2012—2015年重癥兒童中心靜脈導管相關血流感染前瞻性研究

趙丹洋，郭巧芝，司徒敏雄，廖金花，張穗平

(廣州市婦女兒童醫療中心 ,廣東 廣州 510120)

·論著·

2012—2015年重癥兒童中心靜脈導管相關血流感染前瞻性研究

趙丹洋，郭巧芝，司徒敏雄，廖金花，張穗平

(廣州市婦女兒童醫療中心 ,廣東 廣州 510120)

目的 了解重癥兒童中心靜脈導管相關血流感染(CLABSI)發病情況，為制定防控措施提供依據。方法 采用前瞻性目標監測方法，監測2012年1月—2015年12月7個兒童及新生兒重癥監護病房(ICU)中心靜脈置管患者CLABSI情況。結果 共有37 712例患者住院，總住院日為268 531 d，中心靜脈置管日數為57 639 d， 中心靜脈導管使用率為21.46%；126例患者發生CLABSI，CLABSI發病率為2.19/1 000插管日，各年度CLABSI發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；第三季度CLABSI發病率高于其他季度[均P<0.05，其中與第1季度比較，RR(95%CI)=1.98(1.20,3.29)]；不同類型ICU的CLABSI發病率不同，新生兒外科ICU(SNICU)發病率(6.12/1 000插管日)高于其他類型ICU[均P<0.05，其中與兒童ICU比較，RR(95%CI)=3.02(1.51～6.04)]。126例CLABSI患者共分離病原菌139株，主要病原菌為肺炎克雷伯菌(20.86%)和表皮葡萄球菌(15.83%)。結論 外科重癥新生兒是CLABSI感染的高危人群，應針對該科室制定強化措施進行干預，才能有效降低CLABSI。

中心靜脈導管相關血流感染； 重癥監護病房； 兒科ICU； 新生兒ICU； 醫院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：330-333]

中心靜脈導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infection ，CLABSI)是導致重癥患者醫院感染和死亡的重要原因，然而，目前國內關于重癥兒童CLABSI研究較少。為了解重癥兒童CLABSI情況，對我院7個兒童重癥監護病房(intensive care unit，ICU)2012—2015年CLABSI進行前瞻性監測，現分析數據報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調查2012年1月—2015年12月7個ICU使用中心靜脈插管患者，包括2個兒童重癥監護室(pediatric intensive care unit，PICU)，主要收治兒童重癥患兒(除新生兒重癥和心臟重癥以外)；1個心臟重癥監護病房(cardiac intensive care unit ，CICU)，主要收治心臟外科手術后重癥患兒；3個內科新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)，1個外科新生兒重癥監護病房(surgical neonatal intensive care unit，SNICU)。

1.2 監測方法 采取前瞻性目標監測方法，對所有中心靜脈置管患者采取組合干預措施，主要包括：(1)插管前手衛生；(2)置管時最大無菌屏障；(3)葡萄糖氯己定醇進行皮膚消毒；(4)置管時評估；(5)留置導管后的每日評估；(6)每月監測數據反饋；(7)對超標數據持續質量改進。監測期間對于疑似感染病例，感控醫生到科室對每例插管后疑似感染病例進行核對，符合CLABSI監測定義記為感染病例。

1.3 兒童CLABSI診斷標準 參考美國疾病控制與預防中心(CDC)/醫療保健安全網(NHSN)關于(CLABSI)監測定義[1]。

1.3.1 CLABSI診斷 患者留置中心靜脈導管2個日歷日后出現血流感染癥狀。

1.3.2 血流感染診斷 至少符合下一項標準：(1)至少1套血培養確認致病菌，且致病菌與其他感染部位無關；(2)當患者出現與其他感染部位無關的感染癥狀，致病菌為常見皮膚污染菌(如凝固酶陰性的葡萄球菌、草綠色鏈球菌等)時，至少2套血培養結果陽性；(3)≤1歲的患兒，無其他確認的原因，具有至少一項癥狀：發熱(>38℃)、低體溫(<36℃)、呼吸暫停、心跳徐緩，且培養發現與其他部位感染無關的病原菌。

1.3.3 中心靜脈導管 指有導管內腔的血管內導管，其管路末端位于或接近心臟或主要血管，主要血管包括：上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、外髂靜脈、股總靜脈、新生兒臍靜脈。

1.4 標本采集、病原菌培養及鑒定 血培養采用無菌管，消毒采樣處皮膚，收集患者血標本，放置于滅菌容器中立即送檢；細菌培養由本院微生物室完成，病原菌培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[2]進行，采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK 2全自動微生物分析儀進行鑒定，剔除同一患者重復菌株。

1.5 統計學分析 應用SAS 9.4進行數據分析，發病密度比較采用泊松分布的廣義線性模型(generalized estimating equation，GEM)對不同組別的感染風險進行比較，α=0.05。

2 結果

2.1 CLABSI發病率 2012年1月—2015年12月7個ICU共監測37 712例住院患者，住院日數268 531 d，共記錄中心靜脈置管日數57 639 d，其中126例患者發生CLABSI，CLABSI發病率為2.19/1 000插管日。各年度CLABSI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。各年度CLABSI發病情況見表1。

2.2 各季度CLABSI發病情況 第2、第4季度CLABSI發病率與第1季度比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；第3季度 CLABSI發病率高于其他季度(均P<0.05)。各季度CLABSI發病情況見表2。

表1 2012—2015年7個兒童ICU CLABSI發病情況

表2 2012—2015年7個兒童及新生兒ICU各季度CLABSI發病情況

Table 2 Occurrence of CLABSI in 7 children’s ICUs in different quarters of 2012-2015

季度CLABSI感染例數靜脈置管日數CLABSI(‰)RR(95%CI)P1季度21125401.671.00-2季度24141351.701.01(0.56,1.82)0.9633季度*53159693.321.98(1.20,3.29)0.0084季度28149951.871.12(0.63,1.96)0.706合計126576392.19

*：與第1季度比較，RR(95%CI)=1.98(1.20,3.29)；與第2季度比較，RR(95%CI)=1.95(1.21,3.17)；與第4季度比較，RR(95%CI)=1.78(1.12,2.81)

2.3 各科室CLABSI發病率 不同類型ICU CLABSI發病率不同， CICU的CLABSI感染率最低,為0.65/1 000插管日，低于其他類型ICU,其中與PICU比較，RR(95%CI)=0.32(0.16～0.67)； SNICU的CLABSI感染率達6.12/1 000插管日,高于其他類型ICU,其中與PICU比較，RR(95%CI)=3.02(1.51～6.04)。見表3。

2.4 病原菌分布 126例CLABSI患者共分離病原菌139株，存在混合感染。病原菌以革蘭陰性菌為主，共61株，占43.88%；革蘭陽性菌58株，占41.73%，真菌20株，占14.39%。見表4。

表3 不同類型兒童及新生兒ICU CLABSI發病情況

#：與NICU比較，RR(95%CI)= 4.35(2.32,8.17)；與SNICU比較，RR(95%CI)= 9.31(4.17,20.79);

*：與CICU比較，RR(95%CI)=9.31(4.17,20.79)；與NICU比較，RR(95%CI)=2.14(1.19,3.84)

表4 兒童ICU CLABSI病原菌分布構成

Table 4 Constituent of pathogens causing CLABSI in children’s ICUs

病原菌株數構成比(%)革蘭陰性菌5841.73 肺炎克雷伯菌2920.86 大腸埃希菌117.91 銅綠假單胞菌53.60 陰溝腸桿菌32.16 鮑曼不動桿菌21.44 黏質沙雷菌21.44 其他革蘭陰性菌64.32革蘭陽性菌6143.88 表皮葡萄球菌2215.83 糞腸球菌117.91 金黃色葡萄球菌75.03 溶血葡萄球菌64.32 屎腸球菌53.60 其他葡萄球菌75.03 其他革蘭陽性菌32.16真菌2014.39 近平滑假絲酵母菌85.75 白假絲酵母菌64.32 其他真菌64.32合計139100.00

3 討論

CLABSI是導致重癥兒童醫院感染和死亡的重要原因[3]。發生CLABSI平均可延長住院日達21.2 d[4]，病死率高達24.9%，為非置管人群的3倍[5]，每例重癥兒童發生CLABSI造成的經濟損失可達16 000～69 332美元，而實施有效的感染控制措施預計可以降低2.4億～2.9億美元經濟損失[4]。

研究[6-9]表明,醫院建立良好的質量文化，推進CLABSI防控集束化策略，開展有效的監測和高質量的培訓，以及置管中與留置導管過程中的核查和記錄等可以將CLABSI發病率降低至小于1.0/1 000插管日，甚至可達到600 d以上零感染。然而，目前國內關于重癥兒童CLABSI感染有關數據較少，重癥兒童CLABSI感染可能存在低估。我院自2012年開始針對重癥兒童開展CLABSI的目標性監測工作，參考指南采取了7個防控措施。監測結果顯示，近4年我院CLABSI平均發病率為2.19/1 000插管日，低于國際醫院感染控制協會2014年對全球43個國家57個PICU監測的CLABSI發病率(6.07/1 000插管日)[5]，但是高于2012年美國NHSN報道的重癥兒童CLABSI平均發病率(1.0/1 000插管日)[10]。我院近4年感染率保持在較低水平，表明感染防控措施有效，但是還需要針對重點環節和重點部門制定針對性的感染防控措施，才能進一步有效的降低CLABSI。

本組監測結果顯示，重癥新生兒CLABSI整體發病率為3.09/1 000插管日(含SNICU)，低于國際醫院感染控制協會報道的38個NICU多中心研究結果[5]，但是高于國內任軍紅等[11]報道的17個NICU多中心研究結果。Wylie等[12]病例對照研究顯示，新生兒發生CLABSI風險明顯增高。 SNICU CLABSI發病率最高，新生兒由于自身發育不成熟，尚未形成對外界抵抗力，而重癥新生兒多數為早產低體重患兒，病情危重，CLABSI感染風險更高。本研究結果提示，應針對外科重癥新生兒特點制定更加嚴格的措施，對措施的落實加強監督管理，才能有效的預防CLABSI。本組CLABSI主要的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌(25.18%)和肺炎克雷伯菌(20.86%)，與國內外報道的以凝固酶陰性葡萄球菌感染為主有所不同[13-14]，考慮本院CLABSI的主要途徑是患兒免疫力低下引發的肺炎克雷伯菌內源性感染，其次為經皮膚污染。與既往研究結果不同[14]，本院CLABSI存在季節差異，第三季度CLABSI感染率高于其他季度，建議在感染高峰季節加強監督檢查，督促各項防控措施的落實。

綜上所述，重癥新生兒特別是SNICU是CLABSI感染的高危人群。本階段采取針對CLABSI常規感染的防控措施，下一步應針對兒童的感染特點，制定對應的強化措施，才能有效降低CLABSI感染。

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(本文編輯：左雙燕)

Prospective study on central line-associated bloodstream infection among critically ill children in 2012-2015

ZHAODan-yang，GUOQiao-zhi,SITUMin-xiong,LIAOJin-hua,ZHANGSui-ping

(GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510120,China)

Objective To evaluate the incidence of central line-associated bloodstream infection(CLABSI) among critically ill children, and provide basis for making preventive and control measures. Methods Prospective surveillance was performed to monitor CLABSI among children (including neonates) with central lines in 7 children’s intensive care units(ICUs) from January 2012 to December 2015. Results Of 37 712 hospitalized patients, the overall length of hospital stay were 268 531 days, the overall central line-day was 57 639, utilization rate of central line was 21.46%; 126 patients had CLABSI, CLABSI rate per 1 000 central line-days was 2.19, there was no significant difference in the CLABSI rate among each year(P>0.05)；CLABSI rate in the third quarter was higher than that in other quarters(allP<0.05，compared with the first quarter，RR[95%CI]=1.98[1.20, 3.29])；CLABSI rates were different among different types of ICUs, surgical neonatal ICU (SNICU)(6.12/1 000 central line-days) was higher than other types of ICUs (allP<0.05, compared with pediatric ICUs[PICUs],RR[95%CI]=3.02[1.51-6.04]). 126 patients with CLABSI were isolated 139 strains of pathogenic bacteria, the main pathogens wereKlebsiellapneumoniae(20.86%) andStaphylococcusepidermidis(15.83%). Conclusion Critically ill children in SNICU are high risk population of CLABSI infection, intensified intervention measures should be developed for the department , so as to reduce CLABSI effectively.

central line-associated bloodstream infection; intensive care unit; pediatric intensive care unit; neonatal intensive care unit; healthcare-associated infection

2016-08-29

廣東省科技計劃項目(2012B061700011)；廣州市科技計劃項目(2014Y2-00031)

趙丹洋(1977-)，女(滿族)，北京市人，主任醫師，主要從事醫院感染防控研究。

趙丹洋 E-mail:zdy020@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)04-0330-04