阿法骨化醇治療皮穿刺椎體后凸成形術術后殘余痛的效果

朱軍+徐列兵+張天一+董巍+李立新+韓穎+孔繁林+樊國峰

[摘要] 目的 探討阿法骨化醇治療皮穿刺椎體后凸成形術（PKP）術后殘余痛及增加骨密度的效果。 方法 回顧性分析中國石油天然氣集團公司中心醫院2013年1～12月采用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折62患者的臨床資料。觀察組（32例）采用阿法骨化醇+碳酸鈣D3治療；對照組（34例）采用碳酸鈣D3治療。記錄術后1 d、各次隨訪時的VAS評分，術前、隨訪時腰椎及右股骨頸骨密度值。記錄骨水泥滲漏、手術并發癥、新發骨折、藥物副作用的病例。隨訪時監測患者血鈣、磷，肝腎功能等化驗指標。 結果 所有患者均完成隨訪，隨訪平均時間為（15.5±0.6）個月，隨訪時未出現藥物副作用，血鈣、磷代謝紊亂及肝腎功能指標異常。兩組術后1 d VAS評分差異無統計學意義（P > 0.05）；術后6、12個月觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組術后12個月VAS評論低于術后6個月，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組間術前骨密度值比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后6、12個月隨訪時觀察組骨密度值高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 阿法骨化醇聯合鈣劑可顯著提高患者骨密度，有效緩解PKP術后骨質疏松性殘余痛，且長期服用不良反應小，安全性高。

[關鍵詞] 骨質疏松；椎體壓縮骨折；阿法骨化醇；經皮球囊擴張椎體成形術

[中圖分類號] R453 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0094-04

Effect of Alfacalcidol in treating postoperative residual pian of percutanous kyphoplasty

ZHU Jun1 XU Liebing2 ZHANG Tianyi1 DONG Wei1 LI Lixin1 HAN Ying1 KONG Fanlin1 FAN Guofeng1

1.Department of Orthopedics， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 2.Occupational Health Technology Center， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of Alfacalcidol in treating postoperative residual pian of percutanous kyphoplasty （PKP） and increasing bone mineral density（BMD）. Methods From January to December 2013， in CNPC Central Hospital， the clinical data of 62 patients with osteoporotic vertebral compression fractures underwent PKP were retrospectively analyzed. Observation group （32 cases） was given Alfacalcidol + calcium carbonate D3， control group （34 cases） was given calcium carbonate D3. VAS after operation 1 d and each follow-up， BMD of lumbar vertebra and right femoral neck before operation and each follow-up were recorded， the cases of bone cement leakage， operative complications， new osteoporotic vertebral compression fractures and side effect of drug were recorded， calcium， phosphorus of blood， hepatic and renal function were examined at each follow-up. Results ALL patients were followed up， mean time was（15.5±0.6） months. There was no side effect of drug case， metabolism disorders of calcium-phosphate， hepatic and renal dysfunction during follow-up. The VAS of two groups before operation 1 d were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）； after operation 6， 12 months， VAS of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； VAS of two groups after operation 12 months were lower than those after operation 6 months， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The BMD of two groups before operation were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）； after operation 6， 12 months， BMD of observation group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Alfacalcidol comboination calcium can significantly increase BMD and ease postoperative residual pian of PKP， and its long-term adverse reaction is small， and which is very safe.

[Key words] Osteoporosis； Vertebral compression fractures； Alfacalcidol； Percutaneous kyphoplasty

椎體壓縮骨折是臨床常見的骨質疏松性骨折，目前經皮穿刺椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）被廣泛應用于治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures）。PKP手術可以部分恢復壓縮椎體的高度并穩定椎體骨折，能快速消除骨折椎體疼痛，避免了以往長期臥床保守治療、開放手術內固定治療所帶來的大部分并發癥。但PKP治療后殘余的骨質疏松性疼痛及骨密度進一步降低等一些臨床現象越來越受到大家的普遍關注。本研究比較PKP治療后聯合阿法骨化醇+鈣劑與單獨應用鈣劑治療的臨床效果，探討阿法骨化醇治療PKP術后殘余痛及增加骨密度的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國石油天然氣集團公司中心醫院2013年1～12月采用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折患者66例的臨床資料，其中男24例，女42例，雙椎體骨折4例，單椎體骨折62例，共70個椎體；年齡57～85歲，平均（70.3±7.5）歲。患者分為觀察組32例（采用阿法骨化醇+碳酸鈣D3治療），男11例，女21例，34個椎體。對照組34例（采用碳酸鈣D3治療），男13例，女21例；36個椎體。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有參與研究者均知情同意。

表1 兩組一般資料情況

納入標準：①有完整的術前、術后及末次隨訪的X線、CT、MRI 影像學資料及雙能X線骨密度檢測報告；②根據中國原發性骨質疏松癥診斷標準確診[1]為骨質疏松并發生椎體壓縮的骨折患者；③雙能X線骨密度檢測診斷為骨質疏松癥[2]，T值<-2.5，術后殘余骨質疏松性腰背痛；④隨訪依從性好，充分知情應用抗骨質疏松藥物的不良反應。

排除標準：①病理性、代謝性骨質疏松；②對抗骨質疏松藥物過敏、低血鈣、肝腎功能不全者；③CT顯示椎體后緣、椎弓根破裂的骨折；④不能完成隨訪的患者。

1.2 手術方法

患者采取俯臥位，C型臂X線機透視確定傷椎，標記椎弓根體表投影。消毒、鋪單，在傷椎椎弓根進針點局部浸潤麻醉，應用帶專用穿刺針經皮穿刺，正側位透視監測進針角度，達到側位像椎體前中1/3，正位向椎體中線時置入導針，取出穿刺針，沿導針置入工作套管，側位像工作套管越過椎體后緣0.5 cm時置入球囊，在C型臂X線機的透視下逐步擴張球囊，當椎體高度恢復滿意后維持壓力1 min，拔出球囊。調制骨水泥至骨水泥固化呈“牙膏”狀時，在透視下緩慢注入椎體內，視骨水泥彌散情況調節注入速度，如發現明顯滲漏則停止注射。注射結束后等待約5 min，旋轉注入管使骨水泥斷裂后再拔出。縫合創口、敷料包扎。

1.3 術后治療

術后觀察患者腰背疼痛是否加重，雙側下肢有無神經癥狀，傷口有無感染、血腫。常規生命體征監護、低流量吸氧、臥床6 h，滾動翻身，6 h后鼓勵患者佩戴腰圍下地活動。術后即刻給予抗骨質疏松治療，對照組：碳酸鈣D3口服，1.5 g/次，1次/d；觀察組：阿法骨化醇口服，0.5 μg/次，1次/d，碳酸鈣D3口服，1.5 g/次，1次/d。行抗骨質疏松健康教育，鼓勵患者適當運動，合理飲食，每日充足陽光照射。

1.4 觀察指標

記錄術后1 d，術后6、12個月隨訪時VSA評分。術前，術后6、12個月隨訪復查骨密度，記錄L2～4平均骨密度（BMD）值及右股骨頸BMD值。記錄骨水泥滲漏病例、術中及術后并發癥，隨訪時有無新發骨折。有無胃腸道功能紊亂等藥物副作用。隨訪時監測患者血鈣、磷，肝腎功能等化驗指標。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均安全耐受手術，完成隨訪，隨訪時間13～17個月，平均（15.5±0.6）個月。術中及術后未出現下肢麻木、疼痛等癥狀。2例患者出現椎體前緣骨水泥泄漏，1例患者出現椎間盤泄露，均無癥狀。一例患者術中出現血壓升高，考慮為精神緊張及疼痛刺激所致，給予手術暫停手術、心理安慰及低流量吸氧后復測血壓正常，安全完成手術。各次隨訪患者無胃腸道副作用。血鈣、磷，肝腎功能等化驗指標均在正常范圍。

2.1 兩組術后VAS評分情況

兩組術后1 d VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后6個月、12個月VAS評分觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組術后隨訪VAS評分均較術后1 d降低，且術后12個月低于術后6個月，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組術后VAS評分（分，x±s）

2.2 兩組術前、術后BMD情況

兩組間術前BMD比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后6、12個月隨訪時觀察組BMD顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表2 兩組術前、術后骨密度情況（g/m2，x±s）

3 討論

老年人因出現代謝障礙以及攝取、吸收維生素D能力減弱，發生骨質疏松癥的可能性較高[3]。骨質疏松是一種全身性骨病，主要特征表現為BMD低下、骨微結構破壞并致骨脆性增加[4]，多以絕經后女性多見，而目前男性的骨質疏松癥患者增多也逐漸引起醫生的重視[5]。椎體骨小梁稀疏，剛性下降。隨著社會的老齡化，老年骨質疏松的發生率逐年提高，而骨質疏松極易發生骨折，以老年胸腰椎骨折較為常見[6]，臨床治療主要包括保守和手術兩種方式。而保守治療需患者長期臥床，由此引發的肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥多導致老年患者死亡。且老年患者因各系統退化也難以耐受開放手術。目前PKP已廣泛應用于各種原因引起的椎體壓縮性骨折，尤其是骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療[7-9]。該術式有效矯正后凸，恢復椎體高度，緩解骨折疼痛，術后短時間允許患者下地活動，減少了臥床并發癥，降低骨折患者護理難度，縮短住院時間，充分改善患者的生活質量。該術式創傷小，應用局部麻醉更降低了老年患者因全麻導致系統衰竭的風險。PKP已被臨床醫師認為是一種有效、安全的手術方式。

單純PKP手術僅完成骨折椎體的強化和緩解骨折疼痛，并不能達到抗骨質疏松的效果，患者骨質疏松導致的腰背部疼痛，骨密度低等問題并沒有通過手術有效解決。PKP是系統治療中的一個重要環節，后期的抗骨質疏松治療貫穿整個骨質疏松癥的始終[10]。椎體壓縮骨折患者遠期療效還與抗骨質疏松治療有關[11]。抗骨質疏松臨床治療的主要原則在于緩解患者骨痛癥狀，提高骨量，預防骨折，改善患者生存質量[12]，主要方式是適當的運動、合理的飲食、充足的陽光照射以及聯合嚴格的藥物治療。

鈣是骨的重要構成元素，在骨的形成和吸收中具重要作用，充分重視鈣的補充，對于預防和治療骨質疏松發揮具重要作用[13]。而鈣劑補充，因老年患者腸道功能的退化無法有效、充分吸收，而骨骼種鈣的仍在緩慢的流失，因此單純的鈣劑補充，患者骨密度增長相對緩慢，再骨折風險增加。臨床上推薦聯合用藥即一種抗骨質疏松藥+鈣劑+維生素D3[14]。阿法骨化醇在體內起調節鈣、磷平衡，增加鈣的吸收，降低血漿中甲狀旁腺激素水平，以改善骨質疏松癥[15]。研究發現，阿法骨化醇治療絕經后女性的骨質疏松取得良好的效果[16]。進入人體后可于肝臟內快速轉化成1，25-二羥基維生素D3[1，25-（OH）2 D3]，這適用于內源性1，25-（OH）2 D3缺乏的老年骨質疏松患者[17]。可以增加小腸對鈣的吸收[18]。并能增加腎小管對鈣的重吸收，減少從尿中流失，降低骨吸收率[19]。本研究通過阿法骨化醇聯合鈣劑對比單獨應用鈣劑發現，應用阿法骨化醇更能有效的增加患者骨密度，進而有效緩解PKP術后殘余痛，并降低再骨折風險。研究同樣證實維生素D和鈣劑聯合應用可有效避免髖關節以及任何形式的骨折[20]。肌肉可以有效的保護骨骼，預防跌倒。有學者發現，應用阿法骨化醇可通過維生素D的增加有效改善骨質疏松患者的肌肉力量[21]。阿法骨化醇屬于一種激素原或是激素前體，與作為激素類的骨化三醇有所不同的是，長時間服用并不會引起與激素有關的不良反應，能理想地補充內源性維生素D3不足而不會出現激素過量[22]。通過本研究的隨訪監測肝腎功能發現，長時間應用阿法骨化醇并未引起患者肝腎功能的損害，也未出現患者血鈣和磷的代謝失常，證明了藥物長期服用的安全性。隨訪中我們發現，患者并未出現胃腸道反應，有很好的長期服藥依從性。骨密度及抗骨質疏松治療依從性和椎體再發骨折的關系是顯而易見的[23]。進一步說明了該藥物可長期、有效的治療骨質疏松癥，預防椎體再骨折。

本研究由于樣本量小，且為回顧性病例分析，需大樣本、多中心的隨機前瞻性研究進一步證明。綜上所述，阿法骨化醇聯合鈣劑可顯著提高患者骨密度，有效緩解PKP術后骨質疏松性殘余痛，且長期服用不良反應小，安全性高。

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（收稿日期：2016-12-28 本文編輯：蘇 暢）