肺炎：“社區”和“醫院”用藥各不同

鄔時民

肺炎按患病環境分為社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎。社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺炎；醫院獲得性肺炎是指患者入院48個小時后在醫院內發生的肺炎，還包括呼吸機相關性肺炎和衛生保健相關性肺炎。兩者之間的區別在于肺炎的病原體因宿主的伴隨，疾病、免疫狀態及獲得方式有巨大差異，了解細菌性肺炎的病原譜和藥敏譜對經驗治療有指導作用。

社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。醫院獲得性肺炎輕、中度以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌為常見，重癥患者則以耐藥率高的G-桿菌和G-球菌多見，如綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA等。

一般說來，社區獲得性肺炎的病原多局限于少數幾種主要病原菌，較易選擇抗生素。對那些無潛在危險因素和輕型的社區獲得性肺炎患者病原菌尚未明確，即應用紅霉素就足夠了。隨后，根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。

重癥者應給予積極的支持治療，如維持水、電解質和酸堿平衡，循環和呼吸功能支持，降低蛋白質血癥。

醫院獲得性肺炎包括抗感染治療、呼吸治療，如吸氧和機械通氣、免疫治療、支持治療及痰液吸引等，其中以抗感染治療最重要，醫院獲得性肺炎經驗性抗生素選擇及使用時機非常重要，早期對癥治療是治愈醫院獲得性肺炎的重要措施。如經驗性抗生素選擇不當，即使事后選擇敏感抗生素也不能改變醫院獲得性肺炎預后。

輕中癥醫院獲得性肺炎抗菌藥物選用第二、三代頭孢菌素（不必包括具有抗假單胞菌活性者），β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，青霉素過敏者選用喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。

重癥醫院獲得性肺炎抗菌藥物則選擇氨基糖苷類或喹諾酮類聯合下列藥物之一。

1.抗假單胞菌β-內酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）。

2.廣譜β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦）。

3.亞胺培南。

4.氨曲南，必要時聯合萬古霉素。

重癥醫院獲得性肺炎最初經驗性抗生素治療覆蓋面不足會增加病死率，是影響預后最重要的獨立危險因素之一。