《臨證指南醫案》數脈及弦脈醫案診治規律研究

朱昊如+楊毅恒+賈子堯+韓菁婕+鄭虎占

[摘要] 目的 探討《臨證指南醫案》中數脈、弦脈醫案的診治規律。 方法 收集《臨證指南醫案》中存在數脈、弦脈診斷的醫案，分別建立診治關聯表，統計其診治因素分布情況。 結果 ①共157則醫案存在數脈記載，主要病癥為吐血，其次為咳嗽；主要病因為勞倦及火邪；高頻用藥包括生地黃、麥冬、茯苓等；藥物性味以甘平、甘寒為主。②共152則醫案存在弦脈記載，主要病證為痰飲，其次為吐血、腫脹等；主要病因為勞倦；高頻用藥包括茯苓、生姜、半夏等；藥物性味以甘溫為主。 結論 《臨證指南醫案》中數脈、弦脈均多見于虛證，數脈用藥以滋陰補脾為主，弦脈用藥以通陽益氣為主，對臨床合理診斷及用藥具有較高的參考價值。

[關鍵詞] 臨證指南醫案；數脈；弦脈；診斷；用藥

[中圖分類號] R961；R554.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0095-04

A study of diagnosis and treatment regularity about TCM cases with rapid pulse or stringy pulse in Linzheng Zhinan Yi'an

ZHU Haoru1 YANG Yiheng2 JIA Ziyao1 HAN Jingjie1 ZHENG Huzhan1

1.Department of Clinical Chinese Pharmacy， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100102， China；

2.Department of Pharmacy， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China

[Abstract] Objective To investigate diagnosis and treatment regularity in TCM cases which include rapid pulses and stringy pulses in Linzheng Zhinan Yi'an. Methods The case records with rapid and stringy pulse in Linzheng Zhinan Yi'an were collected to set up a relational table respectively. The distribution of diagnose and treatment factors were made statistics. Results ① There were 157 TCM cases with rapid pulse. The main disease symptom was hematemesis， followed by cough. The main disease cause was overstrain and fire pathogen. The high frequency drugs were Rehmanniae Radix， Ophiopogonis Radix and Poria. The main drug property was sweet-flavor and sweet-cold. ②There are 152 TCM cases with stringy pulse. The main disease symptom was phlegm and retained fluid， followed by hematemesis， swell. The main disease cause was overstrain. The high frequency drugs were Poria， Zingiberis Rhizoma Recens， Pinelliae Rhizoma. The main drug property was sweet-warm. Conclusion Deficiency syndrome is the most common diagnosis in Linzheng Zhinan Yi'an with both rapid pulse and stringy pulse. For rapid pulse， nourishing yin and benefiting spleen are the most frequent treatments. For stringy pulse， promoting yang and benefiting qi are the most frequent treatment， which has higher reference to guide the rational diagnosis and drug use in clinic.

[Key words] Linzheng Zhinan Yi'an； Rapid pulse； Stringy pulse； Diagnosis； Medication

《臨證指南醫案》（以下簡稱“《指南》”）記錄了清代醫家葉天士的臨床經驗，對中醫學的發展產生了較大影響，具有較高的學術價值。全書共收錄醫案2576則（3137診次），其中共有醫案609則（655診次）存在脈診記錄，以數脈、弦脈最為多見?；谏鲜鰯祿?，本研究收集《指南》載有數脈、弦脈診斷的醫案，利用描述性統計的方法，對其疾病門類、病因、癥狀、用藥及其性味分布進行分析，為研究葉天士辨脈論治思想，指導臨床合理辨證辨脈用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以人民衛生出版社《臨證指南醫案》[1]為參考書，分別納入全書包含數脈、弦脈診斷的醫案，其中數脈醫案共157則，169診次；弦脈醫案共152則，159診次。

1.2 數據預處理

為提高統計結果的準確度，需對《指南》中的非結構性語言進行規范化處理，其參考標準如下：①以《中醫藥學名詞》[2]為標準，參考《中醫癥狀鑒別診斷學》[3]，規范醫案癥狀，如將“不思納食”規范為“食欲不振”，同時刪除諸如“口不渴”等陰性癥狀；②以《中醫藥學名詞》[2]為標準，規范醫案病因，如將“怒勞”規范為“怒”和“勞倦”；③以2015年版《中國藥典》[4]為標準，參考《中華本草》[5]，對用藥進行規范，如將“明天麻”規范為“天麻”，將“炒黑稆豆皮”規范為“黑大豆皮”，同時對各藥物的四性五味進行規范錄入。

上述數據錄入完畢，由兩人核查無誤后，分別建立《指南》數脈、弦脈診治數據表，對各項分布進行統計。

2 結果

2.1 《指南》數脈、弦脈醫案病證門類分布

數脈所屬醫案中，病證以吐血最為常見，其次為咳嗽。弦脈醫案中，病證以痰飲最為常見，其次為吐血、腫脹等。列出頻數>10的病證門類，見表1。

2.2 《指南》數脈、弦脈醫案病因分布

在《指南》數脈醫案中，病因主要為勞倦及火邪；在弦脈醫案中，病因多為勞倦、怒及痰飲，其中以勞倦最為常見。列出頻數≥10的病因，見表2。

2.3 《指南》數脈、弦脈醫案癥狀分布

統計《指南》數脈醫案可知，咳嗽證類如咳嗽、咳血等最為常見。統計弦脈醫案可知，咳嗽最為常見，其次為食欲不振。列出頻數≥10的癥狀，見表3。

2.4 《指南》數脈、弦脈醫案用藥分布

數脈醫案用藥中，生地黃使用頻次最高，其次為麥冬、茯苓等。弦脈醫案中，茯苓使用率最高，超過半數，其次分別為生姜、半夏等。列出頻數≥20的藥味，見表4。

2.5 《指南》數脈、弦脈醫案用藥性味分布

在中藥四性分布方面，醫案中數脈、弦脈用藥以平性藥、寒性藥為主；在五味分布方面，甘味藥使用頻數最高。見表5。

2.6 《指南》數脈、弦脈主要疾病四性分布

基于統計結果，分別選擇數脈、弦脈醫案中的常見疾病，分析其處方用藥的四性組成。數脈醫案中，平性藥物占比最大。弦脈醫案中，痰飲、腫脹多用溫性藥，而在吐血病用藥中，溫性藥比例顯著降低。見表6。

2.7 《指南》數脈、弦脈醫案主要疾病的五味分布

基于統計結果，分別選擇數脈、弦脈醫案中常見疾病，分析其處方用藥的五味組成。數脈醫案中，吐血、咳嗽均以甘味藥為主。弦脈醫案中，痰飲多用辛甘，苦味藥應用較少；吐血則多用甘味藥，咸、澀之品的使用比例亦高于其他疾??；腫脹病多用苦辛之品，甘味藥比例相對降低。見表7。

3 討論

3.1 《指南》數脈醫案診治規律探討

數脈脈來急促，多見于熱證，亦可見于虛證[6]。若火熱暑邪侵犯人體，邪熱鼓動，血行加速，脈象可見數脈。此外，《景岳全書·脈神章》記數脈“為寒熱，為虛勞，為外邪，為癰瘍……久數者必虛損”，又曰：“凡患虛損者，脈無不數，數脈之病，惟損最多，愈虛則愈數?！笨芍獢得}不獨熱證，亦可見于虛證[7]?？傮w看來，葉氏辨數脈多為虛證、熱證?！吨改稀ち軒А酚衷唬骸吧n脈數，是陰不足。”可見葉氏辨數脈，又多以陰虛為主。

葉天士重視辨證施治，即便同為虛證脈數，治法于細微處亦存在差別。葉氏認為，若胃陰不足，失于潤養，可致中焦運化失常，氣血生化乏源，肺失濡養[8]，久則肺陰亦虛而見干咳吐血、形體消瘦等肺陰虛而致脈數之象。在病為吐血、咳嗽，在證為咳嗽、咳血、消瘦、腹痛等。對于此類陰虛脈數者，葉氏多用甘寒藥物，以生津卻熱，滋補肺胃肝腎陰液為主[9]。如《指南·咳嗽》載某案：“脈數……當用攝納腎陰，滋養柔金。為金水同治之法?！鄙刈剃幥鍩?，涼血補血，麥冬功能養陰生津、潤肺清心。二藥合用，一入腎經，一入肺經，補益肝腎之陰[10]，金水同治，共奏滋陰清熱之功效?！端幤坊x》載生地、麥冬配伍“令心肺清則氣順，結氣自釋，治虛人元氣不運?！笨梢姸咭嘤星屙槡鈾C、滋養補虛之功效。此外，人參、天冬、生地合用，亦有培土生金、金生水之妙[11]，可補益氣陰、滋肺益腎。熟地、石斛、牡丹皮、連翹、阿膠等藥，或滋腎陰，或養胃陰，或涼血分，或清里熱，多以滋陰清熱為主。葉氏又認為，若脾胃受損，中氣虛而不能攝血，脈象亦可表現為數脈，從而引起吐血等證[12]。對于此類氣虛脾虛脈數者，葉氏多用甘藥緩急補中。故葉氏善用參苓益氣，芍甘培土，炙甘草益氣緩急以健脾益氣和營，治療虛損脈數。

3.2 《指南》弦脈醫案診治規律探討

《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十二》記：“脈雙弦者寒也，皆大下后里虛。脈偏弦者飲也?！薄对\宗三昧·師傳三十二則》錄：“凡病脈弦，皆陽中伏陰之象……歷診諸病之脈，屬邪盛而見弦者，十常二三。屬正虛而見弦者，十常六七。”張錫純亦認為弦脈與脾虛、寒氣、痰飲、肝火、沖氣、胃氣上沖、血脈痹阻、風氣等有關[13]，可見虛證、寒證、勞倦過度之脈象亦可呈弦狀。葉天士分析弦脈之病因，多以怒、勞、痰飲為主，這也與上述諸醫家觀點相符合。此外，葉氏在繼承前人學術思想[14]的基礎上推陳出新，提出了“通胃陽”的學術思想[15]。葉天士認為，若胃陽虧虛同時兼有左弦脈象，必慮及肝病及胃，治療須從胃從肝[16]，多用溫通胃陽、和中化飲之法。

《指南》中，弦脈多見于痰飲、吐血、腫脹三種病證。葉氏認為：痰飲兼脈弦者，多為脾腎陽虛、膀胱氣化不通，故用辛甘溫藥，取“辛甘化陽”之義，以通陽補虛運脾。吐血脈弦者，或為陰虛，或為氣虛，或為火旺。治療陰虛脈弦吐血者，可用寒涼味甘之品滋陰除熱止血；治療氣虛吐血者，可用甘溫之品以益氣止血；治療肝火旺所致吐血，可佐以苦寒清降藥物，以降火止血。腫脹脈弦者，或因氣滯兼熱，或因脾陽不運。治療氣滯兼熱者，可用苦辛之藥味，取其苦辛通降之義；治療脾胃陽虛者，則用甘溫藥溫通中焦。

葉氏弦脈高頻用藥包括茯苓、生姜、半夏、人參、陳皮、桂枝、白術、炙甘草等。這些藥物是六君子湯、苓桂術甘湯、外臺茯苓飲的主要組成藥味。上述方劑或能健脾益氣化痰，或能宣通胃陽[17]，或能消痰利水健胃[18]，總是以顧護脾胃為主。值得注意的是，葉天士認為茯苓可通補胃陽[19]，故其見胃陽不運，濁陰聚結[20]中焦所致積飲脈弦，往往多用茯苓。

本研究分別對《指南》數脈、弦脈所在醫案的主要診斷因素與用藥進行分析，可知《指南》中數脈、弦脈均多見于虛證，數脈用藥以滋陰補脾為主，弦脈用藥以通陽益氣為主。提示臨床用藥應詳細辨脈辨證，合理用藥。值得注意的是，為保證數據質量，本研究未納入舌象、兼脈與證候等因素進行研究。此外，由于《指南》中個別病證如眩暈、頭風等醫案數量過少，無法對其脈案進行具體分析。因此仍需擴大樣本量，進一步探討葉天士辨脈用藥的診治規律。

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