支氣管肺炎實施臨床路徑后費用變化及分析

宋慶 安淑華 李志宏 湯殿維 王穎慧 李凌云

·論著·

支氣管肺炎實施臨床路徑后費用變化及分析

宋慶 安淑華 李志宏 湯殿維 王穎慧 李凌云

目的 評估支氣管肺炎實施臨床路徑以來住院費用動態變化并分析影響因素，引導合理治療。方法 采用回顧性調查分析方法，收集支氣管肺炎住院患兒資料為路徑管理組及非路徑組。評價不同年份臨床路徑組患兒的平均住院日、住院費用、藥品費用比例以及抗菌藥物費用，分析影響因素。結果 路徑組平均住院費2011年至2015年分別為3 608.0，3 563.5，3 515.0，3 245.0，3 177.6元，非路徑組為4 191.3元，2組比較差異有統計學意義(P<0．05)；藥品費與對照組比較差異有統計學意義(P<0．05)。結論 支氣管肺炎臨床路徑的實施，合理控制醫療費用，避免過度治療，有良好經濟效益。在抗生素管理方面突顯成效。

臨床路徑；支氣管肺炎；住院費用；評價指標

目前醫療費用的增長已超過國民經濟發展水平，控制醫療費用的不合理增長已成為醫療改革的焦點。 臨床路徑(clinicalpathway)有嚴格工作順序、準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務[1]。臨床路徑作為目前我國最新的單病種質量管理手段，其目的是為了減少醫療費用并保證和改進醫療質量，希望找出最有成本效果的治療模式[2]。國內對兒童支氣管肺炎臨床路徑應用進行衛生經濟學的研究，發現其有良好的經濟學效益[3]。此研究對2011年至2015年626例支氣管肺炎住院患兒實施了臨床路徑管理，取得了滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集航天中心醫院兒科病房2011年1月至2015年12月期間住院第一診斷為支氣管肺炎的入臨床路徑的患兒資料，其中男339例，女287例；平均年齡4.8歲。入臨床路徑患兒按不同年份分為2011、2012、2013、2014及2015年5個組，評價不同年份臨床路徑患兒平均住院曰、住院費用、化驗檢查費、藥品比例以及抗生素使用情況。同時選擇2010年全年在該院兒科住院的148例支氣管肺炎患兒(因未開展臨床路徑均未入路徑)為非路徑組，其中男78例，女70例；平均年齡5.2歲。路徑組與非路徑組患兒年齡、性別比、病情輕重均無明顯差異(P>0.05)。2010年以來年該院收費未調整。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡1～14歲；②所有病例均符合《諸福棠實用兒科學》(第7版) 支氣管肺炎診斷標準[4]。支氣管肺炎ICD10:J18.003均為第一診斷；③當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入臨床路徑。

1.2.2 排除標準:患兒家長拒絕參加臨床路徑者及未完成路徑者，存在明顯合并癥，如嚴重肺部感染、敗血癥等將顯著影響臨床路徑實施者以及本病不屬第一診斷者均不進入臨床路徑。剔除住院日不足3d和醫療費用記錄不全或不準確的病例。共調查分析符合標準的病例574例。

1.3 臨床路徑的制訂與實施 參照衛生部頒發的臨床路徑標準，結合兒科實際醫療情況和臨床診治經驗制定臨床路徑，明確納入標準，細化臨床路徑表單，培訓醫護人員。對照組采用傳統的治療醫療護理模式，觀察組自入院起就進入臨床路徑，并按臨床路徑表實施護理、治療。

1.4 臨床路徑的實施評定 對路徑實施前后的平均住院日、平均住院總費用、藥品比例、化驗檢查費用進行比較。治愈的標準為:(1)咳嗽明顯減輕；(2)連續3天腋溫<37.5℃；(3)肺體征改善；(4)X線胸片示炎癥明顯吸收。

1.5 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布、方差齊采用多因素方差分析，不符合正態分布方差不齊采用多個獨立樣本的非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 退出及完成路徑情況 觀察組共626例，因出現其他疾病或并發癥，病情復雜，患者要求提前出院等原因而退出路徑的共有52例，完成路徑574例，完成率達91.7%，發生變異231例，其中正性變異128例，負性變異113例。按實際發生的住院平均費用、平均住院日、化驗檢查費用、藥品費用比例進行統計學分析。見表1。

2.2 臨床路徑組與對照組比較 路徑組平均住院費用與非路徑組及2011年至2015年各路徑組之間兩兩比較差異有統計學意義(P<0．05)，平均住院日2011年至2015年分別為9.6d，9.1d，8.2d，7.2d，6.5d，對照組為10.8d，兩兩比較差異有統計學意義(P<0．05)；平均住院日2011年至2015年各路徑組之間及與非路徑組兩兩比較(P分別為0.004，0.002，0.001，0.001，0.001，均<0.05)，差異有統計學意義。2011年至2015年各路徑組之間及與非路徑組平均藥品費用及抗菌藥物費用兩兩比較差異有統計學意義(P<0．05)，2011年至2015年藥品費分別為1 823.3元，1 632.2元，1 529.2元，1 322.6元，1 126.4元，對照組為2 466.1元，兩兩比較差異有統計學意義(P<0．05)。同時藥品比例逐年下降。抗生素使用率路徑管理組均低于非路徑管理組,差異有統計學意義(P=0．000)。化驗費2011年至2015年各路徑組之間及與非路徑組兩兩比較差異有統計學意義(P<0．05))。日均床位費、檢查費、治療費、材料費路徑組與非路徑組及不同路徑組間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～4。

表1 2010至2015支氣管肺炎費用及方差分析 元,±s

表2 臨床路徑組與對照組平均住院日及費用組間比較 ±s

表3 路徑組與非路徑組的總費用比較及方差分析

表4 路徑組與非路徑組平均藥品費用比較及方差分析

2.3 影響因素分析 支氣管肺炎患兒574例，以總費用作為結果變量，患兒住院日、年齡、是否有醫保、藥品比作為自變量。采用多元回歸前進法篩選影響住院費用的因素。F=69.231，P=0.000，方程有統計學意義，復相關系數=0.652，決定系數=0.466。住院費用影響因素影響力大小依次為：住院天數、藥品比、是否有醫保和年齡。見表5、6。

表5 變量賦值

表6 影響因素

3 討論

隨著人口老齡化和人民群眾對醫療需求的增加，醫療費用快速攀升，已成為各國面臨的嚴重問題[5]。此研究通過對支氣管肺炎臨床路徑和費用研究，為科學、規范確定醫療費用標準提供依據。支氣管肺炎是兒科的常見病及多發病是5歲以內小兒的第一位死因[6]，選擇支氣管肺炎實施臨床路徑具有重要意義。

3.1 實施臨床路徑可縮短平均住院日，降低醫療成本 此研究實施臨床路徑緊湊合理地安排了住院各時間段所需的各類檢查、治療及護理，縮短了無效住院日。同時臨床路徑標準化的工作流程規范了醫療行為，使得醫生對同一疾病做出基本一致的處理，控制和規范了治療費、藥費、檢查費等，防止過度醫療，有效降低患兒平均住院費用，這與國外研究[7]一致。同時監督科室收費，指導監督臨床用藥，使藥物所占總收入比例降低，化驗費比例增高，收費結構更合理，避免濫用抗生素。抗菌藥物是目前臨床上用藥量最大的一類藥物，通過對此類藥物的臨床應用管理和規定，能較大程度減少藥物的不合理應用。通過臨床路徑的管理逐步規范了抗菌藥物的使用，大大減少了抗菌藥物的臨床濫用，避免盲目亂收費及使用高價藥品、高價耗材等情況，從而提高治療效率，減輕了家長的經濟負擔[8]。費用構成分析顯示，臨床路徑實施之前藥品費所占比例偏大，這不符合三級醫院應以技術勞務收費為主的指導原則，說明可能存在不合理用藥問題，即不合理用藥增加了醫療費用，實施臨床路徑管理后，選擇療效好費用相對低的藥品，更有針對性使用抗生素[9]，達到了治療疾病及降低醫療費用的雙重目的。

3.2 實施臨床路徑對傳統管理模式的影響 臨床路徑將疾病的治療過程變得可計劃和可控制，對發現問題的相關部門及時改進流程，縮短周轉時間提高床位使用率和周轉率，減少浪費。研究實施臨床路徑以來，收費漸趨合理，收費結構逐漸優化，帶來了良好的經濟和社會效益[10]。

3.3 支氣管肺炎臨床路徑管理實施中可能存在幾個問題 (1)在實施臨床路徑過程中，醫生要填寫大量文本資料，一定程度上增加了醫護人員的工作量。但經過培訓，隨著路徑管理工作的深入，醫護人員的積極性得到提高。(2)臨床路徑這種醫療標準化的方式，對一些特定患者，復雜病情和危重癥合并癥多的患者沒有較好參照標準，制定標準的治療方案非常困難，要正確對待臨床路徑實施過程中出現的變異。

實施臨床路徑可將疾病治療程序化，減少隨意性，提高了醫療資源的使用率，優化收費結構。通過臨床路徑費用控制中藥品費用控制，提高合理用藥水平，減少藥品不合理使用，收費結構更合理，既節約了醫療資源，又帶來了社會效益，值得臨床進一步推廣。

1 吳袁劍云，英立平主編.臨床路徑實施手冊.第1版.北京：北京醫科大學出版社，2006.223.

2WallDW,JosephE.Analyzingcriticalpathwayswithstatistics.QualityManagementUpdate,1993,3:8-10.

3 王秀娟，王瑞芹，萬東華，等.臨床路徑在兒童支氣管肺炎治療中的衛生經濟學評價.齊齊哈爾醫學院報，2009，30：318-319.

4 胡亞美，江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第7版.北京： 人民衛生出版社，2002.1175-1212.

5 李明子.臨床路徑的基本概念及其應用.中華護理雜志,2010,45:59-61.

6 中華醫學會主編.臨床診療指南-小兒內科分冊.第1版.北京:人民衛生出版社，2005.211.

7LoranD,HauckMD,LeeM,etal.ClinicalPathwayCareImprovesOutcomesamongPatientsHospitalizedforCommunity-acquiredPneumonia.ElsevierInc,2004,10:669-675.

8 孫川，石志成，王立，等.臨床路徑在醫療改革新形勢下的應用研究.當代醫學，2009，15：1-3.

9JulieM,PaulaP,KimbalDF,etal.Developmentandimplementationofaperformanceimprovementprojectinadultintensivecareunits:overviewoftheImprovingMedicineThroughPathwayAssessmentofCriticalTherapyinHospital-AcquiredPneumonia(IMPACT-HAP)study.CriticalCare,2011,15:R38.

10VanhaechtK,BollmannM,BowerK,etal.Prevalenceanduseofclinicalpathwaysin23countries-aninterationalsurveybytheEuropeanpathwayassociation.IntCarePathways,2006,10:28-34.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.036

100049 北京市海淀區，航天中心醫院兒科(宋慶、李志宏、湯殿維、王穎慧、李凌云)；河北省兒童醫院(安淑華)

R

A

1002-7386(2017)08-1243-03

2016-10-13)