醫療機構醫療廢物管理項目實踐及成果介紹

葉全富，苗逢雨，單淑娟

(國家衛生計生委醫院管理研究所，北京 100191)

·論著·

醫療機構醫療廢物管理項目實踐及成果介紹

葉全富，苗逢雨，單淑娟

(國家衛生計生委醫院管理研究所，北京 100191)

目的 介紹醫療機構醫療廢物管理項目的實踐效果及成果。方法 項目選定6個省20所試點醫療機構及全國各省(自治區、市)1 520所推廣醫療機構，圍繞國內醫療廢物管理現狀進行探索，對當前醫療廢物管理現狀進行評估后制定新的可行性方案并實踐。結果 制定了《醫療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》及《醫療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》，提升了醫療衛生管理部門醫療廢物監督管理能力，建立了醫療機構醫療廢物管理培訓體系，取得了醫療機構醫療廢物管理最佳可行技術/最佳環境實踐(BAT/BEP)示范成效，加強了醫療機構醫療廢物管理項目的協同與推廣能力。結論 醫療機構醫療廢物管理項目自實施以來取得了較大成績，其成果可作為我國醫療廢物管理的借鑒和參考。

醫療機構； 醫療廢物； 最佳可行技術； 最佳環境實踐

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：346-350]

為遏制持久性有機污染物(persistent organic pollutants，POPs)對人類健康和環境的危害，2001年5月在瑞典召開的國際公約大會后，世界各國包括我國政府簽署了《關于持久性有機污染物的斯德哥爾摩公約》，醫療廢物焚燒是POPs產生的主要原因之一。醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]，包括從醫院、醫療中心和診所等醫療服務中產生的臨床廢物，廢藥物和廢化學品等。其中醫療廢物的焚燒過程中易產生二口惡英/多氯代二苯并呋喃(polychlorinated dibenzodioxin and polychlorinated dibenzofuran，PCDD/PCDF)和重金屬等污染物，其中PCDD/PCDF中的一種2,3,7,8-TCDD被稱為“地球上毒性最強的毒物”[2-3]。為此，根據公約相關要求，我單位與聯合國工業發展組織、全球環境基金、我國國家履約協調組辦公室共同開展了《中國醫療廢物可持續環境管理項目》，負責實施醫療機構醫療廢物管理項目(以下簡稱“項目”)，其總體目標是從政策、管理、示范、推廣、培訓以及意識提升等方面推進醫療衛生機構探索和采用最佳可行技術/最佳環境實踐(best available techniques, best environmental practices, BAT/BEP)，并切實推進衛生行政部門和環保部門在項目實施中的密切協作，在項目實施過程中貫徹和落實醫療廢物生命周期和全過程管理理念，推進中國醫療廢物可持續環境管理進程[4]。項目自2009年8月啟動至今，在醫療廢物管理領域探索過程中多個方面取得了成效。本文針對項目在實施過程中的具體實踐加以剖析，為我國醫療廢物管理提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 吉林、江西、河南、湖北、湖南和甘肅6個項目省中的20所試點醫療機構，全國各省(自治區、市)的1 520所推廣醫療機構。

1.2 方法

1.2.1 調研及評估當前國內外醫療廢物分類及管理現狀，制定新的實施方案 項目組織國內醫療廢物管理相關領域的專家，對當前國內醫療廢物分類和管理現狀的優缺點進行評估，通過考察、評價國外及港澳地區醫療機構醫療廢物分類及管理措施，并結合我國實際情況，綜合考慮BAT/BEP原則，制定醫療廢物分類目錄試行稿及處置實施方案。

1.2.2 新目錄及實施方案的可行性研究 在6個項目省20所試點醫療機構中，對醫療廢物分類目錄試行及處置實施方案的可行性進行實踐、評估。論證其可行性后在全國各省(區、市)的1 520所醫療機構進行推廣。

1.2.3 建立醫療機構醫療廢物管理培訓體系 在全國1 520所醫療機構推廣新目錄及實施方案的同時，建立國家級醫療機構醫療廢物管理培訓基地，確定醫療廢物管理國家級培訓師資人員，隨后由國家級師資培訓全國各地區的師資，統籌推廣當前實施方案。

2 結果

2.1 制定了《醫療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》及《醫療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》 綜合考慮BAT/BEP原則，并根據國際國內對醫療廢物管理的要求，項目制定了《醫療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》(簡稱新目錄)及《醫療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》，在6個項目省的20所試點醫療機構中試行，其中江西省全省試行。

新目錄中醫療廢物按類別在原醫療廢物分類目錄基礎上根據材質不同進行分組，如感染性廢物中將“被病人血液、體液、具有傳染性的排泄物污染的廢棄的器具和用品”[5]，又按材質細化分為塑膠類廢物、棉纖維類廢物、金屬類廢物和其他材質類廢物。新目錄縮小了醫療廢物的范圍，排除了醫療活動中產生的無害、無毒的本屬于生活垃圾的物品，如將原分類目錄中“使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為感染性廢物”，修訂為“使用后的一次性使用無菌醫療器械”。界定和明確了“傳染病病人、疑似傳染病病人及突發原因不明的傳染病病人的胎盤、產婦放棄的胎盤以及胎齡在16周以下及胎重不足500 g的死亡胎兒”歸屬病理性廢物。新目錄修訂后的內容與原目錄的主要區別詳見表1。

醫療廢物分類收集清單明確了常見的醫療廢物具體內容，并且對于包裝袋、收集容器及標簽的使用進行了規定，增強醫療廢物的分類和收集的可操作性。 國家衛生標準委員會醫院感染控制標準專業委員會于2012年啟動了修訂《醫療廢物分類目錄》的標準制定工作，該標準以《醫療廢物分類目錄(修訂稿)(試點單位試行稿)》及《醫療廢物分類收集清單(試點單位試行稿)》為主要內容，國家目前新修訂的《醫療廢物分類目錄》已經通過醫院感染控制標準委員會會審，現處于待上級部門審批階段。

表1 醫療廢物分類目錄修訂后的區別

注：一次性使用無菌醫療器械(single-use sterile medical devices)是指無菌、無熱原、經檢驗合格，在有效期內一次性直接使用的醫療器械

2.2 醫療衛生管理部門醫療廢物監督管理能力

2.2.1 制定并在項目試點省實施《醫療機構醫療廢物管理監管指南》和《醫療機構醫療廢物監管流程及指標》 結合我國現有法規、規章、標準、政策文件，以及項目實施過程中發現的問題，制定了《醫療機構醫療廢物管理監管指南》和《醫療機構醫療廢物監管流程及指標》，實施對象為項目試點醫療機構，所有衛生行政部門和醫療機構均可參照其開展監督管理工作。《醫療機構醫療廢物監管指南》規定了醫療廢物監管的原則、依據、內容、具體方法和監控要點，《醫療機構醫療廢物監管流程及指標》細化和明確了監管流程和監管指標，監管指標根據監管內容分為10個一級指標，每個一級指標下細化了多個二級指標。對醫療機構內相關人員職責，醫療廢物收集、分類、存貯、運送、處置等要求和技術要點進行明確，針對監管過程中的關鍵點進行說明。

2.2.2 開發醫療廢物電子監管系統 項目開發了醫療廢物電子監管系統，其分為醫療廢物監督管理系統和醫療廢物收集登記系統兩部分，通過信息化的手段實現對醫療廢物的有效監管。醫療廢物監督管理系統可以實現醫療廢物的國家、省、市、醫療機構四級管理，可對所有試點醫療機構的醫療廢物監管信息，醫療機構基本信息以及醫療廢物回收信息實時匯總、分析。醫療廢物監督管理系統可將監督、考核情況及時與各科室反饋，隨時進行溝通，改進、提升醫療廢物管理工作。

2.3 建立醫療機構醫療廢物管理培訓體系

2.3.1 組建了國家級培訓基地及培訓師資隊伍 項目在吉林省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、甘肅省和北京市建立7個國家級醫療機構醫療廢物管理培訓基地，宣傳和推廣BAT/BEP理念。各基地均指定了具體負責人，制定了管理規定、工作制度、教師考核制度和教學評價辦法等。為保障國家級培訓基地優秀的培訓師資，項目組織制定了師資工作任務以及入選標準，首批確定了24名醫療廢物管理國家級培訓師資人員。自培訓基地建立伊始，截至目前接受培訓人數達44 165人次。

2.3.2 編寫《醫療機構醫療廢物管理培訓教材》 項目組織專家編寫了《醫療機構醫療廢物培訓教材》。該教材根據各章銜接協同，注重與公約緊密聯系，在體現權威的同時按照通俗易懂的原則，從醫療廢物管理的基本概念、組織架構和人員配備、分類收集、容器及標簽內容、醫院內運送、暫存點對外轉運要求、職業安全與突發應急事件處置等方面進行詳細闡述。

2.3.3 建立了崗位培訓制度 建立了崗位培訓制度，包括對項目培訓師資的培訓、醫療廢物管理人員的培訓、臨床科室在崗工作人員的培訓、臨床科室新上崗人員的培訓以及后勤人員的培訓要求。

2.4 醫療機構醫療廢物管理BEP示范成效

2.4.1 項目試點醫療機構均按BEP理念規范醫療廢物管理工作 項目試點醫療機構按照組織管理制度規范管理，對醫療廢物的分類、收集、暫存、交接登記等全過程采取BEP管理，對新目錄及收集清單、監管標準、監管流程、監管軟件、培訓制度、培訓體系等各項目產出進行試行與反饋，總結經驗發揮示范作用。

2.4.2 制定了《中國醫療廢物可持續管理項目醫療機構醫療廢物管理項目示范BAT/BEP操作手冊》 該手冊通過對不同經濟發展水平地區的20所不同級別的醫療機構醫療廢物管理情況進行示范，分別從醫療機構醫療廢物管理的組織建設與職責、人員培訓、處置設施、醫療廢物分類、處置流程、醫療廢物突發事件應急處理、職業衛生安全與職業防護等方面入手，制定了一套完整的符合公約要求的醫療機構內部醫療廢物管理操作手冊，指導醫療機構醫療廢物的科學、規范管理。

2.4.3 實現醫療廢物無害化、減量化、資源化 無害化：在醫療機構的實踐中推行減少含氯消毒劑、含汞醫療器械的使用，從收集階段減少產生POPs的可能性，并且所有的處置技術堅持最少污染物排放原則，經處置后的醫療廢物對環境的綜合影響最小。減量化：推行在醫療機構的正常工作中盡量采用可重復使用的醫療用品，減少一次性醫療用品使用。將那些能循環再生利用的醫療廢物分門別類單獨放置，減少處置終端的醫療廢物殘骸量。資源化：項目實施過程中對一些原本混合處理的醫療廢物，進行重新分類，使其中的一部分物質有了能量回收或材料回收的前景。如吉林省通過化學性廢液回收機，采用分餾技術將二甲苯廢液提純再利用，節約了二甲苯等化學物品的購買和處置量，減少了資金消耗。

2.5 醫療機構醫療廢物管理的協同與推廣 在項目實施過程中衛生行政部門增強了與環保等部門的溝通和聯系，6個項目省衛生行政部門與環保部門聯合成立項目領導小組，協同開展工作，共同舉辦論壇、會議、專項督查和檢查，聯合發文對綜合管理和協同處置等問題進行規范。

項目辦大范圍推廣項目理念，統一印制了醫療廢物處置流程圖以及醫療廢物分類宣傳圖，印制《醫療廢物管理手冊》等資料。試點醫療機構方面共計發放宣傳冊21 483冊，制定展板1 504塊，召開會議宣傳142次，培訓班宣傳141期，張貼宣傳畫和流程圖6 217頁，展開了深入的宣傳工作。同時，通過20所試點醫療機構帶動全國1 520所推廣醫療機構，通過推廣醫療機構的示范工作再影響更多的醫療機構，取得更深遠的影響。

3 討論

2003年發生了嚴重急性呼吸綜合征(SARS)疫情，國務院簽署了第380號令《醫療廢物管理條例》，隨后根據此條例，衛生部和國家環境保護總局制定了《醫療廢物分類目錄》，我國醫療廢物管理由此進入了新的階段。然而，隨著時代的飛速發展和進步，《醫療廢物分類目錄》經過十多年的實踐檢驗，該目錄雖然對醫療機構醫療廢物規范管理發揮了重要作用，但仍存在以下問題：(1)分類尚不夠具體和細化。部分定義欠準確，界定模糊，存在擴大醫療廢物范圍的情況，目錄對感染性廢物和一次性使用醫療用品的界定過于寬泛；個別條款缺乏操作性，同時也加大了管理部門的執法難度。如骨科石膏、新生兒紙尿褲、未被患者血液或體液污染的一次性口罩、帽子和鞋套等是否應歸類為醫療廢物[6-7]。(2)醫療廢物分類未能達到無害化要求，對于醫療廢物的材質在后續處理中可能造成的環境污染考慮不足，導致大量高分子材料、含氯元素材質的廢物進行焚燒，與BAT/BEP要求不符。(3)死胎、胎盤的歸類不明確。而新目錄結合國內外標準和先進經驗，按材質分類收集、分類處理和處置，為醫療廢物資源化做了準備，具有一定的前瞻性。

醫療機構內部醫療廢物監督、管理系統良好運轉，實現醫療廢物減量化、無害化、資源化，對于減少POPs排放具有重要意義。項目制定的《醫療機構醫療廢物管理監管指南》和《醫療機構醫療廢物監管流程及指標》，全流程的制度設計既填補了醫療機構監管不到位的空缺，也有利于增強醫療廢物管理和工作人員對醫療廢物管理的認知，使醫療廢物從產生、分類、收集、院內轉運與暫存等工作規范化和標準化。而電子化的醫療廢物監管系統實現了醫療廢物從分類收集、運送、暫存過程中的信息跟蹤與醫療機構的內部監管，實現了醫療廢物精細化管理，提高了醫療廢物的安全性，改善了以往監管不到位，人員操作隨意，醫院感染存在隱患等問題?？赏ㄟ^在試點地區及醫療機構的示范經驗，將其他地區和醫療機構逐步納入監管平臺，最終實現對我國醫療廢物的整體監管。

知識及工作實踐的缺乏是影響醫療廢物管理的重要因素，因此醫療廢物管理知識的培訓工作尤為關鍵[8-11]?！夺t療機構醫療廢物管理培訓教材》以及崗位培訓制度的制定，順利地保障了國家級醫療機構醫療廢物培訓基地的培訓工作。通過培訓能準確地傳播醫療機構醫療廢物管理相關知識，進一步推廣標準化的醫療機構醫療廢物管理模式及技術，加強消除POPs的理念，提高醫療機構對醫療廢物的管理水平和處置能力，使學員了解醫療廢物管理的最新要求與正確管理方法。

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[2] 陳揚，李培軍，孫陽昭，等. 我國醫療廢物領域履行 POPs 公約對策研究[J].環境科學與技術，2008,31(3):123-126,157.

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[6] 梁洪蒙，單淑娟.國內醫院醫療廢物管理中存在的問題及建議[J].中國護理管理，2011,11(12):77-78.

[7] 桑翠,柏艷,馬昌麗.醫療廢物分類存在問題與原因分析[J].中華醫院感染學雜志，2009,19(8):1010.

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(本文編輯：李春輝)

Practice and achievements of medical waste management project in medical institutions

YEQuan-fu,MIAOFeng-yu,SHANShu-juan

(NationalInstituteofHospitalAdministration，NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100191,China)

Objective To introduce practice efficacy and achievement of medical waste management project in medical institutions.Methods Twenty pilot medical institutions in 6 provinces and 1 520 extended medical institutions in each provinces (municipality, city) in China were selected to perform medical waste management project, the current situation of medical waste management in China was explored to develop a new feasibility plan and practice. Results “Catalogueofmedicalwasteclassification(revisedmanuscript)” and “Medicalwasteclassificationcollectionlist)” were formulated, which enhanced supervision ability of medical and health administration on medical waste management. Medical waste management training system was established, best available techniques/best environmental practices(BAT/BEP)for medical waste management were achieved, cooperation and promotion ability of medical waste management project was strengthened. Conclusion Medical waste management project has made great achievements since it is implemented in medical institutions, the achievement can be used as reference for medical waste management in China.

medical institution; medical waste; best available techniques; best environmental practices

2017-02-15

葉全富(1961-)，男(漢族)，浙江省龍游縣人，副主任醫師，主要從事公共衛生研究。

葉全富 E-mail：853319380@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.014

R197.32

A

1671-9638(2017)04-0346-05