子宮腺肌病的治療進展

王鑫丹

【關鍵詞】子宮腺肌病；藥物治療；手術；介入治療

中圖分類號：R711.74文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.027

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是由于子宮內膜腺體或間質侵入子宮肌層而引起的良性病變，以進行性加劇的痛經、月經量多、不孕不育等為主要臨床表現，是一種嚴重影響女性生活質量的婦科常見病，并成為女性不孕不育的重要原因之一[1]。子宮腺肌病的治療分為藥物治療和手術治療，傳統手術方式為根治性手術，由于子宮腺肌病的發病人群呈年輕化趨勢，因此關于保留生殖器官的保守性手術的研究越來越多[2]。此外微創化理念在子宮腺肌病的治療中也逐漸獲得推廣。筆者就子宮腺肌病治療的研究進展綜述如下。

1藥物治療

1.1促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）GnRHa比天然GnRH具有更強的親和力，通過競爭GnRH受體來對垂體產生相反的降調作用，使得促性腺激素、雌激素、孕激素等分泌量顯著減少，達到藥物性卵巢切除的效果。研究表明GnRHa能與子宮腺肌病病灶中的GnRH受體競爭性結合[3]或者抑制異位內膜細胞血管內生長因子（VEGF）分泌[4]，來直接抑制異位內膜增殖、血管形成或促進內膜細胞凋亡等，從而抑制子宮內膜生長、控制疾病。目前認為GnRHa尤其適用于擬行保守性手術患者術前術后以及計劃短期內妊娠的子宮腺肌病患者的治療，術前使用常規劑量GnRHa治療能使子宮體積不同程度縮小，有助于病灶順利切除、降低手術難度，減少組織創傷和術中出血量，而術后應用能幫助消除一些手術后遺留的微小病灶，從而提高治療效果，降低術后復發率[5]。長期使用GnRHa的不良反應有多汗、潮熱、陰道干燥及骨密度降低等，對于連續用藥3個月以上者建議給予反向添加治療，即服用外源性小劑量雌激素來維持機體雌激素水平以改善骨密度降低和生活質量[6]。

1.2雄激素類衍生物達那唑為17α乙炔睪酮的衍生物，能通過阻斷垂體FSH及LH的合成和釋放以及直接與子宮內膜上ER、PR結合，使子宮內膜萎縮造成患者閉經，臨床上又稱為假絕經療法，輕度和中度子宮腺肌病痛經患者在使用達那唑后痛經癥狀會消失，但停藥后常立即復發，該療法曾被廣泛應用，但由于其不良反應較多，近年來已經逐漸少用。孕三烯酮為19去甲睪酮甾類衍生物，能通過抑制卵巢的功能和雌激素的合成來促進異位內膜萎縮、縮小子宮體積及改善疼痛癥狀，對于輕度子宮腺肌病采用孕三烯酮能達到治愈效果，對于中重度患者可聯合手術治療，一方面通過手術來及時有效處理病灶，另一方面通過藥物來調節相關激素指標以及治療手術殘留腺體或間質，從而提高治療效果，減少術后復發[7]。

1.3性激素宮腔內緩釋系統每枚左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNGIUS，曼月樂）內含左炔諾孕酮52 mg，通過每日定向釋放20 μg左炔諾孕酮來局部作用于子宮內膜，促進子宮內膜萎縮或蛻膜化，在達到避孕目的的同時減少子宮腺肌病患者月經量，減輕痛經，并起到一定減小子宮體積作用。研究表明LNGIUS能明顯改善子宮腺肌癥患者月經情況，減輕痛經，但對卵巢分泌FSH、LH的功能無明顯影響，具有較高的安全性[8]。目前對于LNGIUS的適應證仍無公認的統一標準，多數學者認為LNGIUS尤其適用于暫無生育要求、拒絕手術治療或不能耐受全身藥物治療者，項雙衛等[9]采用該系統治療子宮腺肌病患者58例，患者在放置LNGIUS后痛經明顯減輕，月經量明顯減少，子宮內膜明顯變薄，VAS評分明顯下降，子宮體積也在一定程度上縮小，認為LNGIUS適用于痛經和/或月經過多的子宮腺肌病患者。LNGIUS最常見的不良反應為不規則子宮出血，可能與局部孕激素波動誘發出血有關，目前認為使用LNGIUS后初始階段間斷出血為正常現象，無須特殊處理[10]。

1.4中醫中藥治療依據子宮腺肌病的臨床癥狀中醫學上可歸之為“痛經”、“月經不調”、“不孕”等范疇，近年來中醫中藥在本病治療上越來越受到重視，也體現出獨特的治療效果與優勢。中醫治療講究辨證論治，不同證型采取相應的中藥加減治療，在此基礎上結合月經生理周期，采用內服外治、綜合療法等來改善患者臨床癥狀，提高生活質量[11]。二期療法是近年來報道較多的中醫治療方法，吳青燕[12]根據患者經期情況分為經期和非經期中醫綜合治療，經期以行氣止血、活血化瘀為主，方中有延胡索、蒲黃、白芍、柴胡、枳殼、炒川楝子、炙甘草等，非經期以化瘀散結、清熱解毒、利濕消癥為主，方中有生牡蠣、浙貝母、玄參、蒲黃、蒲公英、連翹、五靈脂等，效果明顯，且保留了患者生育功能。王妍等人[13]采用經期服用湯劑四逆金鈴失笑散加減、中成藥獨一味膠囊，非經期服用湯劑蒲翹消瘰失笑散加減、中成藥內異康復片、婦安寧栓直腸給藥來治療子宮腺肌病痛經患者，結果治療后痛經程度明顯減輕，經行腹痛持續時間明顯縮短。

1.5其他藥物臨床上用于子宮腺肌病治療的藥物還有米非司酮、口服避孕藥等，一些新的藥物如芳香化酶抑制劑、環氧化酶2（COX2）抑制劑、血管生成抑制劑等可能對本病有效，但仍缺乏足夠臨床證據，需要進一步循證醫學來加以證明。

2根治性手術

子宮切除術作為根治性手術被視為治療子宮腺肌病最有效的手段，也是目前唯一經循證醫學證實的手術方法，能在完全切除病灶的同時獲得病理學證據，適用于年齡較大、無生育要求、保守治療無效、病灶涉及范圍較廣者。根據患者具體病情可選擇開腹、陰式和腹腔鏡手術進行治療，開腹子宮切除術為傳統術式，創傷較大，但對于子宮體積較大、癥狀明顯、伴有廣泛致密粘連等情況時仍是最佳選擇，同時該術式能有效減少異位病灶的殘留[14]。陰式子宮切除術和腹腔鏡手術的應用逐漸廣泛，與開腹手術相比較，陰式子宮切除術手術時間更短、術中出血量更少、術后排氣時間和住院時間更短，具有一定優勢，但由于術野較小、術中操作難度較大，因此對術者的技術要求較高，否則容易引起膀胱輸尿管直腸等腹內器官損傷[15]。近年來越來越多學者嘗試采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術治療較大子宮腺肌病患者，對于子宮≥20孕周的子宮腺肌病，與傳統經腹子宮切除術相比較，改良腹腔鏡輔助陰式手術者術后無痛率明顯較高，劇烈疼痛率明顯較低，而且術中出血量更少，肛門排氣時間更短，兩種術式均能順利完成手術，而改良腹腔鏡輔助陰式手術體現了微創、安全、術后恢復快等優勢[16]。

3保守性手術方法

3.1子宮腺肌病病灶切除術該術式適用于年輕有保留子宮或生育要求、病變范圍較局限的子宮腺肌病患者，其優點是對卵巢功能無明顯影響，能有效緩解痛經和月經過多癥狀，提高術后妊娠概率。臨床實踐中由于子宮腺肌病病灶多為彌散性、與周圍肌層界限不清的特點，理論上該術式不能完全切除病灶，這也是術后復發、部分患者臨床癥狀不能改善的主要原因[17]。傳統手術方式為經腹子宮腺肌病病灶切除術，近年來隨著腹腔鏡技術和設備的改進，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術逐漸被患者所接受，研究[18]表明，腹腔鏡手術后1個月、3個月分別有85.0%、90.8%的患者疼痛消失或明顯緩解，患者月經量明顯減少，子宮體積明顯縮小，而月經周期和經期均無明顯變化，提示該術式能在保留子宮前提下有效改善癥狀，又降低了術中損傷，提高了患者生活質量。行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術應盡量減少術中電凝剝離或止血操作，以免引起不必要損傷，同時提高縫合技術，尤其是有保留生育功能的年輕患者，對于病灶較大、病灶彌漫性者行開腹手術治療益處更多。

3.2子宮內膜切除術宮腔鏡技術的改進和提高使得子宮內膜切除術能切除大多數子宮內膜和淺肌層病灶，患者臨床癥狀也能得到不同程度改善，尤其對于月經過多、病灶較淺、無生育要求者獲益更多[19]。該術式通常要求切除范圍為子宮內膜全層及內膜深面2～3 cm肌層，已達到減少經量、減輕痛經癥狀的目的，由于切除子宮內膜使得患者基本喪失生育能力，因此不適用于有生育要求者。越來越多的研究表明，宮腔鏡子宮內膜切除術聯合藥物治療能優勢互補、提高臨床療效，與LNGIUS聯合使用既能防止單純LNGIUS治療引起的淋漓出血，又能降低宮腔鏡術后各種并發癥發生率[20]，而與孕三烯酮聯合治療患者子宮體積縮小幅度明顯更大、痛經改善更為顯著，同時避免了單純孕三烯酮治療周期長、不良反應多、經濟和心理負擔大等缺點[21]。

3.3腹腔鏡下子宮動脈阻斷術該術式的治療機制是通過阻斷子宮動脈、減少子宮血供來促進病灶缺血壞死和吸收，同時子宮體積縮小引起病灶微小血管關閉。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術能減少子宮腺肌病病灶切除術術中出血，并促進術后彌漫性病變壞死吸收，在緩解患者癥狀的同時保留子宮，因此臨床上常常采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術。采用子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術治療的子宮腺肌病患者在術后12、18個月期間各項指標包括月經量、痛經評分、子宮大小等均明顯優于單純子宮動脈阻斷術和單純病灶切除術患者，進一步分析顯示術后常規用藥是患者術后生殖預后的保護因素，建議根據患者具體情況、生育要求及相關影響因素來選擇合適術式[22]。與治療前相比較，經腹腔鏡子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術治療后，子宮腺肌病患者在術后1、3、6、12個月子宮體積明顯縮小、子宮動脈Vmax明顯下降、子宮動脈阻力指數（RI）明顯增高，但患者FSH、LH、E2水平未發生明顯變化，表明該術式能有效促使患者子宮體積縮小，子宮血供降低，但對于卵巢血流和激素水平無明顯影響，是一種適用于無生育要求的子宮腺肌病患者的微創術式[23]。

4非侵入性手術

4.1高強度聚焦超聲（HIFU）該法的治療原理是利用高強度聚焦超聲波機械、熱、空化效應來促進子宮內膜腺體和間質細胞凝固性壞死，達到非侵入性病灶消融的效果[24]。采用HIFU治療子宮肌壁厚度<3 cm子宮腺肌癥患者，術后1個月、3個月、6個月時患者痛經、經量增多等癥狀明顯改善，隨著時間的延長病灶縮小率逐漸增加，且未發生嚴重并發癥，認為通過術中實時監控超聲能準確定位焦點位置、治療區域等，從而避免損傷毗鄰的膀胱、直腸、腰骶神經叢等重要正常組織結構，提高了安全性[25]。HIFU的治療僅僅針對子宮腺肌病病灶，同時保留了子宮，對周圍正常組織和子宮功能無明顯影響，單次整體治療就能達到改善患者腹痛、貧血、痛經等癥狀以及縮小子宮、減少消融灶血流的效果[26]。此外，子宮腺肌病類型對于HIFU治療效果無明顯影響，術后12個月局限型和彌漫型患者痛經完全緩解率、月經過多癥狀完全緩解率比較差異均無統計學意義，表明兩種類型均適合HIFU治療，且療效明顯[27]。

4.2介入治療（UAE）該法是通過向雙子宮動脈或雙髂內動脈前主干注入吸收性明膠海綿、聚乙烯醇等栓塞劑來達到促進病灶缺血壞死、吸收的目的。有學者對17例患者腹主動脈和雙側髂內動脈造影后，結合造影結果給予聚乙烯醇超選擇雙側子宮動脈栓塞，均能順利完成操作，術后月經量明顯減少，痛經、貧血癥狀明顯改善[28]。對比分析顯示栓塞劑對UAE手術結果無明顯影響，采用吸收性明膠海綿栓塞和采用聚乙烯醇栓塞痛經、月經增多、子宮增大、貧血的治愈率以及術后不良反應發生情況比較差異無統計學意義，兩種材料均能有效治療子宮腺肌病，但相比之下吸收性明膠海綿更為經濟[29]。

5結語

綜上所述，子宮腺肌病治療方法很多，主要分為藥物治療和手術治療，根治性手術仍是治療該病最有效的術式。但隨著子宮腺肌病發病人群日趨年輕化，患者保留子宮和生殖功能的意愿明顯增強，保守性手術的應用也越來越多，但其療效、復發率控制上仍不盡人意，在保守性手術治療子宮腺肌病方面的諸多問題仍有待進一步深入研究來解決。臨床上應結合患者病情、生育要求、癥狀等合理選擇治療方式。從目前的研究結果來看，單一手段治療子宮腺肌病的療效往往有限，因此對于子宮腺肌病的治療仍以多種方法聯合治療為主。參考文獻[1]Louis LS，Saso S，Chatterjee J，et al.Adenomyosis and infertility[J].Reprod Biomed Online，2012，24（5）：586；author reply 587.

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（收稿日期：2016-07-16修回日期：2016-09-26）

（編輯：梁明佩）