針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征療效比較的Meta分析※

● 陳 梅 劉福水 周凡媛 趙梅梅 方 婷

針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征療效比較的Meta分析※

● 陳 梅 劉福水▲周凡媛 趙梅梅 方 婷

目的:評價針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征療效和安全性差異。方法:計算機檢索萬方數據庫(Wangfang Data)、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫(VIP)、Cochrane Library(2016年第4期)和PubMed ,檢索時間從各數據庫建庫至2016年10月31日。納入針刀與針刺對比治療第三腰椎橫突綜合征的臨床隨機對照試驗。由兩名評價者根據Cochrane系統評價手冊的要求獨立提取資料并交叉核對，采用RevMan 5.3.0軟件進行Meta分析。結果：最終納入6個隨機對照試驗，共781例患者。Meta分析結果顯示，針刀組治療第三腰椎橫突綜合征的近期總有效率及治愈率均高于針刺組。其合并OR值及95%CI分別為：OR=5.65，95%CI[3.32,9.60]；OR=4.25，95%CI[3.12,5.78]。結論：針刀治療第三腰椎橫突綜合征療效優于針刺。但由于本研究納入試驗數少、質量不高，且均未報道不良現象，因此需設計更嚴格的臨床隨機對照試驗來進一步驗證結論。

針刀 針刺 第三腰椎橫突綜合征 Meta分析 系統評價

第三腰椎橫突綜合征(syndrome of the third lumbar vertebral transverse process，TLVTPS)是由于腰部長期勞損、筋膜增厚攣縮、肌肉粘連等導致神經、血管受到摩擦、卡壓，從而出現第三腰椎橫突尖端局部壓痛、腰臀部牽扯痛或酸痛及腰部活動受限為主要臨床表現的綜合征[1]。本病常見于青壯年體力勞動者[2]，但隨著社會以及工作環境的變化，發病率逐年上升[3]，發病人群也越來越多，特別是重體力勞動者、久坐久站工作人群多見[4]。第三腰椎橫突綜合征是腰痛或腰腿痛病人的常見疾病之一，嚴重影響生活質量，給患者帶來沉重的負擔[5，6]。針刀和針刺是臨床上腰三橫突綜合征的常用治療方法[7]。但目前尚缺乏用循證醫學研究方法評價兩者的療效和安全性差異，因此本文通過收集針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征的臨床隨機對照試驗，運用系統評價研究的方法，進行質量評價與Meta分析，為臨床治療提供循證醫學參考依據。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計算機檢索萬方數據庫(Wangfang Data)、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫(VIP)、Cochrane Library(2016年第4期)和PubMed。中文檢索詞為“針刀，第三腰椎橫突綜合征，腰三橫突綜合征，L3橫突綜合征，腰痛等”；英文檢索詞為“acupotomy therapy，acupotomy，acupotomology，needle-knife，third lumbar vertebral foramen syndrome，syndrome of the third lumbar vertebra transverse process，syndrome of the third lumbar vertebral transverse process，low back pain”等。

1.2 納入標準 (1)研究類型：針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征的隨機對照試驗(RCTs)，包括中文和英文文獻。(2)研究對象：臨床診斷標準明確，且均確診為第三腰椎橫突綜合征者。患者年齡、性別、病情輕重、病例來源及病程等不限。(3)干預措施：試驗組為單一針刀療法，對照組為單一針刺或配合拔罐、TDP神燈、電療(療程、針具規格、選穴、針刺及行針手法、留針時間不限)。(4)結局指標：主要指標為治愈率、總有效率，次要指標為癥狀改善視覺模擬(VAS)評分及不良現象發生情況。

1.3 排除標準 (1)無明確或公認的診斷及療效標準；(2)非隨機對照試驗；(3)干預措施不符，如治療組包含非針刀療法、對照組包含非針刺為主要療法；(4)重復文獻；(5)綜述及理論研究性文獻；(6)動物實驗。

1.4 資料提取和質量評價 (1)資料提取：由兩名評價者(陳梅，方婷)對檢索出的文獻獨立進行閱讀及篩選，確定納入文獻，并進行數據提取，包括研究類型、研究對象、干預措施、方法學、結局指標、失訪隨訪情況等。而后交叉核對結果，對有爭議者通過討論或征求第3者(劉福水)意見解決。(2)質量評價：按照Jadad評價量表及標準[8]進行文獻質量評價：即：①隨機：共2分；提及隨機字樣得1分，具體敘述其實現方法得2分；②盲法的使用：共2分，提及盲法的使用得1分，具體敘述其實現方法得2分；③退出和失訪：共1分；提及失訪及退出情況得1分。共5分，0～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。采用Cochrane系統評價手冊[9]推薦使用的偏倚風險評價工具對文獻進行偏倚風險評估。

1.5 統計學分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3.0軟件進行統計學分析。各研究間的異質性檢驗使用χ2檢驗(檢驗水準α=0.05)，若I2<50%，P>0.10，說明同質性好，采用固定效應模型；若I2>50%，P<0.10，說明異質性較大，盡可能找出異質性的來源，如無臨床或方法學上的異質性，采用隨機效應模型。使用比值比(odds ratio，OR)進行計數資料統計，使用加權均數差(weighted mean difference，WMD)進行計量資料統計，并計算95%可信區間(confidence interval，CI)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照既定檢索策略，共檢索出相關文獻1675篇，全部導入ENDNOTE X7軟件除重后得593篇，包含期刊文獻465篇，會議論文106篇，學位論文19篇，專利著作3篇。其中5篇為英文文獻，其余均為中文文獻。依據納入及排除標準，閱讀標題、摘要及全文后，最終納入6篇文獻，共781例患者。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究特征 ⑴研究類型：有1項試驗[12]為多中心隨機對照試驗，其余5項[10，11，13-15]均為單中心隨機對照試驗。⑵研究對象：診斷標準5項試驗[11-15]采用國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》，1項試驗[10]采用《Applied Small of the Back and Cervix Pain Theory》及《Pathogeny Therapeutics About Spinal Column Diseases》診斷標準。療效標準有2項試驗[11，14]采用國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》，2項試驗[12，13]采用日本骨科協會下腰痛功能評分標準，1項試驗[10]采用日本整形外科學會制定的《腰椎疾患治療成績評分標準》，1項試驗[15]采用《中華骨科學脊柱學組腰腿痛手術評定標準》和Macnab療效評定標準。2項試驗[12，13]交代了納入和排除標準，2項試驗[10，11]交代了排除標準。1項試驗[13]交代了脫落和剔除標準。⑶干預措施：試驗組均為單一針刀療法，對照組3項試驗為單一針刺療法，1項試驗為針刺結合TDP神燈、拔罐法，1項為電針結合電療法。⑷結局指標：所有納入試驗均觀察了近期總有效率和治愈率；2項試驗[12，14]觀察了遠期(隨訪)總有效率和治愈率；2項試驗[11，13]觀察了近期(治療結束后)癥狀改善視覺模擬積分(VAS)情況。

2.3 納入研究的質量評價 納入的6項試驗中，2項試驗[10，12]采用區組隨機法，2項試驗[11，13]采用隨機數字表法，其余2項試驗僅提及隨機。3項試驗[11-13]描述了分配隱藏方法。1項試驗[13]提及盲法，其余5項試驗[10-12]均未提及盲法使用。1項試驗[13]報道了病例脫落和剔除情況，1項試驗[12]報道了失訪情況。所有試驗均交代了基線可比性。Jadad量表評分顯示2項為高質量文獻，其余4項為低質量文獻。納入研究特征及質量評價見表1，各個試驗的偏倚分析見圖2、3。

表1 納入研究情況

圖2 納入試驗的偏移風險分析

圖3 納入試驗的偏移風險總結

2.4 安全性評價 6項試驗均未報道不良現象的發生情況。

2.5 Meta分析結果

2.5.1 近期總有效率比較 針刀組和針刺組近期總有效率比較，異質性檢驗顯示同質性好(χ2=8.02，P>0.05 )，采用固定效應模型統計。Meta分析顯示針刀組總有效率高于針刺組[OR=5.65，95%CI(3.32，9.60)，Z=6.40，P<0.01]。見圖4。

圖4 針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征總有效率比較

2.5.2 近期治愈率比較 針刀組和針刺組近期治愈率比較，異質性檢驗顯示同質性好(χ2=8.10，P>0.05 )，采用固定效應模型統計。Meta分析顯示針刀組總有效率高于針刺組[OR=4.25，95%CI(3.12，5.78)，Z=9.21，P<0.01]。見圖5。

圖5 針刀與針灸治療第三腰椎橫突綜合征治愈率比較

3 討論

第三腰椎橫突綜合征屬于中醫學經筋病，是指在各種致病因素的作用下人體筋肉系統發生病變而引起的各種急慢性損傷癥狀及體征[16]。目前研究認為，在腰腹部活動時，腰三橫突周圍軟組織承受的拉應力最大[17]，易發生撕裂損傷，引起無菌性炎癥反應，繼而刺激或壓迫神經血管產生疼痛[18-19]，出現反射性肌緊張痙攣，導致局部循環障礙、代謝產物堆積，加重疼痛[20]。如此循環，腰三橫突局部形成粘連、攣縮、纖維化，使局部軟組織張力和筋膜間室的壓力增高，生物力學失衡[21]。針刀既繼承了中醫“經筋療法”，同時又吸收了西醫“手術刀”的原理，可剝離腰三橫突周圍軟組織的粘連、瘢痕、攣縮，降低局部軟組織的張力和筋膜間室的壓力[22]，減輕神經血管的刺激或壓迫[23]，減輕疼痛，加之人體不斷地自我修復，從而使第三腰椎橫突局部逐漸恢復力學平衡。

本研究結果顯示針刀治療第三腰椎橫突綜合征近期總有效率和治愈率均優于針刺。結果提示第三腰椎橫突綜合征是針刀療法的適應癥和優勢病種，與已有的文獻計量學研究結論一致[24]。本研究納入的研究數量少且質量不高，因此需進行更嚴格的臨床隨機對照試驗來進一步驗證上述結論，為臨床推廣針刀療法提供可靠的循證醫學證據。

[1]梁興森，溫優良，林 呂，等.刺絡放血為主治療第三腰椎橫突綜合征的療效觀察[J].頸腰痛雜志，2011，32(4)：309-311.

[2]孫雨桐，王希琳.針灸治療腰三橫突綜合征研究概況[J].中醫藥臨床雜志，2016，28(10)：1495-1497.

[3]汲廣成，喬晉琳，李金牛，等.第三腰椎橫突綜合征研究進展[J]．遼寧中醫藥大學學報，2014，16(7)：134-135.

[4]唐 杰，張 軍，孫樹椿，等.第三腰椎橫突綜合征的研究進展[J]．中國中醫骨傷科雜志，2011，19(2)：59-62.

[5]Roudsari B，Jarvik J G.Lumbar spine MRI for low back pain： indications and yield[J].American Journal of Roentgenology，2010，195(3)：550-559.

[6]Vassilaki， Hurwitz L. Perspectives on pain in the low back and neck：global burden， epidemiology， and management[J].Hawaii Journal Med Public Health. 2014，73(4)：122-126.

[7]田彎彎，李開平，李 敏，等.針刀治療運動系統疾病試驗研究進展[J]．遼寧中醫藥大學學報，2016，18(4)：144-147.

[8]Jadad A R，Moore R A，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials： is blinding necessary?[J].Controlled clinical trials，1996，17(1)：1-12.

[9]李 靜，李幼平.不斷完善與發展的Cochrane系統評價[J].中國循證醫學雜志，2008，8(9)：742-743.

[10]喬晉琳，王健瑞，顧 群，等.針刀治療第三腰椎橫突綜合征：隨機對照觀察[J].中國臨床康復，2003，7(26)：3606-3607.

[11]張 琥，陸世昌，張明才，等.針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征療效比較[J].上海中醫藥大學學報，2012，26(6)：63-64.

[12]郭長青，李石良，喬晉琳，等.針刀松解法治療第三腰椎橫突綜合征的多中心隨機對照臨床研究[J].成都中醫藥大學學報，2012，35(1)：20-23.

[13]王永志，董福慧，鐘紅剛，等.針刀松解法治療第 3 腰椎橫突綜合征的隨機對照試驗[J].中國骨傷，2009(6)：438-441.

[14]朱俊琛，聶 勇，吳三彬，等.針刀治療 L3 橫突綜合征遠期療效觀察[J].中醫藥臨床雜志，2012，24(5)：411-412.

[15]楊宗云，劉經星，楊 翊，等.針刀治療第 3 腰椎橫突綜合征的療效觀察及護理[J].湖北醫藥學院學報，2014(1)：71-73.

[16]牛白璐，陳 勇，胡幼平.經筋病與經筋療法概述[J].實用中醫雜志，2009，25(4)：271-272.

[17]邵 宣，許競斌.實用頸腰背痛學[M].北京：人民軍醫出版社，1992：62.

[18]Simons D G，Mense S.Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain[J].Pain，1998，75(1)：1-17.

[19]伏曉虎.強刺激推拿壓痛點治療椎管外軟組織損害性疼痛的臨床觀察[J].中國骨傷，2009，22(10)：779-780.

[20]Glombiewski J A，Tersek J，Rief w.Muscuiar reactivity and specificity in chronic back pain patients[J].Psychosom Med，2008，70(1)：125-131.

[21]郭長青，喬晉琳，董福慧，等.針刀松解法對第三腰椎橫突綜合征局部壓痛影響的臨床研究[J].中華中醫藥學刊，2012，30(6)：1191-1193.

[22]曾貴剛，張秀芬，權伍成，等．針刀松解術對膝骨性關節炎局部軟組織張力及疼痛的影響[J].中國針灸，2008，28(4)：244-247.

[23]葉肖琳，黃雪蓮，葉新苗，等.小針刀對腰椎間盤突出癥治療效果的Meta分析[J].中華中醫藥雜志，2016，31(7)：2784-2788.

[24]張 義，權伍成，尹 萍，等.針刀療法的適應證和優勢病種分析[J]，中國針灸，2010，30(6)：525-528.

國家自然科學基金項目(No.81560792)；江西省教育廳科技計劃項目(No.GJJ150834)；江西省衛生計生委中醫藥科研項目(No.2016Z03)

江西中醫藥大學(330000)

▲通訊作者 劉福水，男，醫學博士，副教授。研究方向：針灸針刀的臨床和基礎研究。E-mail: lfstcm@163.com