基于微信平臺的健康促進隨訪模式在腦卒中合并吞咽障礙患者中的應用

陳嬌+張小培+林滿秋

[摘要] 目的 探討以微信平臺為基礎(chǔ)的健康促進隨訪模式在腦卒中吞咽障礙患者中的運用價值。 方法 采用信封法將2015年1～12月在廣東省中醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的108例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為觀察組和對照組，每組54例。對照組接受常規(guī)電話隨訪管理和門診復診服務，觀察組實施基于微信平臺的健康促進隨訪管理模式。比較兩組患者干預前和干預第2周和第4周的吞咽功能變化情況，干預后誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生情況以及對健康教育的滿意度。 結(jié)果 兩組患者在干預第2周及第4周的吞咽功能得分均較干預前明顯改善（P < 0.01），且觀察組的得分明顯高于對照組（P < 0.01）；觀察組的誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）；觀察組的健康教育滿意度明顯高于對照組（P < 0.01）。 結(jié)論 基于微信平臺的健康促進隨訪管理模式能有效改善腦卒中患者的吞咽功能，降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率和提高健康教育的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；健康教育；健康促進模式；微信

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0169-04

Study on the application of a health promotion follow-up managementmodel based on Wechat to stroke patients with dysphagia

CHEN Jiao ZHANG Xiaopei LIN Manqiu

Department of Neurology， Guangdong Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

[Abstract] Objectives To explore the application value of a health promotion follow-up management model based on Wechat to stroke patients with dysphagia. Methods From January to December 2015， 108 stroke patients with dysphagia who discharged from Guangdong Hospital of Chinese Medicine， were randomly divided into observation group and control group by envelop method， with 54 cases in each group. Compared with the control group adopted conventional telephone follow-up management and outpatient subsequent visits， while the observation group was implemented a health promotion follow-up management model based on Wechat. Then， the swallowing function of patients before intervention， the second week and the fourth week after intervention， the occurrence rate of aspiration and aspiration pneumonia after the intervention and the satisfaction of health education were compared. Results The scores of the swallowing function in the second week and in the fourth week were higher than those before intervention （P < 0.01）， while the scores of the observation group wwere higher than those of the control group （P < 0.01）. The occurrence rate of aspiration and aspiration pneumonia of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. And health education satisfaction of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.01）. Conclusion The health promotion follow-up management model based on Wechat can improve the swallowing function of stroke patients effectively， reduce the occurrence rate of aspiration and aspiration pneumonia and enhance the health education satisfaction.

[Key words] Stroke patients； Swallowing function； Health education； Pender mode； Wechat

相關(guān)調(diào)查顯示，約有1/3以上的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，可直接引起患者出現(xiàn)吞食困難、嗆咳、誤吸等不良并發(fā)癥，甚至誘發(fā)吸入性肺炎和窒息等嚴重后果[1]。由于國內(nèi)醫(yī)療資源相對短缺，而且社區(qū)康復醫(yī)療中心配套相對落后，大部分腦卒中患者在急性期緩解返回社區(qū)后缺乏完善的延續(xù)性健康教育指導和醫(yī)療服務。Crary等[2]指出，不合理的康復措施和生活方式是導致吞咽功能障礙患者在出院后出現(xiàn)各類并發(fā)癥的重要影響因素，通過實施健康教育可明顯改善個體的健康行為和治療依從性。健康促進模式（health promotion model，HPM）是建立在全面評估基礎(chǔ)上，為個體提供針對性的健康教育以達到提升健康相關(guān)行為目的的延續(xù)性護理模式，已經(jīng)廣泛應用于臨床各個領(lǐng)域并取得了良好的干預效果[3]。微信公眾平臺是一種新型的延續(xù)性醫(yī)療護理服務管理平臺，已經(jīng)廣泛應用于門診預約、健康知識科普和隨訪管理等多個醫(yī)療領(lǐng)域[4-6]。本研究擬在健康促進模式的基礎(chǔ)上結(jié)合微信公眾平臺實施延續(xù)性護理服務，以改善腦卒中吞咽功能障礙患者的居家康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～12月在廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療好轉(zhuǎn)出院的108例腦卒中吞咽困難患者作為研究對象。入選標準：①臨床表現(xiàn)符合全國腦卒中學術(shù)會議的診斷標準[7]，且經(jīng)CT和MR證實者；②年齡為18周歲以上；③首次出現(xiàn)飲水嗆咳、進食緩慢和吞咽后聲音沙啞等吞咽障礙表現(xiàn)者；④患者或家屬能熟悉運用微信公眾平臺的各項功能；⑤已簽署知情同意書。排除標準：①存在肺臟、肝臟和腎臟等其他系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥或者并發(fā)意識障礙者；②既往或現(xiàn)存口腔、咽喉部疾病者；③近期或者正在接受類似的干預研究者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

通過信封法將納入的108名腦卒中合并吞咽困難的患者隨機分為對照組和觀察組，每組54例。其中對照組接受常規(guī)電話隨訪管理和門診復診服務，觀察組在此基礎(chǔ)上實施基于健康促進模式的微信延續(xù)性健康教育管理方案進行干預。

1.2.1 對照組 在住院期間由主管護士對患者進行常規(guī)的吞咽功能訓練、飲食和藥物使用等方面提供必要的健康教育和指導，在出院前下發(fā)“腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者隨訪管理手冊”，向患者及家屬交代家庭康復的注意事項、隨訪的時間和方式以及需配合隨訪的內(nèi)容。護理人員每2周進行1次電話隨訪，患者在出院第2周及第4周時進行門診復查，在隨訪及復查期間注意對其吞咽困難恢復情況進行有效評價并根據(jù)患者個人存在的問題進行具體指導。

1.2.2 觀察組 實施以健康促進模式為基于微信平臺的健康促進隨訪模式進行干預，包括以下內(nèi)容：①創(chuàng)建腦卒中隨訪管理組：由2名神經(jīng)科主治醫(yī)師、1名護士長、2名主管護師和4名護師組成，主管護師負責健康教育內(nèi)容的收集和整理，主治醫(yī)師負責對相關(guān)內(nèi)容的審核及日常復診工作，護師負責微信平臺內(nèi)容的推送、患者指導及后臺維護，護士長負責對相關(guān)內(nèi)容的審核及各人員相互之間的協(xié)調(diào)及監(jiān)督工作。②制訂腦卒中吞咽功能障礙情況評估表：由本研究小組與3名主任醫(yī)師、3名神經(jīng)科護理專家及4名患者家屬進行半結(jié)構(gòu)式的訪談，圍繞患者出院后常見的錯誤生活護理方式進行討論，并結(jié)合《健康促進模式指南》[8]制訂腦卒中吞咽功能障礙情況評估表。③制訂“腦卒中吞咽功能障礙患者隨訪管理手冊”：結(jié)合參考文獻[9]制訂本手冊，內(nèi)容主要包括吞咽困難的疾病知識、癥狀觀察、日常生活行為（包括進食動作、體位要求、食物形態(tài)等）和吞咽功能訓練（包括咽肌訓練、舌肌功能訓練、咽反射訓練、側(cè)方吞咽、聲門上吞咽以及聲門閉合功能訓練等方面）。④根據(jù)評估表對患者及家屬進行評估，以了解患者對疾病康復知識的認知程度、存在不恰當?shù)纳罘绞揭约跋嚓P(guān)的危險因素，并與患者和家屬共同制訂具體的管理策略。如患者在飲水時出現(xiàn)輕微嗆咳，醫(yī)護人員與患者及家屬共同分析這種癥狀提示存在的風險及危害，使患者及家屬建立對進食要求的相關(guān)認知概念，并與患者共同探討如何糾正此類進食方式的方法，以建立患者易于接受的生活方式。同時展示微信公眾平臺的作用及詳細使用方法，指導關(guān)注微信公眾號，對于存在記憶功能較差及血管性癡呆的患者由其家屬督促及指導，確保每個患者均可通過平臺獲取健康教育資訊。⑤微信平臺的維護：每周三由研究小組以圖片、視頻或文字的形式推送“腦卒中吞咽功能障礙患者隨訪管理手冊”的相關(guān)資料。⑥案例分享：建立家屬及患者康復群組，護士擔任群組管理員，家屬和患者可通過群組進行提問及相關(guān)經(jīng)驗交流，管理員對所提出內(nèi)容進行引導并適時在群內(nèi)分享疾病康復的積極案例。⑦定期評估：定期根據(jù)出院評估結(jié)果進行電話隨訪（頻率與對照組相同），就患者吞咽功能恢復鍛煉的管理結(jié)果及相關(guān)康復措施進行詳細分析和指導，同時應用評估表進行重復評估，根據(jù)評估結(jié)果通過微信平臺進行鞏固性健康教育資料推送，并與患者和家屬共同制訂下一步康復管理計劃。

1.3 觀察指標

①吞咽功能評分[10]：評分范圍為1～10分，得分越低則表明患者的吞咽障礙越嚴重，其分級標準如下：1～3分為吞咽功能基本喪失且完全不能自主經(jīng)口腔進食，屬于重度的吞咽功能障礙；4～6分為雖可通過口腔或者其他途徑供給營養(yǎng)，但進食或飲水時較易發(fā)生嗆咳或誤吸，屬于中度的吞咽功能障礙；7～9分為具備較好的吞咽功能，偶爾發(fā)生嗆咳或誤吸，但頻率較低，屬于輕度的吞咽功能障礙；10分為具有正常的吞咽功能。在干預前、干預第2、4周后進行評估測定。②并發(fā)癥發(fā)生率：包括誤吸[11]和吸入性肺炎[12]兩方面，在干預后進行統(tǒng)計和收集。③健康教育滿意度評價：由研究者自行設(shè)計調(diào)查表，條目內(nèi)容包括服務態(tài)度、教育內(nèi)容、教育方式和次數(shù)以及吞咽康復指導等內(nèi)容，共計25個條目，每個題目均按“不滿意～非常滿意”劃分為4個評分等級，總分為25～100分，得分越高則滿意度越高，其中得分在60以下為不滿意，60～79分為一般滿意，80～90分為基本滿意，90分以上為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、病程、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）得分、延髓麻痹情況、原發(fā)病因方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者吞咽功能得分比較

干預前兩組患者的吞咽功能得分無明顯差異（P > 0.05）；觀察組在干預第2周及第4周的吞咽功能得分均較干預前明顯改善，且得分明顯高于同期對照組（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及健康教育滿意度比較

觀察組誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）；觀察組的健康教育滿意度明顯高于對照組（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 在腦卒中并發(fā)吞咽困難患者及家屬群體中加強健康教育的必要性

目前我國腦卒中發(fā)生率處于世界的第二位[13]，由于腦卒中的發(fā)生可引起大腦皮質(zhì)、腦干延髓吞咽中樞以及吞咽有關(guān)的周圍神經(jīng)等神經(jīng)功能障礙，從而容易誘發(fā)吞咽困難的發(fā)生[14]。Li等[15]指出，約有37%的患者發(fā)生誤吸并進展為吸入性肺炎，48%的患者可能因為無法進食而發(fā)生營養(yǎng)不良，約有4%的患者會并發(fā)嚴重的肺部感染而死亡，嚴重影響腦卒中患者的生命安全。同時還有研究指出，通過有效的健康教育、康復鍛煉和實施治療干預可以明顯提升口咽功能的好轉(zhuǎn)率[16]。然而受限于國內(nèi)醫(yī)療資源相對不足，患者及家屬獲取健康教育的途徑較少，而且多以醫(yī)護人員口頭宣教為主，缺乏針對性和互動性，健康教育效果較差[17]。因此為促進腦卒中并發(fā)吞咽困難患者的全面康復，必須應用科學方法對患者及家屬進行全面評估以制訂符合患者特點的個體化健康教育策略，從而確保健康教育措施的有效性。

3.2 基于微信平臺的健康促進模式在腦卒中合并吞咽障礙患者的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的吞咽功能得分明顯提升且高于對照組，在誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率也明顯低于對照組，表明基于微信平臺的健康促進隨訪模式能有效提升腦卒中吞咽障礙的康復療效。分析如下：①根據(jù)預先制訂的評估表對腦卒中吞咽障礙患者進行評估，能全面了解患者對疾病康復知識的認知程度、存在不恰當?shù)纳罘绞揭约跋嚓P(guān)的危險因素，并由醫(yī)護人員與患者及其家屬共同制訂健康教育策略，從而確保方案的個體化和針對性[17]；②通過微信平臺定期推送疾病知識、癥狀觀察、日常生活行為的注意事項和吞咽功能訓練方式等多種內(nèi)容，同時平臺還設(shè)有自動回復功能，患者能在日常生活中方便快捷地獲取需要的健康教育信息[18]，從而提升對疾病及治療等方面的認知能力；③隨著患者吞咽功能及健康生活方式的改變，患者對健康教育信息的需求內(nèi)容也可能有所改變[19]，本研究通過應用評估表進行反饋式評估，并根據(jù)結(jié)果通過微信平臺實施二次健康教育，從而提升了患者在不同階段的健康教育貼合度；④通過微信群組提供必要的疑難解答及正向康復案例示范，能有效調(diào)動家屬對患者的鼓勵和監(jiān)督及提升患者對積極心理資源的利用程度，從而為患者健康生活方式的改變提供了豐富的情感支持[20]。同時結(jié)果還表明，對照組在干預第2周及第4周的吞咽功能得分亦較干預前有所改善，這可能與藥物治療可有效促進吞咽相關(guān)神經(jīng)功能的恢復有關(guān)[21]。

在健康教育滿意度方面，觀察組明顯高于對照組，這可能與如下幾個因素有關(guān)：①通過微信提供延續(xù)性健康教育可為患者及家屬提供更加全面的健康教育內(nèi)容，而且健康教育方式相對多樣化；②患者及家屬可更加方便快捷地獲得教育內(nèi)容；③健康教育貫穿干預全程，能根據(jù)患者具體情況進行適應性調(diào)整，更具動態(tài)性及針對性。

4 小結(jié)

基于微信平臺的健康促進隨訪模式可有效改善腦卒中合并吞咽障礙患者的吞咽功能狀態(tài)，降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率，提升患者對護理服務的滿意度。而腦卒中好發(fā)于認知能力及學習能力均相對較差的中老年群體[22]，中老年患者較少使用新穎的電子產(chǎn)品，所以廣泛推廣的難度較大。因此，今后的研究還應結(jié)合患者群體的特點實施更加方便及容易掌握的健康教育措施，以全面提升健康教育的實施效果。

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