LARS人工韌帶與自體半腱肌腱聯合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶的療效比較

鄭殿賓+王延芳+李典+白倫浩

[摘要] 目的 比較先進韌帶加強系統（LARS）與自體半腱肌腱聯合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶（PCL）的臨床療效。 方法 回顧性分析2014年9月～2016年1月中國醫科大學附屬盛京醫院采用LARS人工韌帶（LARS組，30例）及自體半腱肌腱聯合部分腓骨長肌腱（自體肌腱組，28例）行單純PCL重建術58例的臨床資料。術前、術后采用KT-1000檢查、國際膝關節評分委員（IKDC）評分、Lysholm評分和Tegner評分進行膝關節功能評價。 結果 58例均獲得隨訪，術后兩組KT-1000檢查、IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分較術前均有顯著提高，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；除術后LARS組KT-1000優于自體肌腱組（P < 0.01），其它各項評分兩組之間差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 LARS人工韌帶及自體半腱肌腱聯合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶均可取得滿意臨床療效，LARS人工韌帶可提供更佳的膝關節穩定性。

[關鍵詞] 后交叉韌帶；LARS人工韌帶；自體半腱肌腱；腓骨長肌腱

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0082-04

Efficacy comparison of LARS artificial ligament and autologous semitendinosus combined with partial Peroneus longus tendon reconstructing posterior cruciate ligament

ZHENG Dianbin WANG Yanfang LI Dian BAI Lunhao

Department of Joint and Sports Medicine， Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110001， China

[Abstract] Objective To compare the effect of ligament advanced reinforcement system （LARS） and autologous semitendinosus combined with partial peroneal longus tendon reconstructing posterior cruciate ligament （PCL）. Methods From September 2014 to January 2016， in Shengjsing Hospital of China Medical University， the clinical data of 58 patients who underwent PCL reconstruction surgery with LARS artificial ligament （LARS group， 30 cases） and semitendinosus tendon autograft （allograft group， 28 cases） were selected retrospectively analyzed. KT-1000 measurement， International Knee Documentation Committee （IKDC） scores system， Lysholm knee scores scale and Tegner scores scale before and after surgery were uesd for knee joint function assessment. Results All 58 cases were followed up. Afetr surgery， KT-1000 results， IKDC scores， Lysholm knee scores and Tegner scores of two groups improved than before syrgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）； except KT-1000 results of LARS group was better than that of allograft group （P < 0.01）， there was no statistical difference of the others between two groups （P > 0.05）. Conclusion LARS artificial ligament and autologous semitendinosus combined with partial peroneal longus tendon can produce satisfactory clinical outcomes in the PCL reconstruction， and LARS artificial ligament can provide a better knee stability.

[Key words] Posterior cruciate ligament； LARS artificial ligament； Semitendinosus tendon autograft； Peroneus longus tendon

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關節強有力的韌帶，強度為前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的2倍。據統計PCL損傷已占到膝關節韌帶損傷的20%[1]，目前手術重建是治療PCL損傷的有效辦法，自體腘繩肌腱已被證明是ACL重建的良好移植材料[2-3]，近來亦有重建PCL的報道[4-7]，但臨床約半數患者的股薄肌腱長度不足，此時腓骨長肌腱可作為良好的替代者。另外，先進韌帶加強系統（ligament advanced reinforcement system，LARS）也以其良好的臨床表現成為目前重要的移植材料。中國醫科大學附屬盛京醫院（以下簡稱“我院”）關節、運動醫學科采用上述兩種移植物重建PCL取得良好的臨床效果，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年9月～2016年1月我院采用LARS人工韌帶（LARS組，30例）及自體半腱肌腱聯合部分腓骨長肌腱（自體肌腱組，28例）行單純PCL重建術58例的臨床資料。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

納入標準：①首次、單純PCL重建；②Kellgren-Lawrence分級≤2級；③無半月板或其他韌帶損傷，對側膝關節功能良好；④術后規范康復訓練。

排除標準：①PCL重建術后翻修；②Kellgren-Lawrence分級≥3級；③同時行半月或其他韌帶手術，對側膝關節功能受損；④術后康復期間膝關節再次受傷或未按計劃康復訓練。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

麻醉成功后，患肢消毒、鋪無菌手術巾，建立膝關節鏡標準前內、外側入路，常規檢查交叉韌帶、半月板及關節軟骨，確認后交叉韌帶斷裂。小切口獲取部分腓骨長肌腱（圖1）及半腱肌腱，1號可吸收線編織縫合肌腱游離端，對折后測量平均長度約24 cm、直徑約8 mm，牽張備用。再建立后內側入路，直視下將脛骨隧道導架定位于PCL解剖止點稍偏外部，然后鉆取隧道，再于前方入路建立股骨隧道，其內口中心位于PCL解剖止點。將LARS人工韌帶或自體肌腱穿過隧道，調至合適位置后保持住前抽屜試驗體位，用金屬界面螺釘（LARS組）或帶袢鋼板和可吸收界面螺釘（自體肌腱組）固定。

圖1 切取部分腓骨長肌腱

1.2.2 術后處理

1.2.2.1 LARS組 佩戴膝關節可調式支具，術后即開始踝泵、股四頭肌等長收縮、直腿抬高練習以及膝關節屈伸鍛煉，術后1周可拄拐下地部分負重，術后1個月左右可棄拐并完全負重，逐漸提高運動強度，術后3個月可進行非劇烈體育活動，6個月后重返正常體育活動。

1.2.2.2 自體肌腱組 佩戴脛骨支撐支具并伸直位固定3周，3周后開始俯臥位被動屈伸膝關節練習、部分負重，術后3個月達到全關節范圍活動及完全負重、正常步態，配合力量練習至術后6個月時可進行非劇烈運動，9～12個月后恢復正常體育活動。

1.3觀察指標及評價標準

術后每3個月進行1次隨訪，取末次隨訪數據進行統計分析，評價標準包括：KT-1000檢查、國際膝關節評分委員會（International Knee Documentation Com？鄄mittee，IKDC）評分、Lysholm評分及Tegner評分。其中IKDC評分分為4度：正常、接近正常、異常及明顯異常；KT-1000檢查結果分為4級：0～2 mm，>2～5 mm，>5～10 mm及>10 mm。Lysholm評分及Tegner評分分別采用百分制及十分制，分數越高提示膝關節功能越好。

1.4 統計學方法

采用 SPSS16.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（M）及四分位數間距（Q）或四分位數（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均接受1年以上的隨訪。術后復查X線見骨隧道及內固定裝置位置良好（圖2），手術切口愈合良好，末次隨訪時自體韌帶組2例患者偶有運動時膝關節不穩感，不敢進行劇烈動作，但較術前有明顯改善。其他患者均恢復運動能力良好。術后KT-1000、IKDC、Lysholm、Tegner評分較術前均有顯著提高，差異有高度統計學意義（P < 0.01），但術后兩組間除KT-1000檢查結果提示LARS組優于自體肌腱組外（P < 0.01），其他3項評分差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2～3。

A～B：LARS組骨隧道及螺釘位置良好；a～b：自體韌帶組骨隧道及帶袢鋼板位置良好

圖2 術后影像學檢查

表2 兩組患者術前、術后Lysholm及Tegner評分比較[M（P25，P75）]

3 討論

PCL對膝關節后向穩定有著不可替代的重要作用[8]，近年來的臨床研究以及關節鏡技術的進步使得手術重建PCL成為臨床醫師治療PCL撕裂的首選治療方案，但對于移植物的選擇仍有較多爭議。一般來說，自體移植物擁有良好的生物相容性以及更少的治療費用[9]。另外，隨著人工材料的發展，LARS人工韌帶以其優秀的強度、快速的康復和良好的恢復運動水平獲得了越來越多的關注和臨床應用，并已經證實獲得了成功[7，10-11]。

自體肌腱移植中最常用的為腘繩肌腱以及骨-髕腱-骨，而由于后者較高的膝前疼痛、伸膝無力以及發生骨關節炎提前等不良反應發生率[2-4]，自體腘繩肌腱成為更廣泛的選擇。然而，實際臨床中相當一部分患者尤其是身高不高的女性，其股薄肌腱長度并不能達到滿意的隧道內肌腱長度的要求，勉強應用的話可能導致肌腱固定不確切、腱骨愈合不佳而導致關節不穩。Li等[12]既往的工作已經表明，4股自體腘繩肌腱重建PCL的膝關節穩定性欠佳。

另一方面，腓骨長肌腱長度及強度俱佳，力學性質接近PCL，且位于踝關節淺表，切取方便，不會明顯增加手術時間。此外，已有學者對腓骨長肌腱移植后對供踝功能影響進行了研究：Bogacka等[13]發現踝關節負重時腓骨長肌腱拉長、應力增加，提示其參與維持負重時的踝關節穩定；Park等[14]發現切除前半部分腓骨長肌腱重建踝關節側副韌帶，并未對供區產生明顯不良影響；Angthong等[15]發現腓骨長肌腱完全移植后踝關節存在疼痛等并發癥，尤以1年內顯著，所以不建議將腓骨長肌腱作為首選移植物；而Liu等[16]嘗試移植部分腓骨長肌腱聯合腘繩肌腱重建ACL并獲得滿意療效，且對供踝關節影響甚微。所以當術前評估股薄肌腱長度有限、或術中測量發現股薄肌腱長度不足時，腓骨長肌腱可作為良好的移植物選擇。

不同于ACL重建，自體或異體肌腱重建PCL后仍有較高的膝關節松弛率[17-19]，但近年來人工材料移植物受到關注，LARS人工韌帶強度極佳，亦具有良好的生物相容性，既無明顯排斥反應、反應性滑膜炎[21]，又允許成纖維細胞長入、改善本體感覺。Huang等[10]報道了81例LARS韌帶重建PCL，取得了良好療效，膝關節穩定性滿意；Shen等[11]的回顧性研究亦有類似結果。Li等[12]報道了短期內LARS韌帶可以提供較自體腘繩肌腱更佳的膝關節穩定性，與本研究結果一致。而長期的隨訪研究尚少，Xu等[21]研究發現LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱重建PCL的長期隨訪效果相當。所以，對于要求短期內恢復較好膝關節功能的運動員或高強度運動者，LARS人工韌帶是不錯的選擇。

本研究的不足之處在于，首先本研究為回顧性分析，各組患者亦非隨機對照，所以當患者選擇移植物時可能附有自身的傾向而導致結果偏差；其次依賴于LARS人工韌帶的特性，其康復進程明顯快于自體肌腱，在進行比較時就顯得不公平，但為了減少差異就延緩或加快某組患者的康復進程亦不可取。再有就是本研究隨訪時間尚短，長期結果尚不明確。

綜上所述，LARS人工韌帶及自體半腱肌腱聯合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶均可取得良好的膝關節功能，短期臨床效果滿意。另外，LARS韌帶可提供更佳的膝關節穩定性，但其長期效果尚需進一步觀察。

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（收稿日期：2016-12-30 本文編輯：蘇 暢）