入）增長率都是上升的，但也沒有統計學意義（P > 0.05）而且上升幅度不大，均在1%～3%。取消藥品加成后，5家調研醫院藥占比均下降了，且有統計學意義（P < 0.05）。但是，藥占比下降幅度不太明顯，平均下降比為2.12%，最高的下降比只有4.51%，最低的下降比僅有0.17%。

補償主體的承受能力。此外，可以對我國公立醫院予以適度的開放，改善產權結構，通過市場化運作，吸納社會閑散資金，拓寬融資渠道，解決取消藥品加成后醫院資金運轉困難問題[13-15]。

3.5.2 健全醫療保險服務體系，充分發揮醫療保險的控費作用 新醫改以來，我國基本實現全民醫保，但是保障水平還不高，患者醫療負擔仍很重，需要加快健全我國醫療保險服務體系，逐步提高籌資標準，降低個人繳費基數，提高補償待遇，拓寬補償范圍。將醫保機構作為醫療服務的第三方購買者，使醫保機構成為公立醫院主要補償者之一[16]。逐步轉變我國現有的醫保支付方式，實行總額控制下的多種結算方式相結合，包括總額預付、按病種付費等，充分發揮醫療保險對醫藥費用尤其是過度用藥的制約作用[17-18]。

3.5.3 適當提高醫務人員工資待遇，規范醫療行為，避免過度醫療 由于我國醫務人員工資水平比較低，而且工資結構不合理，基本工資所占比例偏低，績效工資所占比例偏高，績效工資與科室業務收入相關。再加上取消藥品加成政策并未切斷醫生與藥品的利益鏈條，以及政府監管不到位等。部分醫德缺失的醫務人員為了提高自身收入，以犧牲患者利益為代價，對患者實施過渡醫療，開高價藥、多開藥、做大量對疾病診斷治療沒有意義的檢查檢驗等等。因此，為了減少醫生趨利的醫療行為，從源頭上切斷醫生與醫院業務收入的直接關系，避免過度醫療，應該適當提高醫務人員的工資待遇，調整醫務人員的工資結構，加強醫務人員的醫德醫風教育。政府還應加大對不良醫療行為的監管力度和懲罰力度[19-22]。

取消藥品加成政策，醫院藥占比有所下降，取得了一定成效，但是患者負擔變化不明顯，而且通過調整醫療服務價格不能補償由于取消藥品加成而減少的收入的80%，沒有完全達到改革的預期效果。因此，為了更好地推行藥品零加成政策，建議加強財政投入，完善補償機制，拓寬融資渠道；健全醫療保險服務體系，充分發揮醫療保險的控費作用；適當提高醫務人員工資待遇，規范醫療行為，避免過度醫療，采取綜合措施推進藥品零加成政策。

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（收稿日期：2016-12-12 本文編輯：蘇 暢）