四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素

白 博，桑宏勛 ，吳子祥，郇 科，蘇 菲，劉 斌

(1 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032； 2 空軍臨潼航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，陜西 西安 710600； 3 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

·論著·

四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素

白 博1，2，桑宏勛3，吳子祥1，郇 科1，蘇 菲1，劉 斌1

(1 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032； 2 空軍臨潼航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，陜西 西安 710600； 3 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 了解四肢骨折患者內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素。方法 收集某院2013年1月—2016年1月收治的四肢骨折接受內(nèi)固定手術(shù)治療的患者資料，將術(shù)后發(fā)生SSI的39例患者納入感染組，按1∶2的比例隨機(jī)抽取同期術(shù)后未發(fā)生SSI的78例患者作為對照組，分析SSI的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 4 125 例骨折內(nèi)固定患者術(shù)后SSI發(fā)生率為0.95%(39例)，感染組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為87.2%(34/39)，共分離病原菌38株，其中革蘭陽性菌22株(57.9%)，革蘭陰性菌15株(39.5%)，真菌1株(2.6%)，金黃色葡萄球菌是主要致病菌(47.4%)，多重耐藥菌20株。單因素分析結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、受傷至手術(shù)時(shí)間≥8 h、開放性骨折、多處骨折、手術(shù)時(shí)間≥180 min、術(shù)中失血量≥400 mL、術(shù)中輸入異體血、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥5 d、平均住院時(shí)間≥14 d，感染組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，受傷至手術(shù)時(shí)間≥8 h、開放性骨折、手術(shù)時(shí)間≥180 min、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥5 d、住院時(shí)間≥14 d是骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。結(jié)論 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素較多，減少危險(xiǎn)因素，對降低SSI發(fā)生率，提高治愈率有積極作用。[關(guān) 鍵 詞] 骨折； 內(nèi)固定術(shù)； 手術(shù)部位感染； 術(shù)后感染； 危險(xiǎn)因素

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：334-337]

近年來，隨著生產(chǎn)生活中各種事故、車禍、自然災(zāi)害頻發(fā)，導(dǎo)致骨折的患者日趨增多，內(nèi)固定術(shù)是治療骨折的最主要方法之一。由于抗菌藥物耐藥形勢越來越嚴(yán)峻，術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)發(fā)生率逐年增加。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染會延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響骨折愈合，給患者身心帶來極大痛苦，應(yīng)引起廣泛重視[1-3]。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染受多種因素綜合影響[4]，臨床診斷和治療十分復(fù)雜，治療效果大多不理想，常需行翻修手術(shù)，取出內(nèi)固定，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截肢，甚至危及生命[5-6]。明確內(nèi)固定術(shù)后感染危險(xiǎn)因素對預(yù)防感染，制定相應(yīng)對策，降低術(shù)后感染發(fā)病率，縮短治療周期有重要意義。本研究回顧性分析2013年1月—2016年1月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科收治的四肢骨折接受內(nèi)固定手術(shù)治療術(shù)后發(fā)生SSI的患者資料，通過病例對照研究分析影響骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素，以期為臨床防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年1月—2016年1月共有4 125例骨折患者在我院接受骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其中39例發(fā)生術(shù)后SSI(作為感染組)，按照年齡、性別、主要診斷進(jìn)行匹配，從同期同類手術(shù)患者數(shù)據(jù)庫中按1∶2的比例隨機(jī)選擇78例術(shù)后未發(fā)生SSI的患者，作為對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放或閉合性四肢骨折患者，在本院行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，病歷資料完整，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及微生物檢查明確診斷為術(shù)后SSI的病例；(2)符合衛(wèi)生部頒布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2010年)》標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行外固定架、骨牽引、骨折清創(chuàng)術(shù)、截肢術(shù)及其他未行內(nèi)固定術(shù)的患者；(2)術(shù)前骨折部位已經(jīng)發(fā)生感染者；(3)術(shù)后切口脂肪液化的患者；(4)病歷資料不完整的病例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集感染組及對照組患者的資料，觀察性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、吸煙飲酒史等指標(biāo)。術(shù)前觀察指標(biāo)包括開放或者閉合性骨折、多處骨折、受傷時(shí)間等，術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、是否輸異體血，術(shù)后觀察引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 4 215例骨折內(nèi)固定患者術(shù)后SSI發(fā)生率為0.95%(39例)，感染組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為87.2%(34/39)。34例細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者共分離病原菌38株，其中革蘭陽性球菌22株(57.9%)，革蘭陰性桿菌15株(39.5%)，真菌1株(2.6%)，兩種或兩種以上細(xì)菌混合感染者為10.3%(4/39)；分離出其中多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)20株。金黃色葡萄球菌18株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)占77.8%(14/18)，表皮葡萄球菌和糞腸球菌各2株；大腸埃希菌4株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)2株，銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌各4株。見表1。

表1 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI分離病原菌及構(gòu)成比

Table 1 Species and constituent ratios of pathogens causing SSI after internal fixation surgery for limb fracture

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陽性菌2257.9 金黃色葡萄球菌1847.4 表皮葡萄球菌25.3 糞腸球菌25.3革蘭陰性菌1539.5 大腸埃希菌410.5 銅綠假單胞菌410.5 陰溝腸桿菌410.5 鮑曼不動桿菌25.3 黏質(zhì)沙雷菌12.6真菌12.6 近平滑假絲酵母菌12.6合計(jì)38100.0

2.2 SSI感染危險(xiǎn)因素單因素分析 兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)及吸煙飲酒史、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，各組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。感染組合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病者占38.5%(15/39)，對照組為20.5%(16/78)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。受傷至手術(shù)時(shí)間、開放性骨折、多處骨折、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸入異體血、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間感染組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 SSI危險(xiǎn)因素的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9項(xiàng)指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，受傷至手術(shù)時(shí)間≥8 h、開放性骨折、手術(shù)時(shí)間≥180 min、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥5 d、住院時(shí)間≥14 d是骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

表3 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素的logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

SSI是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.4%～16.1%[8]，開放性骨折術(shù)后感染發(fā)生率為1%～55%[9-11]，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染受骨折類型、組織損傷程度及患者自身免疫狀態(tài)及治療方法等因素的綜合影響[4, 12]。隨著MDRO感染形勢愈發(fā)嚴(yán)峻，其治療難度越來越大，并給患者身心造成極大痛苦。由于骨科內(nèi)固定術(shù)后SSI診治的復(fù)雜性和重要性，本病已成為骨科醫(yī)生近年來持續(xù)關(guān)注的熱點(diǎn)。

骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的致病菌主要為革蘭陽性球菌，以金黃色葡萄球菌居多，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道結(jié)果基本一致。需要引起重視的是MDRO所占比率達(dá)52.6%，給治療增加了難度，可能與創(chuàng)傷較重，傷口嚴(yán)重污染及抗菌藥物濫用有關(guān)[14]。

本組骨折患者內(nèi)固定術(shù)后SSI的發(fā)生率為0.95%。單因素分析結(jié)果表明，合并基礎(chǔ)疾病、受傷至手術(shù)時(shí)間、開放性骨折、多處骨折、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸入異體血、術(shù)后引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間≥4 d與骨科內(nèi)固定術(shù)后SSI相關(guān)，與文獻(xiàn)[2, 12]報(bào)道一致。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，開放性骨折、受傷至手術(shù)時(shí)間≥8 h、手術(shù)時(shí)間≥180 min、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥5 d和住院時(shí)間≥14 d是骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。開放性骨折導(dǎo)致人體皮膚、淺層軟組織等組成的第一道免疫屏障被破壞，深層肌肉、骨組織暴露后易受到污染和細(xì)菌定植，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。受傷后6～8 h內(nèi)徹底清創(chuàng)并進(jìn)行骨折復(fù)位固定是治療和預(yù)防開放性骨折最有效的方法，受傷至手術(shù)時(shí)間越長，病原菌污染、繁殖概率增加，感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大[16-17]，早期、徹底清創(chuàng)可為促進(jìn)骨折愈合提供良好生長環(huán)境。手術(shù)時(shí)間越久，手術(shù)器械、組織暴露在空氣中受污染的概率越大，對骨折周圍軟組織牽拉時(shí)間增長，使其損傷加重，周圍軟組織更易出現(xiàn)缺血壞死，影響術(shù)后傷口愈合和康復(fù)效果。術(shù)后放置引流管的目的是將組織間隙的積血、積液引流至體外，降低傷口術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但引流管留置時(shí)間過長會增加術(shù)后感染概率。受傷和手術(shù)的創(chuàng)傷均已不同程度降低了患者的免疫力，條件致病菌可導(dǎo)致感染的發(fā)生[18]，住院時(shí)間增長，病房人員流動大，易發(fā)生交叉感染。

本研究為回顧性研究設(shè)計(jì)，存在一定的局限性：(1)單中心研究設(shè)計(jì)，樣本量偏少，數(shù)據(jù)依靠病歷記錄。(2)骨折類型與術(shù)后感染關(guān)系密切，但由于樣本量有限，未對骨折類型分類細(xì)化進(jìn)行分析。(3)影響骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的因素，如軟組織損傷嚴(yán)重程度、術(shù)前蛋白水平、留置導(dǎo)尿時(shí)間等未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

總之，骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的治療十分棘手，對于需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的骨折患者，應(yīng)從患者本身、手術(shù)及術(shù)后各個(gè)因素整體考慮，重視各種容易引起術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，減少感染的發(fā)生。骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI與患者自身免疫力及外界因素密切相關(guān)，未來發(fā)展的方向應(yīng)側(cè)重對疾病的預(yù)防，最大限度地降低和減少外源性感染，重視危險(xiǎn)因素在預(yù)測骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的臨床價(jià)值，做好防護(hù)工作，對降低發(fā)生率，減少患者疾病負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，提高治愈率有積極作用。

[1] Edwards C, Counsell A, Boulton C, et al. Early infection after hip fracture surgery: risk factors, costs and outcome[J]. J Bone Joint Surg Br, 2008, 90(6): 770-777.

[2] Matos MA, Lima LG, de Oliveira LA et al. Predisposing factors for early infection in patients with open fractures and proposal for a risk score[J]. J Orthop Traumatol, 2015, 16(3): 195-201.

[3] 姜楠, 覃承訶, 余斌. 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療的研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2015,17(9):764-769.

[4] Parkkinen M, Madanat R, Lindahl J, et al. Risk factors for deep infection following plate fixation of proximal tibial fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2016, 98(15): 1292-1297.

[5] Mabit C, Marcheix PS, Mounier M, et al. Impact of a surgical site infection (SSI) surveillance program in orthopedics and traumatology[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(6): 690-695.

[6] Willey M, Karam M. Impact of infection on fracture fixation[J]. Orthop Clin North Am, 2016, 47(2): 357-364.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南[S].北京，2010.

[8] Zimmerli W. Clinical presentation and treatment of orthopaedic implant-associated infection[J]. J Intern Med, 2014, 276(2): 111-119.

[9] Hogan A, Heppert VG, Suda AJ. Osteomyelitis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(9): 1183-1196.

[10] Ojo OD, Oluwadiya KS, Ikem IC, et al. Superficial swab cultures in open fracture management: insights from a resource-poor setting[J]. J Wound Care, 2010, 19(10): 432-438.

[11] Trampuz A, Widmer AF. Infections associated with orthopedic implants[J]. Curr Opin Infect Dis, 2006, 19(4): 349-356.

[12] Greene LR. Guide to the elimination of orthopedic surgery surgical site infections: an executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology elimination guide[J]. Am J Infect Control, 2012, 40(4): 384-386.

[13] Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices[J]. Injury, 2006, 37(Suppl 2): S59-S66.

[14] Kardas P, Devine S, Golembesky A, et al. A systematic review and meta-analysis of misuse of antibiotic therapies in the community[J]. Int J Antimicrob Agents, 2005, 26(2): 106-113.

[15] Ivanov PA, Shibaev EU, Nevedrov AV, et al. Emergency soft tissue reconstruction algorithm in patients with open tibia fractures[J]. Open Orthop J, 2016 ,10: 364-374.

[16] Ashford RU, Mehta JA, Cripps R. Delayed presentation is no barrier to satisfactory outcome in the management of open tibial fractures[J]. Injury, 2004, 35(4): 411-416.

[17] Pollak AN, Jones AL, Castillo RC, et al. The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity trauma[J]. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(1): 7-15.

[18] Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints [J]. N Engl J Med, 2009, 361(8): 787-794.

(本文編輯：付陳超)

Risk factors of surgical site infection in patients with internal fixation surgery for limb fracture

BAIBo1，2,SANGHong-xun3,WUZi-xiang1,HUANKe1,SUFei1,LIUBin1

(1XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China； 2LintongAviationMedicalEvaluatingandTrainingCenterofAirForce，Xi’an710600,China； 3ShenzhenHospital,SouthernMedicalUniversity,Shenzhen518000,China)

Objective To investigate the incidence and risk factors of surgical site infection(SSI) in patients with internal fixation surgery for limb fracture. Methods Medical data of patients with internal fixation surgery for limb fracture in a hospital from January 2013 to January 2016 were collected, 39 patients with SSI following internal fixation was as infection group, according to the 1:2 ratio, 78 patients without SSI following operation during the same period were randomly selected as the control group, risk factors of SSI were analyzed. Results Among 4 125 patients undergoing internal fixation surgery, incidence of SSI was 0.95% (n=39), the positive rate of bacterial culture in infection group was 87.2% (34/39), a total of 38 strains of pathogenic bacteria were isolated, among which 22 were gram-positive strains (57.9%), 15(39.5%)were gram-negative strains，1(2.6%) was fungi，Staphylococcusaureuswas the main pathogenic bacteria (47.4%), and there were 20 isolates of multidrug-resistant organisms. Univariate analysis showed that infection group and control group was significantly different in the following aspects: combined underlying diseases, time from injury to operation≥8 hours, open fracture, multiple fracture, duration of operation≥180 minutes, intra-operative blood loss≥400 mL, allogeneic blood transfusion, duration of postoperative indwelling drainage tube≥5 days, and average length of hospital stay≥14 days (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that the following factors were risk factors for SSI following internal fixation surgery for fracture: time from injury to operation≥8 hours, open fracture, duration of operation≥180 minutes, duration of postoperative indwelling drainage tube≥5 days, and average length of hospital stay≥14 days (allP<0.05). Conclusion Risk factors for SSI in patients with internal fixation surgery for limb fracture are multiple, reducing risk factors has a positive effect on decreasing the incidence of SSI and improving the cure rate.

fracture； internal fixation surgery； surgical site infection; postoperative infection； risk factor

2016-10-17

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81270959)

白博(1987-)，男(漢族)，陜西省咸陽市人，碩士研究生，主要從事骨科感染研究。

桑宏勛 E-mail：hxsang@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.011

R181.3+2 R687.3

A

1671-9638(2017)04-0334-04