腹腔鏡下非阻斷腎動脈腎部分切除術治療T1a期腎癌的效果分析

姜利寧+季德才+鄂文娜+郝斌+李宏志+董永良+李英杰

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡下對T1a期腎癌患者行非阻斷腎動脈腎部分切除術的效果。 方法 選取2012年6月～2015年1月河北醫科大學附屬滄州市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的行非阻斷腎動脈腎部分切除術的11例T1a期腎癌患者作為觀察組，同時選取2008年1月～2012年5月我院行傳統阻斷腎動脈的后腹腔鏡腎部分切除術的16例T1a期腎癌患者作為對照組。比較兩組手術指征、檢測指標、預后情況。采取SPSS 21.0軟件行統計學分析。 結果 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組術前血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、患腎腎小球濾過率（GFR）水平分別為（101.12±21.54）μmol/L、（3.60±0.19）μmol/L、（42.24±5.26）mL/min，術后分別為（98.96±26.36）μmol/L、（3.64±0.23）μmol/L、（41.57±4.92）mL/min，術前術后比較差異均無統計學意義（均P > 0.05）；對照組術前Scr、BUN、GFR水平分別為（99.73±17.02）μmol/L、（3.62±0.28）μmol/L、（41.84±6.01）mL/min，術后分別為（110.85±16.01）μmol/L、（4.85±0.39）μmol/L、（32.20±4.62）mL/min，術后Scr、BUN水平較術前顯著升高，而GFR水平較術前顯著下降，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組間比較，術前各指標差異無統計學意義（P > 0.05）；術后觀察組Scr、BUN水平低于對照組，GFR水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術中輸血率為9.09%，對照組為6.25%，兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組術后無并發癥，對照組術后發生1例輸尿管損傷，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。經1年隨訪，兩組患者均無一例復發。 結論 腹腔鏡下對T1a期腎癌患者行非阻斷腎動脈腎部分切除術可取得與傳統手術相似的效果，且能避免腎臟熱缺血，改善腎臟微循環灌注與腎小球濾過功能，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；非阻斷腎動脈；腎部分切除術；T1a期腎癌

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0070-04

Effect analysis of laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery for T1a stage of renal cell carcinoma

JIANG Lining1 JI Decai1 E Wenna2 HAO Bin1 LI Hongzhi1 DONG Yongliang1 LI Yingjie1

1.The First Department of Urology Surgery， Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University， Hebei Province， Cangzhou 061000， China； 2.Jianbei Community Service Center of Xinhua District in Cangzhou City， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery for patients with T1a stage of renal cell carcinoma. Methods 11 patients with T1a stage of renal cell carcinoma underwent laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery in Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University （“our hospital” for short） from June 2012 to January 2015 were selected as the observation group. While 16 patients with T1a stage of renal cell carcinoma underwent laparoscopic partial nephrectomy with blocking renal artery in our hospital from January 2008 to May 2012 were selected as the control group. Indications of operation， detection index and prognosis were compared between two groups. SPSS 21.0 software was used for statistical analysis. Results Duration of operation， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative defecation time， postoperative hospitalization time between the two groups had no significant differences （P > 0.05）. In the observation group， preoperative levels of Scr ，BUN， GFR were （101.12±21.54） μmol/L， （3.60±0.19） μmol/L， （42.24±5.26） mL/min respectively； postoperative levels of Scr ，BUN， GFR were （98.96±26.36） μmol/L， （3.64±0.23） μmol/L， （41.57±4.92） mL/min respectively. There were no statistically significant differences in these indications between before and after operation in the observation group （P > 0.05）. In the control group， preoperative levels of Scr， BUN， GFR were （99.73±17.02） μmol/L， （3.62±0.28） μmol/L， （41.84±6.01） mL/min respectively， postoperative levels of Scr ，BUN， GFR were （110.85±16.01） μmol/L， （4.85±0.39） μmol/L， （32.20±4.62） mL/min respectively. After operation the levels of Scr and BUN significantly higher than those of before operation， and GFR level was significantly lower than that of before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. Comparison between the two groups， before operation the levels of Scr ，BUN， GFR had no statistically significant differences between the two groups （P > 0.05）； after operation the levels of Scr ，BUN in the observation group were significantly lower than those of the contorl group， and GFR level was significantly higher than that of the contorl group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The intraoperative blood transfusion rate was 9.90% in the observation group， while 6.25% in the control group， there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. There was no postoperative complication in the observation group， while there was 1 case of urethral injury in the control group after operation， without statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. After 1 year of follow-up， there was no recurrence in the two groups. Conclusion The effect of laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery in patients with T1a stage of renal cell carcinoma is similar with traditional operation， which can avoid renal warm ischemia， improve the renal microcirculation perfusion and glomerular filtration function. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscopic； Non-blocking renal artery； Partial nephrectomy； T1a stage of renal cell carcinoma

腎癌為泌尿系統常見惡性腫瘤，臨床主要采取手術進行治療[1-2]。近年來，隨著影像技術的不斷進步，早期腎癌的診斷率明顯上升，對于腫瘤直徑<4 cm的腎癌，臨床治療多采取腎部分切除術[3-4]。而對于腎部分切除術以往采取的方式是阻斷腎動脈以有效阻斷腫瘤血供，但與此同時，阻斷腎動脈后可造成腎臟熱缺血，長時間腎臟熱缺血可導致腎功能損害，尤其是在術中遇到復雜情況必須延長熱缺血時間時可對同側剩余腎功能產生不可逆性損害。對此，非阻斷腎動脈腎部分切除術越來越引起臨床重視。為進一步探討非阻斷腎動脈腎部分切除術在T1a期腎癌患者中的應用價值，本研究以河北醫科大學附屬滄州市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的11例采取非阻斷腎動脈腎部分切除術的T1a期腎癌患者作為觀察組，并以采取傳統阻斷腎動脈腎部分切除術治療的16例T1a期腎癌患者作為對照，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年6月～2015年1月收治的行非阻斷腎動脈腎部分切除術的11例T1a期腎癌患者作為觀察組，同時選取2008年1月～2012年5月行傳統阻斷腎動脈的后腹腔鏡腎部分切除術的16例T1a期腎癌患者作為對照組。27例患者均為單發腫瘤，術前經CT、B超、MRI、IVU等檢查確診，并排除轉移灶情況，腫瘤分期為T1a期。觀察組男7例，女4例；年齡為32～78歲，平均（53.1±6.4）歲；腫瘤直徑為1.4～4.0 cm，平均（3.16±0.43）cm；腫瘤位于腎上部3例，中部5例，下部3例；患腎位置：左側腎6例，右側腎5例。對照組男11例，女5例；年齡為33～79歲，平均（51.9±7.6）歲；腫瘤直徑為1.2～4.0 cm，平均（3.10±0.31）cm；腫瘤位于腎上部6例，中部7例，下部3例；患腎位置：左側腎8例，右側腎8例。排除患有嚴重心腦血管疾病、患側腎臟手術史、術前血壓或血糖控制不良、凝血功能障礙、合并其他臟器功能不全、精神性疾病、手術禁忌證、無法配合治療者。兩組患者一般資料（性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、患腎位置）比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已取得患者或家屬同意，簽訂知情同意書，并經我院倫理委員會通過。

1.2 方法

全麻患者后，取健側臥位，于腋后線12肋下、腋前線肋緣下以及腋中線髂嵴上2 cm置入直徑分別為5、10 mm Trocar，建立人工CO2氣腹。置入腹腔鏡及器械，自患者腰大肌處開始游離腎周圍脂肪直至腎門，充分暴露患者的腎動脈。觀察組患者需要打開腎脂肪囊，于腎實質表面采取超聲刀對腎周脂肪進行分離，顯露手術部位腎臟。超聲刀可沿著腫瘤邊緣外0.5 cm處分離，邊切割邊止血，操作者左手可用電凝配合止血，直至腫瘤完全切除。采用止血紗布塊對患者的腎臟創面進行填壓，以2-0可吸收線配合Hem-o-lok對腎實質創面行不間斷全層縫合。觀察創面無明顯出血后使用標本袋取出腫瘤組織，送病理活檢，縫合患者的腎周筋膜與側腹膜。留置引流管，關閉切口。對照組患者仔細分離腎動脈，采用無損傷血管鉗夾住腎動脈阻斷血流，同時計時。超聲刀沿著腫瘤邊緣外0.5 cm處分離，創面處理同對照組，去除血管鉗，恢復血流。

1.3 觀察指標

比較兩組手術指征（手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間）以及手術前后血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、患腎腎小球濾過率（GFR）水平，同時記錄兩組術中輸血率、術后并發癥發生率。對所有患者進行1年隨訪，比較兩組1年復發情況。

1.4 統計學方法

采取SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（x±s）

2.2 兩組患者檢測指標比較

組內比較顯示，觀察組手術前后Scr、BUN、GFR水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；對照組術后Scr、BUN較術前顯著上升，而GFR較術前顯著下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。組間比較顯示，兩組術前各指標差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組術后Scr、BUN水平低于對照組，GFR水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢測指標比較（x±s）

注：與對照組術后比較，*P < 0.05；Scr：血清肌酐；BUN：尿素氮；GFR：腎小球濾過率

2.3 兩組術中輸血率、術后并發癥發生情況比較

觀察組術中輸血1例，輸血率為9.09%；對照組術中輸血1例，輸血率為6.25%；兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.077，P=0.782）。觀察組術后無并發癥發生，對照組術后發生1例輸尿管損傷，并發癥發生率為6.25%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.714，P=0.398）。經1年隨訪，兩組患者均無一例復發。

3 討論

對于腎腫瘤直徑<4 cm的患者，保留腎單位手術是首選手術方式[5-7]。而在以往的腹腔鏡腎部分切除術中，阻斷腎蒂是非常重要的一個操作步驟，其目的是有效控制術中創面出血，保證術中術野清晰，以便準確切除腫瘤。但由于手術過程中對腎動脈進行阻斷可引起腎臟缺血再灌注損傷，進而影響腎功能[8-10]。Moinzadeh等[11]研究指出，腎臟熱缺血的時間超過30 min對于腎功能的損害是不可逆的，而低于30 min，損害則是可逆的。故近年來有學者提出，對于腎臟腫瘤患者可采取選擇性腎動脈阻斷，以減少腎臟熱缺血時間，保護腎功能[12-15]。趙劍鋒等[16]對收治的T1a期腎透明細胞癌患者分別給予后腹腔鏡高選擇性腎動脈阻斷（阻斷供應腫瘤的腎動脈分支）及腎動脈全阻斷治療，高選擇性腎動脈阻斷患者的平均阻斷時間及術后Scr變化明顯優于全動脈阻斷患者，得出高選擇性腎動脈阻斷可減少腎損害，同時并未明顯增加術中出血量。朱思美等[17]也得出了類似的結果，相對于腎動脈全阻斷，腎動脈分支阻斷的患者在腎臟熱缺血時間、Scr、GFR等方面具有明顯優勢。國外有新的觀點指出[18]，腎臟熱缺血時間每增加1 min，術后即刻發生急性腎衰竭的風險就增加6%，而在隨訪過程中約有6%的患者可發生慢性腎衰竭。

Gill等[19]的研究中提出了一種零缺血的腹腔鏡腎部分切除術，其不對腎動脈進行阻斷，通過對術中血壓進行控制降低術中出血量。手術前后GFR未出現明顯變化，而術中出血量則控制在150 mL左右。國內也有研究證實了這種手術方式的可行性與安全性。魏澎濤等[20]對臨床分期為T1aN0M0的26例低危腎癌患者于腹腔鏡下行非阻斷腎蒂的保留腎單位手術治療，結果26例患者手術全部順利完成，平均手術時間在90 min左右，平均出血量為145 mL左右，術后無并發癥發生，經6～36個月隨訪無一例復發。郭旭東等[21]對T1a期腎癌患者行非阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術同樣取得了滿意效果，且術前及術后1周BUN、Scr水平無明顯差異。由上述研究可見，對于T1a期低危腎癌患者采取非阻斷腎動脈腎部分切除術是安全可行的保護腎功能的有效手術方式。

腹腔鏡下非阻斷腎動脈腎部分切除術的優點在于術中切除腫瘤及止血縫合的過程均是在腎臟存在血供的情況下完成的，故有效避免了因腎臟熱缺血而導致的腎功能損傷，同時突破了腎臟熱缺血時間的限制（<30 min）。但該手術方法也存在缺點。目前用于術中止血的手術器械包括單極電刀、雙極電凝、超聲刀、高壓水刀等，而縫合技術與縫線材料也有創新，如Hem-o-lok無結連續關閉技術、帶倒刺防滑脫可吸收縫線技術等，上述手術器械及縫合技術的應用可有效減少術中創面出血量，為非阻斷腎動脈腎部分切除術提供了保障。此外，本研究中所選的是體積小、明顯外凸的T1a期腎癌，腫瘤位置淺表，切除相對容易，故不阻斷腎動脈即可安全完成。筆者通過總結以往采取的非阻斷腎動脈腎部分切除術的手術經驗發現，做到以下幾點可有效提高手術成功率：①嚴格控制手術適應證，術前篩選的患者腎臟腫瘤直徑<4 cm，且腫瘤呈外生性生長；②腫瘤切除過程中配合控制性低血壓能減少術中出血量；③即便是非阻斷腎動脈手術，腫瘤切除前也需對腎蒂進行游離，但不阻斷，以防腫瘤切除過程中在發生不可控出血時能迅速阻斷腎蒂進行止血；④在腫瘤切除時，需邊切除邊給予超聲刀或電凝止血；⑤雙極電凝切除腫瘤可造成創緣辨別不清，造成過多切除正常腎組織或切緣陽性，故技術熟練后應采取冷刀進行腎腫瘤切除。

本研究中，觀察組與對照組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間、術中輸血率、術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；但對照組患者術后Scr、BUN較術前顯著上升，而GFR較術前顯著下降，可見阻斷腎動脈可對患者的腎功能產生不良影響；而觀察組患者采取非阻斷腎動脈腎部分切除術后，患者Scr、BUN、GFR水平與術前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。經1年隨訪，兩組術后均未出現復發患者，可見非阻斷腎動脈腎部分切除術是安全可行的。

綜上所述，腹腔鏡下對T1a期腎癌患者行非阻斷腎動脈腎部分切除術可取得與傳統阻斷腎蒂手術相似的效果，且能避免腎臟熱缺血，改善腎臟微循環灌注與腎小球濾過功能，值得推廣應用。

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（收稿日期：2016-10-20 本文編輯：程 銘）