中醫客觀結構化臨床技能考試中信息化模擬技術的運用

張麗萍+李南+趙獻敏+彭新+許國防+張成

[摘要] 目的 探索信息化模擬技術在中醫客觀結構化臨床技能考試中的作用。 方法 選擇河南中醫藥大學2011級中醫學專業166名醫學生，采用隨機數字表的方法將其隨機分為實驗組和對照組，每組83名。實驗組采用SSP和ESP學習考核相關知識并采用信息化模擬技術進行中醫OSCE多站式考核；對照組采用傳統課堂講授方法進行考前學習和中醫OSCE多站式考核。通過考核得分和問卷調查，對其效果進行評價。 結果 實驗組各站成績均高于對照組，與對照組比較，實驗組中體格檢查站、病歷書寫站和總成績均明顯提高（P < 0.05），基本操作站和臨床答辯站提高更為明顯（P < 0.01），且75.30%的學生對新的教學方法表示認同，60%以上認為其可提高學習興趣和醫學技能。 結論 中醫客觀結構化臨床技能考試中運用信息化模擬技術，可調動醫學生的學習積極性、主動性，增強團隊意識，提高醫患溝通能力、動手操作能力、解決問題的能力，對國內臨床技能考核模式提供借鑒。

[關鍵詞] 信息模擬技術；客觀結構化臨床技能考試；臨床技能

[中圖分類號] RG64 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0125-05

Application of information simulation technology in objective structured clinical examination of traditional Chinese medicine

ZHANG Liping1 LI Nan2 ZHAO Xianmin3 PENG Xin1 XU Guofang3 ZHANG Cheng4

1. He'nan University of Traditional Chinese Medicine， Office of Academic Affairs， He'nan Province， Zhengzhou 450046， China； 2. Department of Community Medicine， He'nan Province Staff-Worker Hospital， He'nan Province， Zhengzhou 450000， China； 3.He'nan University of Traditional Chinese Medicine， College of Basic Medicine， He'nan Province， Zhengzhou 450046， China； 4.Office of Zhengzhou People's Hospital， He'nan Province， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To explore the role of information simulation technology in objective structured clinical skills examination of TCM. Methods 166 traditional Chinese medicine students from He'nan University of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into experimention group and control group by random number table， 83 students in each groups. Experimention group was given SSP and ESP learning clinical skill and using objective structured clinical skills examination of TCM， control group was given lecture based learning and using objective structured clinical skills examination of TCM. By evaluation scores and questionnaires， the effect was evaluated. Results The scores of each station examination in experimention group were higher than those in control group， compared with control group， physical inspection station score， medical record writing station score and the total score improved obviously （P < 0.05）， basic operation station score and clinical defense station score improved more obviously （P < 0.01）， and 75.30% students agreed with the new teaching method and 60% students thought that it can stimulate interest and medical skills. Conclusion The application of information simulation technology in the objective structured clinical skills examination can mobilize the enthusiasm and initiative of medical students， enhance the team consciousness， improve doctor-patient communication and operation ability and problem solved skills，which can be worthy of reference to the domestic clinical skills assessment model.

[Key words] Information simulation technology； Objective structured clinical examination； Clinical skills

客觀結構化臨床技能考試（objective structure clinical examination，OSCE），又稱多站式臨床考試，能夠比較真實地模擬和再現患者的臨床現象，主要用來評估醫學生、臨床醫師、實習醫生以及護士等臨床綜合素質的一種新方式[1-2]。OSCE能夠在臨床技能評估中為醫學生提供一個客觀、有序、有組織的考核框架，將考試從理論知識轉向范圍更廣的臨床技能，重視被試者與患者的互動，并通過一致的評分標準有效避免了評分者的主觀差異，已經逐漸被國內外的醫學院校所采用，但是國內中醫OSCE運用較少，又加上OSCE的評價方法、指標體系及測量技術方法的標準不統一，河南省的中醫OSCE模式還未全面普及和開展[3-5]。為此，本研究（2015年3月～2016年3月）以SSP和ESP為核心構建信息化模擬技術，結合電子信息技術，使實訓考核貼近臨床，探索適合中醫臨床實訓考核的新方法，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

從臨床實習后五年制2011級中醫學專業醫學生中挑選166名作為考核對象，其中男生94名，女生72名，年齡20～22歲，采用隨機數字表方法將其分為實驗組和對照組，每組83名。兩組學生年齡、性別、既往學習成績（2012～2015年每人每學期的平均成績）比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 實驗組利用SSP和ESP學習考核相關知識并采用信息化模擬技術進行中醫OSCE多站式考核。具體考核方法如下：每位考生在考核期限必須完成5站式考核的所有項目。各站具體考核方案如下：①病史采集站。SSP作為病史采集對象，教師挑選10個常見病癥狀，由SSP扮演，一人完成問診。②體格檢查站。體格檢查項目，在電子胸、腹部觸診模擬人、外生殖器和肛門直腸檢查模型和SSP身上考核體格檢查項目共計102項，根據難易程度給予相應分值進行考核。心肺聽診部分考核，教師在心肺聽診模擬考核系統編程的題庫中，抽取10道題，點擊播放生理或病理聽診音，學生聽診后，選取正確答案，考核系統自動給出得分。③基本操作站。此站分為中醫和西醫兩部分，中醫基本操作包括刺法、灸法、推拿手法、中醫脈診（必考）、舌診（必考）、經典條文背誦（必考）、中藥飲片的辨識（必考）。西醫基本操作包括縫針、打結、戴手套、穿手術衣、換藥、插胃管、心肺復蘇、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等臨床操作。學生在中西醫基本操作站除必考項外另各抽取1個項目進行考核。其中中醫基本操作包括刺法、灸法、推拿手法、中醫脈診。西醫基本操作包括縫針、打結、戴手套、穿手術衣、換藥、插胃管、心肺復蘇、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等臨床操作，在電子標準患者身上操作。④病歷書寫站。針對虛擬“網絡版”給出的特定病情，書寫病歷。⑤臨床答辯站。由學生每人抽一題，問題以PPT形式播放，其內容包括主訴、病史、體征及輔助檢查結果，教師針對PPT課件內容進行提問考核，提問內容分中醫和西醫兩類。中醫內容包括該患者的中醫治療思路、理法方藥與類證鑒別等，西醫內容包括該病的臨床表現、所需實驗室檢查及檢查結果分析、心電圖等輔助檢查結果等，參考相關標準對學生每站考核完后當場打分[6-7]。

1.2.2 對照組 對照組不利用ESP、電子胸、腹部觸診模擬人等信息模擬技術而采用傳統課堂講授方法進行考前學習和中醫OSCE多站式考核。

1.3 效果評價

根據上述實施的考核方法，每一站當場打分，成績記錄實行百分制，病史采集站占總成績10%、體格檢查站占20%、基本操作站占30%、病歷書寫站占20%、臨床答辯站占20%[8-9]，最終按各站比例進行折合，5站折合后的成績之和為每位學生的最終成績（表1）；設計調查問卷[10]，從學習興趣、醫患溝通能力、病史采集能力、學習積極性、職業素養、自主學習能力、知識掌握程度、解決問題能力、知識運用能力、新方法評價等10個方面對83名實驗組考生進行技能和滿意度調查，滿意度分為5個級別：“5”代表“很滿意”，“4”代表“滿意”，3代表“一般”，2代表“不滿意”，1代表“極不滿意”[11-13]。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生的考核得分

實驗組各站成績均高于對照組，其中實驗組中體格檢查站、病歷書寫站和總成績項均明顯提高（P < 0.05），基本操作站和臨床答辯站提高更為明顯（P < 0.01），說明信息化模擬技術可作為中醫OSCE多站式考核前的學習及考核使用。見表1。

2.2 實驗組問卷調查結果

在信息化模擬技術為基礎的中醫OSCE考核中，學生對各項指標的滿意度詳見表2，結果說明信息化模擬技術與中醫OSCE多站式考核可有效整合，為臨床技能考核提供參考。

3討論

信息化醫學模擬教育[14-16]，指在現代教育理論的指導下，運用現代信息技術，開發教育資源、優化教育過程，形成適應信息社會要求的新興教育模式。OSCE是1975年由英國Dundee大學的Harden教授首先提出，通過模擬臨床場景來測試醫學生臨床能力，同時也是一種知識、技能和態度并重的評估方法，用于評估各階段學生的臨床能力，包括畢業后教育的臨床能力的評估，如實習前的操作考試、輪轉及出科考試、畢業考試等，適用于目標參照性考試，如執業醫師資格考試，以確定學生是否達到標準，住院醫師規范化訓練與考核，繼續教育訓練與考核[17-19]。目前，我國高校中四川大學華西醫學院、浙江大學醫學院等院校于1991年從國外引入OSCE模式，并取得較好效果，此后眾多西醫院校相繼開展OSCE，并積累了一定的經驗，中醫院校如廣州中醫藥大學、天津中醫藥大學等目前有部分進行了實踐嘗試，OSCE還未在我省普遍開展。

而現階段影響和制約培養醫學實用人才的目標的主要因素：①醫學院招生規模不斷的擴大，醫患關系緊張，臨床醫生工作壓力大等因素致使臨床實踐資源及考核對象嚴重匱乏。②考核方式單一，不能有效、客觀、全面的考核學生的臨床技能。針對這些問題，本研究組構建信息化模擬技術把中醫客觀結構化臨床技能考試模式進行有效整合，用于臨床技能考核，在很大程度上解決了以上問題，故總結本研究的優勢總結：①基于信息環境的臨床醫學模擬考試系統，可充分利用計算機、多媒體等技術，創造模擬患者和臨床診療環境，可供學生學習和考核的反復使用的需要，同時避免了醫患糾紛，緩解了臨床帶教老師的工作壓力。能夠有效緩解醫學院規模不斷的擴大和臨床教學資源出現嚴重不足的矛盾。②提高考核的全面性和科學性及考核效率。傳統考核面窄也是影響傳統臨床診療考核模式發揮其作用的重要因素之一。門診考核，患者多為常見病、病種單一，嚴重影響了面試的全面性和科學性，化驗、輔助檢查結果回報延遲，嚴重影響了考核的效率，并且考核結果不能反映學生真實的臨床思維能力。信息化模擬技術與中醫客觀結構化臨床技能考試的有效整合，具有靈活、全面、快速的特點，特別是對疑難病、罕見病的診斷和治療的考核更具有實際意義，體現了考核內容的先進性。③這種考核模式能夠更加全面客觀的進行學生臨床技能評判。傳統的臨床技能考核模式多采用多組專家同時進行，采用隨機提問和主觀評判的方式，存在考核內容不統一，評判標準性不強、客觀性不強等問題。④它使考核結果以數據形式儲存于數據庫內，不僅實現了考核結果的量化，而且系統還提供了多種科學的統計分析方法，便于命題人員和臨床教學管理人員獲取有益的數據和信息，及時有效的改進教學內容，做到有的放矢。通過信息化模擬技術與中醫客觀結構化臨床技能考試的有效整合，設定考核和學習目標來培養醫學生的臨床技能，從而培養其臨床思維能力，大幅度提高了考核工作的質量和效率。⑤培養醫學生的臨床邏輯思維能力。ESP與SSP相結合，將模擬的疾病癥狀、體征及醫患場景完全呈現在醫學生面前，訓練學生從診斷技能操作到做出臨床診斷思維的全過程，有效培養醫學生的臨床邏輯思維能力。執業醫師考核關系到醫學生今后的從醫生涯，此考核模式可與執業醫師考試接軌，使學生盡早適應考核形式，為醫學生順利通過與執業醫師考試奠定基礎[20]。⑥解決臨床實踐考核資源匱乏問題，提升實踐考核質量，保障醫療安全。隨著醫學生數量增多及患者維權意識增強，實踐考核資源嚴重匱乏，直接影響實踐考核效果。構建信息化模擬技術，模擬醫患場景和疾病癥狀、體征，進行臨床技能考核，使考核資源更貼近臨床，彌補實踐考核資源短缺現狀，同時避免了直接接觸患者帶來的醫患糾紛，體現了“現在的強化實訓是為了明天的醫療安全”的實訓宗旨。本研究的特色及創新有：①創新診斷技能考核模式，使考核趨于客觀化、統一化，全面化。傳統的臨床診斷能力考核采用筆試和病房床邊考試形式，考核不能充分客觀、統一、全面、公正的評價學生診斷技能，為此本研究構建了規模大、實用性強、資源豐富的信息化模擬技術，使考核更加客觀、統一、全面、公正，真正起到以考促學的考評目的，以培養大批量實用性醫學人才。②開辟以學生為核心的實踐教育考核模式。SSP是從學生中選取，SSP和課堂學習者均獲益；信息化模擬技術增加了醫學生動手操作的機會，能充分調動學生主動性和積極性，激發學生學習熱情，提升學習效果。③為我省全面啟動“5+3”模式住院醫師規范化培訓提供考核平臺。2014年國家衛計委、教育部、財政部等7個部門共同發布的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》指出“2015年各省將全面啟動‘5+3為主要模式的住院醫師規范化培訓工作；到2020年所有新進醫療崗位的本科及以上學歷的臨床醫生均須接受住院醫師規范化培訓”，本項目的開展為“5+3”模式住院醫師規范化培訓的實施提供行之有效的臨床技能實訓考核平臺。

本研究中結果顯示，雖然多數學生對OSCE的考核方法表示出滿意，認為其在醫患溝通能力、病史采集能力、自主學習能力、解決問題能力、知識運用能力等方面都能得到提高，但仍有一部分學生對新考核方法表示不認同，分析可能原因：選取的研究對象中部分學生忙于考研或找工作，對此次考核沒有足夠的重視；本次安排的站點或內容對于部分醫學基礎不好的學生來說有些多，使初次接觸此考核模式的學生有些措手不及，抓不住重點；第一次實施分站式考核模式，樣本量可能太大給統計造成一定的誤差；在改革的不斷探索中，逐漸發現一些問題，如課程設計不全面，標準化患者在一定程度上可以彌補教學資源的不足，但與實際患者還存在一定差距，如何利用好電子仿真患者和網絡信息平臺，進行輔助教學和考核模式的轉變將是面臨的新課題。后續研究中將從選取更合適的考核對象、課程設計、選取合適的站點、調整樣本量等幾個方面進行調整和完善方案，使研究更趨科學化規范化。

綜上所述，此考核模式，提供有序、標準、客觀、全面且有組織的考核框架，在這個框架當中，我們根據教學大綱加入相應的考核內容與考核方法，通過信息化模擬臨床場景評估、測試醫學生的知識、技能和溝通等臨床能力的一種方法。考生通過一系列事先設計的考站進行臨床技能考試，內容包括：對標準化患者、醫學模擬人和電腦模擬人進行臨床技能操作、病史采集、臨床思維等。此模式帶動了臨床技能考核各知識點的標準化、客觀化建設，建立了一套較為規范、標準、全面、有針對性的實習訓練和評價體系，能夠成為培養學生臨床思維能力、提高臨床操作技能、完成醫學臨床教學技能考核工作的新模式，是提高教學質量的有效工具。本研究結果也證實，采用本考核方法優于傳統的考核方法，實驗組即采用OSCE組學生在病史采集、體格檢查、基本操作、病歷書寫以及臨床答辯各環節的平均分均高于傳統方法組，其中學生的基本操作及臨床答辯能力提高更為明顯（P < 0.01），說明本研究中建立的以SSP和ESP為核心的信息化模擬技術能夠較好地應用于中醫OSCE中，為培養中醫綜合性人才提供借鑒和參考。

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