關節鏡下解剖與傳統單束重建前交叉韌帶療效比較

蘇航+張磊

[摘要] 目的 比較解剖與傳統單束重建前交叉韌帶的療效。 方法 回顧性分析2008年7月～2012年9月滄州市中心醫院就診的44例前交叉韌帶重建患者的臨床資料，根據治療方法分為傳統組（22例，采用傳統單束重建前交叉韌帶）和解剖組（22例，采用解剖單束重建前交叉韌帶）。采用主觀功能指標（IKDC、Lysholm評分）和客觀穩定性指標（Lachman、軸移試驗及KT-1000）比較兩組膝關節術后療效。 結果 兩組患者術后IKDC、Lysholm評分與術前相比明顯提高（P < 0.01），但兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后Lachman試驗和KT-1000較術前明顯改善（P < 0.01），兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但軸移試驗術后解剖組優于傳統組（P < 0.05）。 結論 解剖單束和傳統單束重建ACL均能較好地恢復膝關節前向穩定性，但是解剖單束重建在恢復膝關節旋轉穩定性方面明顯優于傳統單束重建。

[關鍵詞] 關節鏡檢查；前交叉韌帶重建；解剖重建

[中圖分類號] R686.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0103-04

Comparative study of efficacy of arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions

SU Hang ZHANG Lei

Department of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To compare the curative effects of arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions. Methods From July 2008 to September 2012， in Cangzhou Central Hospital， the clinical data of 44 patients underwent single-bundle ACL reconstructions were retrospective analyzed， and they were divided into two groups according to the treatment method， anatomy group （with arthroscopic anatomic single-bundle ACL reconstructions， 22 cases） and tradition group （with traditional single-bundle ACL reconstructions， 22 cases）. The subjective indexes （IKDC and Lysholm score scale） and objective indexes （Lachman test， pivot shift test and KT-1000） were adopted to assess the function and stability of knee joint. Results IKDC， Lysholm scores of two groups after operation improved than before operation （P < 0.01）， but there were no significant differences between groups （P > 0.05）. Lachman test， KT-1000 of two groups after operation improved than before operation （P < 0.01）， there were no significant differences between groups （P > 0.05）， but Pivot shift test showed that anatomy group was obviously better than tradition group （P < 0.05）. Conclusion Both arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions can restore frontward stability of knee well， but arthroscopic anatomic single-bundle reconstruction is better than the traditional single-bundle reconstruction in knee rotational stability.

[Key words] Arthroscopic examination； Anterior cruciate ligament reconstruction； Anatomic reconstruction

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節重要的穩定結構，關節鏡下重建術是ACL斷裂標準治療手段。傳統非解剖等長單束重建ACL的大部分患者短期臨床效果不錯，但無法完全恢復膝關節正常生物力學且防止膝關節骨性關節炎的發生[1-2]。而解剖重建能恢復膝關節生物力學，阻止膝關節重建韌帶后發生的骨性關節炎[3-4]。但目前關于兩種方法的臨床長期療效比較的研究較少，尚未明確證實解剖單束重建是否優于傳統單束方法。本研究對關節鏡下解剖單束和傳統單束重建ACL手術臨床療效進行對比研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析滄州市中心醫院2008年7月～2012年9月收治的單側ACL重建患者44例的臨床和資料，根據治療方法分為兩組，采用傳統單束重建ACL手術的22例患者為傳統組；采用解剖單束重建ACL手術的22例患者為解剖組。兩組患者手術均由同一主刀醫生完成，且一般資料資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

納入標準：①單側膝關節ACL損傷；②半月板完整或留有>2/3半月板；③膝關節軟骨損傷為Outbridge I～Ⅱ級。

排除標準：①雙側膝關節ACL損傷；②合并有其他膝關節損傷；③合并有骨折損傷；④具有明顯的關節退變。

1.2 手術方法

腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位90°屈膝，患膝外側靠擋板。常規前外側和前內側入路，行關節鏡檢查，其中解剖組有8例半月板損傷（內側5例、外側3例），傳統組有6例半月板損傷（內側4例、外側2例），采取半月板部分切除術。對10例髁間窩狹窄患者（解剖組4例，傳統組6例）行髁間窩成型術。

1.2.1 制備腘繩肌腱移植物 用取腱器取自體半腱肌及股薄肌腱，折成4股后鞭式編織兩端，嵌套15 mm Endobutton鋼板套圈。移植物直徑為7～9 mm，平均8 mm。

1.2.2 脛骨隧道建立

將脛骨隧道定位器從關節前內側切口進入。

1.2.2.1 解剖組 內口定位在止點殘端的中心位置，外口由脛骨結節髕韌帶內側開始，所得隧道與脛骨縱軸矢狀面夾角保持55°～60°，鉆入導針后用5 mm鉆頭鉆取隧道，在隧道內用止血鉗向前內側牽拉導針后沿導針用與移植物等粗的鉆頭鉆取隧道（偏心擴髓骨髓道移位技術）。

1.2.2.2 傳統組 隧道內口定位在止點殘端中心點的偏后位置，后交叉韌帶脛骨附著處前方7 mm處，隧道外口由脛骨結節內側開始，導向器與脛骨縱軸矢狀面夾角保持50°～55°，沿導向器鉆入導針，用與移植物等粗的鉆頭鉆取隧道。

1.2.3 股骨隧道建立

1.2.3.1 解剖組 患者90°屈膝，確定后髁間窩頂點的最低點及外側壁臨近關節軟骨的最低點，此兩點連線的中點（右膝10：30，左膝1：30）為股骨隧道內口定位點（圖1A）。從前內側入路導入偏向導向器，將導針鉆入髁間窩外側壁2～3 mm以防止移位，撤出導向器；使患者屈膝130°位，將導針從股骨髁外側皮質穿出。用直徑4 mm中空鉆頭鉆透股骨外側髁，隧道長30～40 mm，用與移植物等粗的股骨鉆頭鉆取隧道，保留適當厚度皮質。完成后后壁保留2～3 mm骨壁。

1.2.3.2 傳統組 通過脛骨隧道置入偏心股骨導向器，沿導向器鉆入導針，為11：00（右膝）或1：00（左膝）位置，用直徑4 mm中空鉆頭鉆透股骨外側髁，隧道長40～50 mm，用與移植物等粗的股骨鉆頭鉆取隧道，保留適當厚度皮質。完成后后壁保留1mm骨壁。

1.2.3.3 導入移植物并固定 兩組方法相同，即將移植物通過脛骨隧道引入關節腔，引至股骨隧道。保持患者屈膝90°，翻轉袢鋼板并固定股骨端，保持患者屈膝20°，脛骨骨道用Tibial Intrafix固定系統固定移植物。在關節鏡下檢查重建ACL位置形態，若形態良好則將切口關閉（圖1B）。

A：股骨隧道位于髁間凹的頂點（箭頭）與外側壁最低點（箭頭）中間；B：解剖重建的前交叉韌帶

圖1 關節鏡下手術操作示意圖

1.3 術后處理及隨訪

兩組術后采用同樣康復計劃[5]，在術后3周開始本體感覺訓練[6]。術后1年內患者應避免急轉或急停等類似動作，若1年后恢復良好，患者才能恢復體育運動。

對兩組患者術后6周、3個月、6個月、1年及2年進行隨訪，隨訪時對患者進行膝關節功能評分，以最后一次隨訪結果進行對比分析。

1.4 療效評價指標

ACL重建手術后觀察患者切口愈合情況及有無相關并發癥發生，檢查手術關節活動度。術前及術后隨訪進行評定，主觀指標評估膝關節功能：IKDC評分（包括癥狀、功能、體育活動三部分評估）[7]和Lysholm評分（包括不穩定、跛行、絞鎖、上下樓、腫脹、下蹲、疼痛以及需要支持等8個方面）[8]，這兩個指標總分皆為100分，評分越高，表示膝關節功能越好?？陀^指標：KT-1000值（關節測量儀測量雙側膝關節前向松弛度差值以評估膝關節的活動度）、軸移試驗[9]及Lachman試驗[10]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主觀指標評定

兩組患者術后均獲15～24個月隨訪，平均（17.59±3.05）個月。最后一次隨訪結果如下：患者手術切口為Ⅰ期愈合，無關節內感染，無下肢深靜脈血栓形成，沒有血管、神經損傷、移植物斷裂、活動受限等并發癥發生；患者均獲得滿意關節活動度；兩組患者主觀指標IKDC與Lysholm評分與術前相比均明顯提高（P < 0.01），但兩組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 客觀指標評定

KT-1000和Lachman試驗結果顯示兩組術后與術前相比都有顯著改善（P < 0.01），但兩組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。軸移試驗結果表明兩組組術后較術前同樣改善（P < 0.01），且術后解剖組優于傳統組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

一般認為ACL的解剖結構由前內側束和后外側束構成[11]，據此很多研究開始關注ACL雙束重建[12]。但雙束ACL重建對于ACL鍛煉恢復來說相比于單束并沒有明顯的優勢[13-14]。在美國僅有約10%～15%的醫生會采用常規雙束重建ACL。因此，目前來說提高ACL單束重建技術以提高膝關節穩定性仍是ACL斷裂重建的重要課題。

ACL重建成功恢復膝關節生物力學的最重要因素是隧道的正確定位。本文提到的傳統等長單束重建ACL的手術方法，股骨端采用過頂位法是多數學者一直選用的方法[15]，由于過頂位較ACL股骨解剖止點偏高，在膝關節伸直時，重建的ACL會較靠前，故許多學者將脛骨ACL止點后移，以免撞擊[16-18]。這樣重建的韌帶更加垂直，但垂直放置的移植物不能很好的維持脛骨的前移穩定性和旋轉穩定性[19]。研究表明傳統單束重建雖然能很好的維持脛骨前移穩定性，但是旋轉穩定性較差[20]。若隧道定位于股骨、脛骨解剖止點中心，則ACL單束重建對于脛骨前移和旋轉穩定性有更好的恢復效果[21-22]。但解剖單束重建與傳統單束重建ACL的臨床效果比較的相關報道較少，本文數據顯示兩組患者的主觀指標術后都比術前明顯提高（P < 0.01），但兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者的客觀指標顯示兩組術后與術前相比都明顯改善（P < 0.01），但KT-1000和Lachman試驗評分顯示兩組間差異無統計學意義（P > 0.05），軸移試驗中解剖組術后顯著優于傳統組術后（P < 0.05）?？梢娊馄蕟问蛡鹘y單束重建ACL均能較好的恢復膝關節前向穩定性，但是在恢復膝關節旋轉穩定性方面解剖單束重建明顯優于傳統單束重建。

解剖止點中點單束重建技術的關鍵環節是分別獨立建立脛骨和股骨隧道。本研究采用脛骨、股骨獨立隧道建立技術以設置更優的隧道。根據臨床及ACL的解剖結構，在輕度偏向其止點的前內側建立脛骨隧道是較正確的方法。在本研究中，采用了“偏心擴髓骨髓道移位技術”，使脛骨隧道向前內側移動2～3 mm。在建立脛骨隧道時，將膝關節屈曲90°設為標準。限定膝關節屈曲90°，股骨止點的中心位于切跡頂點（即髁間凹的后頂點）與其低點（即外側壁最低點鄰近關節軟骨處）的中間。

本研究通過對比研究證實解剖單束和傳統單束重建ACL均能較好地恢復膝關節前向穩定性，但在恢復膝關節旋轉穩定性方面解剖單束重建明顯更優。因此，在關節鏡下脛骨、股骨獨立隧道解剖止點中點進行單束重建ACL可以簡單有效的恢復膝關節前向和旋轉穩定性。解剖單束重建是否較傳統單束重建ACL能較好的阻止骨性關節炎的發生需要長期隨訪研究。

[參考文獻]

[1] Steiner ME，Murray MM，Rodeo SA. Strategies to improve anterior cruciate ligament healing and graft placement [J]. Am J Sports Med，2008，36（1）：176-189.

[2] Tashman S，Collon D，Anderson K，et al. Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction [J]. Am J Sports Med，2004，32（4）：975-983.

[3] Stergiou N，Ristanis S，Moraiti C，et al. Tibial rotation in anterior cruciate ligament （ACL）-deficient and ACL-reconstructed knees：a theoretical proposition for the development of osteoarthritis [J]. Sports Med，2007，37（7）：601-613.

[4] 李澤成，呂松岑.前交叉韌帶重建術后髕股關節骨關節炎發病機制[J].實用骨科雜志，2016，22（3）：242-245.

[5] 張磊，陳百成，馬世云，等.關節鏡下同種異體肌腱解剖止點中點單束重建前交叉韌帶臨床研究[J].中國運動醫學雜志，2014，33（6）：505-509.

[6] 吳博，張雷，龐文君，等.全身振動訓練對前交叉韌帶損傷重建術后患者下肢運動控制的影響[J].中國康復醫學雜志，2016，31（4）：421-425.

[7] Ebrahimzadeh MH，Makhmalbaf H，Golhasanikeshtan F，et al. The International Knee Documentation Committee （IKDC）subjective Short Form： a validity and reliability study [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（11）：3163-7.

[8] Briggs KK，Kocher MS，Rodkey WG，et al. Reliability，validity，and responsiveness of the Lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee [J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（4）：698-705.

[9] 區永亮，黃華揚，李憑躍，等.骨道內移植物更合理分布的單隧道單束前交叉韌帶重建的中期療效觀察[J].中國骨與關節外科，2014，7（1）：27-30.

[10] Felice J，Sebald M，Piovesan D，et al. Lachman's ACL test：a multibody simulation [C]//Biomed Engineer Confer，2015：1-2.

[11] Kelsie JJ，Daniel L，Fleischli JE，et al. Transtibial versus anteromedial portal ACL reconstruction：can a hybrid approach achieve the best of both？ [J]. Orthop J Sports Me，2016，4（7 Suppl）：1-3.

[12] 余家闊.前交叉韌帶單束和雙束重建比較研究的現狀[J].中國骨傷，2016，29（5）：391-396.

[13] Kondo E，Yasuda K，Azuma H，et al. Prospective clinical comparisons of anatomic double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedures in 328 consecutive patients [J]. Am J Sports Med，2008，36（9）：1675-1687.

[14] 許田恩，張少博，郭來威，等.膝關節鏡下單雙束重建后交叉韌帶術后臨床療效的Meta分析[J].第三軍醫大學學報，2016，38（4）：422-430.

[15] 郭艷宇，王振虎，吳羽，等.股骨止點兩種不同定位方法對前交叉韌帶重建術后近期療效的影響[J].中國現代醫學雜志，2016，26（1）：137-140.

[16] Kato Y，Maeyama A，Lertwanich P，et al. Biomechanical comparison of different graft positions for single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（4）：816-823.

[17] Hewett TE，Di Stasi SL，Myer GD. Current concepts for injury prevention in athletes after anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Am J Sports Med，2013，41（1）：216-224.

[18] 唐洪淵.專業運動康復在前交叉韌帶重建術后的應用效果[J].中國醫藥導報，2016，13（12）：77-80.

[19] Driscoll MD，Isabell GJ，Conditt MA，et al. Comparison of 2 femoral tunnel locations in anatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction：a biomechanical study [J]. Arthroscopy，2012，28（10）：1481-1489.

[20] 王軍，薛衛平，馬泰，等.膝關節鏡下前交叉韌帶單束與雙束重建的療效比較[J].黑龍江醫藥科學，2016，39（5）：158-159.

[21] 李劼若，查振剛，潘銳，等.前交叉韌帶重建術中脛骨骨道定位的應用解剖研究[J].中國矯形外科雜志，2016， 24（12）：1118-1120.

[22] 曹向宇，吳迪，徐叢，等.陳舊性前交叉韌帶斷裂膝關節退變影像學研究[J].中國醫藥導報，2016，13（28）：107-110.

（收稿日期：2016-12-16 本文編輯：蘇 暢）