兩種預沖方法在血液透析聯合血液灌流中的臨床應用效果

王媛媛 付航宇

·護理研究·

兩種預沖方法在血液透析聯合血液灌流中的臨床應用效果

王媛媛 付航宇

目的 研究比較兩種預沖方法在血液透析聯合血液灌流中的臨床應用效果。方法 選擇60例維持性血液透析患者分別采用方法一及方法二預沖方法進行自身對照，評估預沖成本、時間及護士評價，比較各治療參數、壓力指標及灌流器和透析器凝血情況。結果 方法一預沖成本及時間多于方法二；護士對方法二評價優于方法一(P<0.05)；方法一灌流器與透析器凝血等級高于方法二(P<0.05)；方法一靜脈壓、跨膜壓及靜脈壓差值高于方法二(P<0.05)。結論 預沖方法二可節約治療成本，簡化操作流程和減少工作負荷。同時，其也能有效預防凝血發生，保證治療效果。

血液透析；血液灌流; 預沖

血液透析聯合血液灌流是一種復合式血液凈化療法，是指將患者的血液引出體外首先經過吸附柱(灌流器)，通過吸附的方法來清除體內內源性或外源性毒物，然后血液再經過透析器，利用血液透析的彌散和超濾原理，清除血液中中小分子毒素，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，最后將凈化后的血液回輸患者體內。治療前，充分預沖管路和灌流器是保證患者治療順利、安全、有效的重要因素之一。在本研究期不同階段內，我科對兩種預沖方法分析比較效果并評估，現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我院維持性血液透析患者60例，其中男31例，女29例；平均年齡(36.00±18.74) 歲；透析年限(6.08±2.36)年；原發病：腎小球腎炎27例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病16例，多囊腎2例，狼瘡腎1例，痛風腎1例。入選者均符合以下納入標準：(1)患者均為血液透析治療1年以上者，治療時間4h。(2)采用金寶AK-96透析機，碳酸氫鹽透析液,透析液流量500ml/min，低通量合成膜透析器，膜面積1.4m2,HA-130樹脂灌流器。(3)血管通路均為動靜脈內瘺，內瘺血流速至少600ml/min。(4)患者凝血時間及活化部分凝血活酶時間均正常，抗凝方式采用肝素鈉抗凝，一般首劑0.5mg/kg,追加劑量10mg/h。(5)意識清楚且自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 預充方法:本組60例患者分別采用兩種預沖方法進行自身對照，具體做法如下：方法一：①安裝血路管，灌流器垂直固定在支架上，血液入口在灌流器底部，血流方向與灌流器標識一致，有效避免空氣滯留而減少吸附劑的表面積。②用5%葡萄糖溶液500ml充滿動脈血路管后，將其與灌流器動脈端相連，以100ml/min的速度緩慢灌注灌流器，輕拍、旋轉灌流器，排凈其內氣體。③將透析器與灌流器串聯，用低濃度肝素0.9%氯化鈉溶液(每1 000ml的0.9%氯化鈉溶液加入肝素25mg)1 000ml以100ml/min的速度緩慢灌注透析器，再以150～200ml/min的速度沖洗透析器與灌流器。④用高濃度肝素0.9%氯化鈉溶液(每500ml的0.9%氯化鈉溶液加入肝素100mg)500ml以100ml/min的速度密閉循環30min。⑤最后用0.9%氯化鈉溶液500ml沖凈肝素鹽水。方法二：①首先將100mg肝素鈉注入灌流器內，上下180°緩慢反轉灌流器10次，放置30min備用，使樹脂纖維飽和吸附平衡。②安裝血路管，灌流器垂直固定在支架上，血液入口在灌流器底部，血流方向與灌流器標識一致，用5%葡萄糖溶液500ml以100ml/min的速度緩慢灌注。③然后用低濃度肝素0.9%氯化鈉溶液1 000ml以100mlmin的速度沖洗，輕拍、旋轉灌流器，盡可能排凈灌流器內氣體。④將透析器與灌流器串聯，最后用0.9%氯化鈉溶液500ml以150～200ml/min的速度沖洗，排凈透析器內可見氣體。

1.2.2 血液透析聯合血液灌流治療方法:血液透析聯合血液灌流治療2h，血流量180～200ml/min，之后改為血液透析治療2h，血流量200～250ml/min。治療結束前30min終止肝素鈉靜脈注射。

1.3 評價指標 (1)記錄兩種預沖方法的預沖時間、肝素用量和生理鹽水用量。(2)比較24例隨機選擇護士對兩種預沖方法評價：包括操作難易程度、操作步驟復雜程度、護士在操作中付出關注程度。(3)評價兩種預沖方法灌流器及透析器凝血情況。(4)統計兩種預沖方法對治療參數的影響包括超濾量、治療時間、起始靜脈壓、結束靜脈壓、靜脈壓差值(起始值與結束值之差)、起始跨膜壓、結束跨膜壓。

1.4 評價標準

1.4.1 預沖時間判定：以安裝血路管為起始時間，以停止血泵結束預沖為終止時間，預沖全程操作者統一操作流程和標準。

1.4.2 壓力指標判定：靜脈壓：測定靜脈回流阻力，治療中壓力值恒定，通常為2.66～19.95kPa(20～150mmHg)[1]，如壓力升高差值大于6.7kPa(50mmHg)提示靜脈回路可能梗阻[2]。跨膜壓：測定透析器半透膜兩側的液體靜壓，壓力值50～200mmHg提示透析器工作性能良好，大于300mmHg提示透析器工作性能下降，可能出現堵塞現象[3]。

1.4.3 終止治療判定：靜脈壓、跨膜壓異常升高和(或)灌流器、透析器出現Ⅲ級凝血，終止治療。

1.4.4 凝血等級判定：凝血Ⅰ級：灌流器凝血樹脂顆粒<10%，和/或透析器纖維凝血<10%；凝血Ⅱ級：灌流器凝血樹脂顆粒<50%，和/或透析器纖維凝血<50%；凝血Ⅲ級：灌流器凝血樹脂顆粒>50%，和/或透析器纖維凝血>50%[4]。

2 結果

2.1 兩種預沖方法預沖時間與成本情況 見表1。

表1 兩種預沖方法預沖時間與成本情況 n=60

2.2 護士對兩種預沖方法在操作難易程度，操作步驟復雜程度、操作中護士需付出的關注程度方面情況比較 見表2。

表2 護士對兩種預沖方法的評價比較情況 n=24，例(%)

2.3 兩種預沖方法凝血情況比較 見表3。

表3 兩種預沖方法凝血情況的比較 n=60，例(%)

2.4 兩種預沖方法治療參數:超濾量、起始靜脈壓、起始跨膜壓、治療時間、結束靜脈壓、靜脈壓差值與結束跨膜壓的比較 見表4。

表4 兩種預沖方法治療參數的比較 ±s

3 討論

尿毒癥患者體內目前已被證明的毒素種類高達200種以上[5]，血液透析可以通過彌散方式清除水溶性好、小分子、不與血漿成分或蛋白質結合的毒物[6]。血液灌流通過物理吸附及疏水基團的相互作用而發揮其吸附作用，非選擇性地清除血液中的中大分子毒素及蛋白結合性毒素[5]。兩種治療模式聯合使用可取長補短，有效清除患者體內毒素。臨床上，血液透析聯合血液灌流預沖操作環節多，過程復雜，往往需要消耗較多的人力、精力與物力。本研究表1數據顯示，方法一所需要的預沖時間和液體成本明顯多于方法二；表2中護士對兩種預沖方法的評價，方法一較方法二操作難度較大，操作步驟繁瑣。由此可見方法二節省治療成本，簡化操作環節，降低操作難度，減輕工作負擔。

樹脂灌流器是由中性大孔樹脂顆粒組成，具有吸附容量大，吸附速度快，機械強度高，血液相容性好，對人體無害等特點[7]。吸附效果與接觸時間、面積、速度等有關。肝素鈉是一種陰離子硫酸粘多糖，有較強的陰電荷，可吸附到樹脂表面。本研究中方法一的原理是樹脂材料與高、低濃度的肝素鹽水動態接觸吸附；方法二的原理是樹脂材料對肝素鈉原液進行靜態接觸吸附。從表3結果我們可以看出，方法二灌流器、透析器Ⅰ級及其以下凝血發生率高于方法一，而Ⅱ～Ⅲ級凝血發生率低于方法一，這說明靜態時樹脂與肝素鈉已達到吸附平衡，肝素飽和度效果理想。

血液透析聯合血液灌流治療時，引出體外的血液與灌流器、透析器、血路管接觸會激活凝血因子，引發內源性凝血反應，同時血漿蛋白會在體外循環管路中形成血漿蛋白膜，凝集血小板使其粘附聚集及栓溶亢進，導致血栓形成發生凝血。肝素鈉主要作用于內源性凝血途徑，與抗凝酶Ⅲ1∶1結合，使抗凝血酶Ⅲ構成改變，滅活凝血酶，達到抗凝血作用[8]。但灌流器吸附劑表面較透析膜粗糙，且表面積(1 000m2/g)比一般透析膜面積(0.9～1.5m2)大[9]，加之治療血流速度較慢，下灌流器時血泵停止，少許空氣可從斷開處進入血路管，因此為預防凝血發生，抗凝劑用量往往大于單純血液透析[10]。但長期使用肝素，其不良反應卻不容忽視，如出血、過敏、血小板減少等，長期使用會引起骨質疏松、脫發、高脂血癥等[11]。本研究表4顯示在不增加肝素劑量的前提下，兩種方法超濾量比較無差異，排除了超濾量對凝血的影響。靜脈壓、跨膜壓在治療起始時壓力值無顯著差異，治療結束時監測凝血指標的靜脈壓和跨膜壓值，方法一均高于方法二，治療前后靜脈壓差值方法一明顯高于方法二，而治療時間方法一明顯少于方法二，存在顯著差異。由此可見，方法二能減少樹脂對患者血液內肝素的吸附，既達到預防凝血的目的又能保證用藥安全。

1 林惠鳳主編.實用血液凈化護理.第1版.上海：上海科學技術出版社，2005.42-43.

2 龍午艷主編.對血液透析病人靜脈壓的觀察與護理.內蒙古醫學雜志，2006,38：953-954.

3 吳靜標，田莉艷，陳穎.跨膜壓對空心纖維透析器超濾率體外檢測影響，臨床醫學工程，2010,17：122-123.

4 張小冬主編.透析手冊.第4版.北京：人民衛生出版社，2011.216.

5 吳迪賓，李成劍，聶瓊.不同預沖方法對血液灌流聯合血液透析濾過治療中灌流器內凝血的影響.中華現代護理雜志，2012,18：2703-2706.

6 王久艷.血液灌流聯合血液透析治療急性重度中毒.臨床誤診誤治，2007,20：17-18.

7 曹國蘭.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者生活質量的影響.護士進修雜志，2011,27：614-615.

8 陶惠琴，陳劍敏，劉俊.低分子肝素用于血液透析與血液灌流聯合治療352例次臨床觀察.中國血液凈化，2011,8：8-10.

9 梅長林，葉朝陽，趙學智主編.實用透析手冊.北京：人民衛生出版社，2006.217.

10 謝可.血液透析聯合血液灌流治療中兩種抗凝方法的應用效果研究.當代護士，2014,7:117-118.

11 王振義，李家增，阮長耿主編.血栓與止血基礎理論與臨床.第3版.上海：上海科學技術出版社，2004.790-792.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.047

110001 遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院血液凈化室

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1002-7386(2017)08-1278-03

2016-10-27)