個(gè)別托盤在Kennedy I類患者中的研究應(yīng)用

王鐘華+安峰+謝麗娟+汪佳

[摘要] 目的 探討研究選擇個(gè)別托盤在Kennedy I類牙列缺損患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科2014年10月～2016年9月就診的65例Kennedy I類牙列缺損患者展開研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組采用普通托盤制作印模，觀察組采用個(gè)別托盤制作印模。患者佩戴義齒1周后復(fù)檢，評價(jià)患者戴用義齒前后的咀嚼效能和義齒的固位力；1個(gè)月后隨訪患者戴用義齒的滿意度。 結(jié)果 兩組患者戴用義齒前咀嚼效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；戴用義齒后兩組咀嚼效能均明顯提高，且觀察組咀嚼效能高于對照組（P < 0.05）。觀察組固位力明顯高于對照組（P < 0.05）。觀察組在語音和舒適度方面的滿意度評分均明顯高于對照組（P < 0.05）；但在美觀方面兩組的滿意度評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 利用個(gè)別托盤對Kennedy I類牙列缺損患者進(jìn)行印模制取，可以加強(qiáng)可摘局部義齒的咀嚼效能和固位力，語音能力恢復(fù)良好，舒適度得到保證，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)別托盤；Kennedy I類；功能性印模；咀嚼效能

[中圖分類號] R783.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0125-04

Clinical application of individual impression tray making functonal impression in Kennedy I denture

WANG Zhonghua AN Feng XIE Lijuan WANG Jia

Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075061， China

[Abstract] Objective To Investigate the clinical curative application and effect of the individual impression tray in patients with Kennedy I denture. Methods 65 patients with Kennedy I from October 2014 to September 2016 in Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University were collected. They were divided into observation group （33 cases） and control group （32 cases） according to random number table. The patients in observation group were restored with individual impression tray and those in the control group were restored with common tray. One week after patients used denture， the masticatory efficiency and the retention force were evaluated. And one month after patients used denture， the satisfaction scores were evaluated. Results Before patients used denture， there was no difference in the masticatory between the two groups （P > 0.05）. One week after patients used denture， the masticatory efficiency of the two groups was increased， and the masticatory of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. The retention force of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. One month after patients used denture， the satisfaction scores of phonological competence and comfort level of the observation group were better than those of the control group （P < 0.05）， while there was no significantly difference in the aesthetics between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The individual impression tray of Kennedy I denture can improve the masticatory efficiency， retention force， phonological competence and comfort level. It is worthy of clinical application

[Key words] Individual impression tray； Kennedy I； Functional impression； Masticatory efficiency

Kennedy I類牙列缺損，是指牙弓兩側(cè)后部牙齒缺失，遠(yuǎn)中為游離端，無天然牙的存在。義齒的非均勻下沉是影響修復(fù)Kennedy I類牙列缺損中最重要影響因素，會產(chǎn)生牙槽嵴黏膜壓痛和基牙傷損。而若要修復(fù)缺牙較多的游離端活動(dòng)義齒，行之有效的方法是盡可能的加大基托面積，采用個(gè)別托盤制取選擇性壓力印模能夠很好克服以上問題。

相較于成品托盤，個(gè)別托盤是通過制取印模用以切合不同患者的牙弓和牙槽嵴的托盤。印模的精度更高，能夠確保印模質(zhì)料厚度勻稱一致，同時(shí)減少因材料縮變不均勻引起的印模形變，其制取的印模都比成品托盤制取的印模更精確、穩(wěn)定[1-2]。功能性印模可以仿真可摘局部義齒在功能負(fù)荷情況下基牙和基托下及邊沿軟組織被壓形變時(shí)的情形，記錄了牙槽嵴黏膜表面形態(tài)及其義齒周圍肌及系帶的功能活動(dòng)情況。本研究旨在探討對Kennedy I類牙列缺損患者采用個(gè)別托盤制取功能性印模，并制作可摘局部義齒的可行性、臨床效果及患者對其滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年9月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的65例Kennedy I類牙列缺損患者展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者全身狀況良好，無精神疾患，可配合醫(yī)師的各項(xiàng)操作；②口腔黏膜及其牙槽骨均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①唾液性疾病；②感染性疾病；③口腔腫瘤；④嚴(yán)重心腦血管疾病；⑤嚴(yán)重牙體及其牙周感染。所有患者知情，并簽署同意書，本實(shí)驗(yàn)研究通過我院倫理學(xué)審查。按隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將患者分成觀察組33例和對照組32例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 材料及儀器

蠟片（上海青浦齒科材料廠），自凝塑料（上海青浦齒科材料廠），instron電子測試儀（美國英斯特朗公司），紫光分光廣度儀（上海上天精密儀器有限公司）。

1.3 方法

所有患者在治療前，均先行牙周維護(hù)處理，對牙列進(jìn)行義齒設(shè)計(jì)，并做牙齒預(yù)備。

對照組：按照患者的牙弓形態(tài)及其大小，選擇合適的成品金屬托盤，保證取得口腔內(nèi)全部牙列及其缺牙區(qū)牙槽嵴全部解剖形態(tài)。將藻酸鹽印模質(zhì)料調(diào)制勻稱，按照通常方法制取解剖式印模，等模型全部干燥后，再用超硬石膏澆注，做義齒加工。1周后，待義齒加工完成，進(jìn)行可摘局部義齒的試戴和初戴，調(diào)磨患者自覺疼痛不適處，保證其有廣泛的咬合接觸，正常行使其功能。叮囑患者義齒的使用方法和禁忌事項(xiàng)。

觀察組：①取研究模型。選擇合適的成品托盤，按照通常方法制取解剖式印模，等模型全部干燥后，再用普通石膏澆注。②制作個(gè)別托盤[3-6]。修整石膏模型，在模型上標(biāo)出邊沿延展界限：有牙區(qū)其邊沿應(yīng)全部蓋覆余留牙同時(shí)超過牙齒以下黏膜2 mm；缺牙區(qū)其邊沿延展應(yīng)在前庭溝以上2 mm處停止。用蠟填補(bǔ)模型，去除倒凹，然后再將蠟片勻稱烤軟后壓按緊密貼合在模型上。余留牙表面及缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜上鋪的蠟片厚度分別為4 mm和2 mm。將蠟片外表整修光滑，在其上開3個(gè)2 mm×3 mm長方形小窗作為支點(diǎn)。將處在柔軟期的自凝塑料壓成片，厚度為2 mm，貼合在模型上。把余出的自凝樹脂擠成柄把狀按在托盤前部居中位置，與牙槽嵴成90°。待托盤固化后，修整打磨托盤邊緣。需要緩沖的部位打孔防止脫模。為利于和邊沿整塑質(zhì)料融合，其邊沿應(yīng)制成外側(cè)長、內(nèi)側(cè)短的小坡面。③邊緣整塑。待患者復(fù)診時(shí)，試戴個(gè)別托盤。使用涌動(dòng)性能良好的紅膏在患者口腔內(nèi)進(jìn)行邊沿整塑。將棒狀復(fù)合印模膏烤軟，在托盤邊沿粘牢，蘸水，再放進(jìn)口中完成邊緣整塑。順托盤邊沿生成寬2 mm的包繞，盡量延展印模邊沿，確保不阻礙黏膜皺襞，系帶和舌的功能及其活動(dòng)。整塑結(jié)束后的紅膏表面亞光且邊沿應(yīng)平滑接連。④制取選擇性壓力印模。把足量的調(diào)制勻稱的藻酸鹽印模質(zhì)料放入個(gè)別托盤內(nèi)，于口腔內(nèi)正確到位后，行肌功能修整，然后保持托盤穩(wěn)定。等印模質(zhì)料全部干燥后，認(rèn)真查看印模完整度和清晰度，是否存在氣泡。特別要注意檢查印模材料與托盤是否存在剝離現(xiàn)象，如有剝離，應(yīng)該重新制取印模，以確保印模的精準(zhǔn)度。⑤灌制模型。用超硬石膏澆注模型，等石膏全部凝固后取出模型。做義齒加工。待義齒加工完成，進(jìn)行可摘局部義齒的試戴和初戴，調(diào)磨患者自覺疼痛不適處，保證有廣泛的咬合接觸。叮囑患者義齒的使用方法和禁忌事項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo)

咀嚼效能的評價(jià)[7]：患者初戴入義齒1周后復(fù)查，將5 g堅(jiān)果仁放到患者口內(nèi)，囑其摘掉義齒和戴用義齒部分分別咀嚼60 s，將食物殘?jiān)碌奖校们逅谥钡經(jīng)]有殘?jiān)谷肓勘?50 mL）并稀釋到200 mL，分別取用干凈的玻璃攪拌60 s；靜置120 s后，取吸管吸取150 mL處3 mL溶液于分光度計(jì)內(nèi)，進(jìn)行比色，利用紫光分光廣度儀，測定光源波長定為590 nm處的光密度值，每位患者在兩種情況下各咀嚼2次，取其平均值。分別計(jì)算出摘戴義齒咀嚼時(shí)測定出光密度值的比值（以%表示），來評價(jià)其咀嚼效能。

固位力測量[8]：患者初戴義齒1周后復(fù)查，在上下頜兩側(cè)第一磨牙的頰面處，各用兩根正畸用結(jié)扎鋼絲進(jìn)行固定，將鋼絲一端擰成環(huán)形并接連在測量儀上，然后增加上頜和下頜的張口力直到義齒脫離原位，義齒脫離原位瞬間美國英斯特朗公司instron電子測量儀的測量值即為固位力，測定2次，取平均值。

滿意度評分：1個(gè)月后分別對兩組患者隨訪并記錄，采用調(diào)查問卷方式，統(tǒng)計(jì)滿意度，評價(jià)記錄均由第一作者完成。項(xiàng)目包括美觀、語音、舒適度3方面，各觀察項(xiàng)目的評分標(biāo)準(zhǔn)均按照滿意得分記錄為9～10分，一般記錄為6～8分，不滿意記錄為0～5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者咀嚼效能比較

兩組患者戴用義齒前咀嚼效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；戴用義齒后兩組咀嚼效能均明顯提高，且觀察組咀嚼效能高于對照組（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者咀嚼效能比較（%，x±s）

2.2 兩組固位力比較

觀察組固位力為（7.74±1.91）g，對照組固位力為（5.51±1.71）g，觀察組固位力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組滿意度評分比較

觀察組在語音和舒適度方面的滿意度評分均明顯高于對照組（P < 0.05）；但在美觀方面兩組的滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度評分比較（分，x±s）

3 討論

Kennedy I類牙列缺損的可摘局部義齒修復(fù)，成為臨床中比較常見并且相對復(fù)雜的牙列缺損的種類。和基牙支持的修復(fù)相比較，Kennedy I類牙列缺損的修復(fù)存在著作用于基牙的扭力矩、義齒基托伸展不夠造成的義齒不穩(wěn)定、固位力較差、咀嚼效率低、不夠舒適，戴義齒后遠(yuǎn)中基牙創(chuàng)傷及牙槽嵴黏膜壓痛等問題[9-10]。在口腔就診及其治療中，為得到理想的修復(fù)效果，印模的精準(zhǔn)度顯得尤其的關(guān)鍵。印模要求制取過程中邊緣要完全伸展，而且，對于口腔軟組織的活動(dòng)，沒有任何干擾和阻礙。在記錄口腔功能活動(dòng)時(shí)候，要記錄下所有的口腔結(jié)構(gòu)，同時(shí)，要使義齒基托受力時(shí)均勻下沉[11-12]。要達(dá)到如此要求，選擇合適的托盤顯得尤為重要。個(gè)別托盤可以實(shí)現(xiàn)人為獲得局部加壓和局部緩沖效果，實(shí)現(xiàn)功能性印模；確保牙列、牙槽嵴組織和托盤間具有充分和恰當(dāng)?shù)挠∧７胖每臻g，才可獲得較為理想的印模精確度。各種討論顯示，在可以用于可摘局部義齒的彈性印模材的應(yīng)用過程中，都是需要具備其理想的厚度要求，例如海藻酸鈉水膠體要求至少3 mm的厚度才能發(fā)揮彈性，但是過厚則容易造成印模材流失，只有這樣的過程，才可以提高印模的精準(zhǔn)度，同時(shí)使得軟組織受到均勻的擠壓力量，才能使得印模的邊緣更加清晰和完整；減少或者避免取印模時(shí)的不舒適感[13-15]。

牙列缺損的可摘局部義齒修復(fù)中，牙槽嵴頂主要由松質(zhì)骨組成，但是施加于牙槽嵴的力量常常會引起組織的炎癥，這并不是主要承力區(qū)。然而頰棚區(qū)，因?yàn)樗兄旅艿慕Y(jié)締組織覆蓋，以及極其堅(jiān)硬結(jié)實(shí)的皮質(zhì)骨，相對更加能夠適合承受咀嚼力量。個(gè)別托盤通過人為獲得局部加壓和局部緩沖效果，實(shí)現(xiàn)選擇性壓力印模[16-17]。這樣做，選擇性在主承力區(qū)施加一定的壓力，同時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確地邊緣塑形，這樣取印模即可獲得牙槽嵴的功能形態(tài)和牙齒準(zhǔn)確形態(tài)。提高患者滿意度的同時(shí)，減少了臨床診治的復(fù)雜性。在當(dāng)今的口腔診治中，模型替換法成為一種推廣的方法，對模型做精細(xì)的修整，已經(jīng)成為游離端可摘部分義齒的最為普遍應(yīng)用的功能印模方法，其在基托邊緣的延伸和基托對牙槽峭頂適應(yīng)性方面較好，其他方面則沒有明顯的優(yōu)越性[18-19]。然而本研究中，個(gè)別托盤制取選擇性壓力印模避免了模型替換印模法的煩瑣操作以及由此造成的不精準(zhǔn)性。

初模型上用光固化樹脂材料制作個(gè)別托盤時(shí)，要對邊緣做正確的伸展及厚度，保證手柄位置和形狀不能干擾周圍軟組織活動(dòng)，手柄部位應(yīng)放在堅(jiān)實(shí)組織的區(qū)域，而不是松軟區(qū)域，防止對個(gè)別托盤的修整造成不便，其寬度應(yīng)不寬于剩余牙槽嵴寬度，以避免對口底組織取模狀態(tài)時(shí)義齒會浮起，咀嚼狀態(tài)時(shí)義齒會不穩(wěn)定，造成疼痛。由于二次印模的印模材料很薄，凝固后體積變化會很小，能更有效地減少印模材的收縮膨脹系數(shù)，使印模更加精確。診治實(shí)踐中，對材料的用量及其調(diào)拌的稀濃程度掌握在最合適的范圍。既不能使印模原料過硬、過多，使得其對口腔軟組織壓力過大，又要防止材料過稀、過少，使得印模形狀發(fā)生變化，印模不準(zhǔn)確[20]。

個(gè)別托盤內(nèi)設(shè)置支點(diǎn)，能有效避免取模時(shí)壓力過大過小不均勻?qū)е碌木植柯锻斜P等，能保證印模材料厚度勻稱，所受壓力均勻。并且使得個(gè)別托盤組織面只有3個(gè)突出點(diǎn)有壓力，其余部分都處于無壓力狀態(tài)，給予充分的緩沖空間。

本研究通過對個(gè)別托盤及成品托盤取模修復(fù)Kennedy I類牙列缺損前后咀嚼效能的評價(jià)、固位力值、患者修復(fù)后滿意度的比較，研究結(jié)果顯示：個(gè)別托盤在各方面評價(jià)均優(yōu)于成品托盤。因此，對于缺牙較多的游離端牙列缺損患者，相比成品托盤，個(gè)別托盤在反映口內(nèi)軟組織情況方面更加精確，提高了義齒制作精良度，適宜在臨床中廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-24 本文編輯：李岳澤）