局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)骨盆骨折術(shù)中及術(shù)后失血量的影響

岳勇 趙東風(fēng) 孫浩 江洪洋

·論著·

局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)骨盆骨折術(shù)中及術(shù)后失血量的影響

岳勇 趙東風(fēng) 孫浩 江洪洋

目的 探討局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)骨盆骨折術(shù)中及術(shù)后失血量影響。方法 2012年1月至2015年4月收治骨盆骨折患者16例，隨機(jī)分為A、B組，每組8 例。A 組在術(shù)中局部外用氨甲環(huán)酸; B 組僅給予局部外用等量生理鹽水。以術(shù)后24 h血紅蛋白值、術(shù)中失血量、術(shù)后可見失血量、術(shù)后纖維蛋白原值和凝血酶原時(shí)間等為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)2組進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)中失血量以及術(shù)后纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，但術(shù)后可見A組失血量、輸血量以及術(shù)后血紅蛋白值減少量均明顯少于B組(P<0．05)。結(jié)論 在骨盆骨折術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸，能明顯降低患者術(shù)后失血量，降低輸血量，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

氨甲環(huán)酸；骨盆骨折；局部應(yīng)用；手術(shù)預(yù)后

骨盆骨折是多數(shù)由高能量暴力所致，發(fā)病率低，占所有骨骼骨折的3%～8%[1]，是一種可危及患者生命的嚴(yán)重、復(fù)雜損傷，是骨科里的急重癥，鑒于骨盆基本由松質(zhì)骨構(gòu)成，松質(zhì)骨創(chuàng)面本身可大量滲血，盆腔內(nèi)微小血管密布及骶前靜脈叢，同時(shí)骶前靜脈叢、髂動(dòng)脈和髂靜脈常可由發(fā)生移位的骨折端及原始暴力損傷，因此骨盆骨折易并發(fā)出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。原始暴力損傷以及手術(shù)干預(yù)將導(dǎo)致骨盆骨折的患者失血較多，因而臨床中骨盆骨折的患者大多需要進(jìn)行輸血以糾正血容量不足，骨盆骨折在術(shù)前及術(shù)后會(huì)有明顯的隱形失血，患者失血量大，增加了輸血幾率，并提高了輸血風(fēng)險(xiǎn)。Magnussen等[2]研究學(xué)者報(bào)道約一半以上的患者經(jīng)骨盆骨折手術(shù)后，需要輸入平均3單位紅細(xì)胞懸液來糾正血容量不足。骨盆骨折手術(shù)失血量往往較多，止血困難，同時(shí)，異體輸血的潛在危險(xiǎn)性，如病毒傳播和ABO不相容性[3]，以及較高的輸血費(fèi)用，使得手術(shù)止血的需求更加迫切。如今臨床上用血量大，同時(shí)血液資源日益緊張，因此血液的充分利用，降低臨床輸血率和避免因輸血誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥是我們臨床工作者密切關(guān)心的問題，控制出血是骨盆骨折急診處置的核心內(nèi)容。控制出血需要手術(shù)干預(yù)及止血藥物的應(yīng)用，人工合成的抗纖溶藥——氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TA)是目前臨床較常用的一種止血藥物，現(xiàn)已有大量研究及Meta分析表明其在人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中可有效降低術(shù)中及術(shù)后失血量，同時(shí)術(shù)后輸血的機(jī)率隨之降低，此外血栓的發(fā)生機(jī)率不會(huì)增加[4]。氨甲環(huán)酸在應(yīng)用早期，其用法均為靜脈滴注，后期國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng)較重，會(huì)出現(xiàn)諸多神經(jīng)精神癥狀如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、胸悶等[5,6]，甚至導(dǎo)致患者難以耐受而放棄治療。同時(shí)，對(duì)于氨甲環(huán)酸在骨盆骨折手術(shù)中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)研究極少，對(duì)此，我院采用術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，取得良好效果。本研究回顧了2012年1月至2015年4月骨盆骨折患者術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)骨盆骨折患者術(shù)中及術(shù)后失血量影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2012年1月至2015年4月期間因骨盆骨折收入我科行手術(shù)的患者資料，選取對(duì)本院過去3年骨盆骨折患者，按Tile分型，B型11例，C型5例。其中合并膀胱損傷3例，尿道損傷2例，其他部位骨折3例。骨盆骨折患者有以下情況者不納入研究：血紅蛋白值<90 g/L、出血性血液病、血管栓塞史、周圍神經(jīng)血管疾患、有、糖尿病和惡性腫瘤患者。分組方法：對(duì)納入研究的16例患者按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為試驗(yàn)組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 2組骨盆骨折手術(shù)由同一固定團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)方式一致，手術(shù)時(shí)間均控制在80～100min，平均約90min( 皮膚切開至皮膚縫合)。A組患者術(shù)中沖洗后、逐層關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)噴灑入氨甲環(huán)酸1.0g(配制成濃度10mg/ml的溶液)，B組患者應(yīng)用同體積的0.9%氯化鈉溶液以注射器均勻?yàn)⒂谇锌趧?chuàng)面內(nèi)，2組患者術(shù)后均使用負(fù)壓吸引裝置，并將引流管處于夾閉狀態(tài)，間隔4h后打開，引流1h后再次夾閉，依次進(jìn)行，術(shù)后24h拔出負(fù)壓吸引裝置并統(tǒng)計(jì)出血量。手術(shù)后24h急查血常規(guī)，記錄2組患者的血紅蛋白值，數(shù)值不到70g/L者給予輸入紅細(xì)胞懸液，男性患者的血紅蛋白值糾正至120g/L以上，女性患者的血紅蛋白值糾正至110g/L以上。術(shù)后2組患者均留置硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵2～3d；術(shù)后2組患者均予以常規(guī)換藥，早期進(jìn)行功能鍛煉；對(duì)早期功能鍛煉的患者給予NSAID口服減輕疼痛；對(duì)疼痛特別敏感的患者，可給予麻醉性止痛劑曲瑪多100mg肌內(nèi)注射，術(shù)后14d所有患者正常拆線。

表1 2組一般資料比較 n=8

注:a：膀胱損傷，b：尿道損傷，c：其他部位骨折

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后24h血紅蛋白值及術(shù)后需要輸血治療的例數(shù)：術(shù)前及術(shù)后24h對(duì)所有納入研究的患者行血常規(guī)檢查，如患者術(shù)后血紅蛋白值低于70g/L，予以輸入紅細(xì)胞懸液糾正，分別記錄2組中的輸血患者數(shù)及輸血量；(2)術(shù)中失血量：記錄吸引器瓶中的液體量，減去術(shù)中使用的沖洗液量，再加上紗布?jí)|稱量的增加凈重；(3)術(shù)后可見失血量：由引流瓶中引流量加上紗布?jí)|稱量的增加凈重；(4)纖維蛋白原值和凝血酶原時(shí)間：術(shù)前及術(shù)后3h對(duì)所有納入研究的患者行常規(guī)凝血項(xiàng)檢查，記錄纖維蛋白原值和凝血酶原時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中術(shù)后輸血和血紅蛋白水平比較 術(shù)后24 h血紅蛋白值及術(shù)后輸血例數(shù)：術(shù)后血紅蛋白值，A組明顯高于對(duì)照組(P<0．05)，輸血例數(shù)A組均明顯少于B 組(P<0．05)。雖然術(shù)中失血量2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，但術(shù)中創(chuàng)面滲血現(xiàn)象明顯減輕。A組的術(shù)后可見失血量和輸血量均明顯少于B 組(P<0．05)。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后失血量及術(shù)后輸血量、輸血例數(shù)和術(shù)后血紅蛋白水平比較 n=8

注:*為t值，#為Z值，△為χ2值

2.2 2組纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間比較 2組患者術(shù)中和術(shù)后3h時(shí)纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表3。

組別纖維蛋白原(g/L)術(shù)中術(shù)后3h凝血酶原時(shí)間(s)術(shù)中術(shù)后3hA組3.84±0.243.77±0.4313.46±1.0213.65±1.16B組3.76±0.353.74±0.2612.69±1.1412.85±1.20t值0.950.970.660.88P值0.400.780.950.14

2.3 不良反應(yīng) 所有患者的手術(shù)切口為Ⅰ期愈合并順利拆線。未見下肢深靜脈血栓、感染、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥。

3 討論

骨盆骨折直接暴力損傷的特點(diǎn)決定了其高病死率手術(shù)，失血性休克是主要死因，骨盆骨折往往遭受較大暴力，損傷嚴(yán)重，失血量可達(dá)2 000～4 000 ml，極易發(fā)生失血性休克，危及患者生命，創(chuàng)傷和骨折會(huì)激化人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致隱形和顯性出血，比如骨盆骨折的患者圍手術(shù)期存在明顯的隱形失血，可導(dǎo)致術(shù)后貧血發(fā)生，患者術(shù)后存在貧血可延緩功能康復(fù)。臨床上為了糾正骨盆骨折術(shù)后急性貧血，往往需要輸血，而輸血過程中有些并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，如輸血性免疫反應(yīng)、通過血液傳播的疾病的傳染以及輸血性肺損傷等一系列問題。因此，如何減少患者圍手術(shù)期失血量、降低輸血幾率及輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，節(jié)約有限的血液資源，減少失血成為了外科臨床醫(yī)生的研究焦點(diǎn)。

骨盆骨折手術(shù)治療導(dǎo)致失血較多的原因有以下幾個(gè)方面：(1)骨盆大都由松質(zhì)骨構(gòu)成，血液循環(huán)豐富，骨折創(chuàng)面極易出血；(2)骨盆骨表面微血管豐富，骨折及手術(shù)顯露骨折處時(shí)易損傷局部血管，導(dǎo)致出血增多；(3)發(fā)生骨盆骨折的患者在創(chuàng)傷因素作用下機(jī)體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，其中包括機(jī)體內(nèi)的纖溶亢進(jìn)。因此抗纖溶治療，減少失血量成為治療骨盆骨折患者的研究焦點(diǎn)。臨床上減少圍手術(shù)期失血的藥物有很多種，其中抗纖溶藥物-氨甲環(huán)酸應(yīng)用最為廣泛。已有研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸與纖溶酶原結(jié)合后阻止纖溶酶降解纖維蛋白的作用機(jī)制，但氨甲環(huán)酸不會(huì)起到增加纖維蛋白的合成的作用[7]。氨甲環(huán)酸作為減少圍手術(shù)期失血的途徑之一在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的止血作用得到了廣泛認(rèn)可，有研究報(bào)道在膝/髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以使失血量下降30%～50%[8]，此外還有較多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)腔及周圍創(chuàng)面局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸不但可以使關(guān)節(jié)置換后顯性和隱形失血量減少，降低輸血率，而且深靜脈血栓和肺梗塞等其他并發(fā)癥發(fā)生率不會(huì)增加[9，10]。

本研究中，我們參考心胸外科手術(shù)中氨甲環(huán)酸常規(guī)濃度，將氨甲環(huán)酸配制成濃度10 mg/ml 的溶液50 ml，該濃度經(jīng)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)既能降低術(shù)中及術(shù)后失血量，又不會(huì)增加下肢深靜脈血栓、肺梗塞等其他并發(fā)癥發(fā)生率[11-13]。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后2 h內(nèi)通過鉗夾引流管來維持關(guān)節(jié)內(nèi)藥物濃度，進(jìn)而充分發(fā)揮氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用[14,15]。國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果總結(jié)出臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸具有多種較好的臨床療效,首先可有效控制術(shù)中及術(shù)后顯性和隱形失血量，其次可緩和術(shù)后血紅蛋白的急性下降，此外降低了輸血幾率及輸血風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。Cid等[19]在文章后提出氨甲環(huán)酸作為抗纖溶藥物，其是否會(huì)同時(shí)增加血栓形成的幾率，這個(gè)問題仍是大家所關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)此，有研究發(fā)現(xiàn)過多的靜脈內(nèi)注射氨甲環(huán)酸有增加下肢靜脈血栓形成和肺梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有血栓病史的高齡患者再次發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大，故應(yīng)避免使用止血類藥物[20,21]。相對(duì)于靜脈滴注氨甲環(huán)酸所致的各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥，術(shù)中局部應(yīng)用更具安全性和可操作性，藥物全身吸收極少，術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸與靜脈應(yīng)用相比，外周血液中的氨甲環(huán)酸的含量顯著下降，藥效僅為對(duì)外科創(chuàng)口的局部作用。本研究中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者纖維蛋白原值和凝血酶原時(shí)間術(shù)前與術(shù)后無顯著性差異，提示術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸，凝血系統(tǒng)其他因子的功能不受其影響，因此血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)相應(yīng)增加，安全而有效。

研究表明術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以大大降低因創(chuàng)傷后失血發(fā)生死亡的幾率[22]。此外，Cap等[23]國(guó)外學(xué)者認(rèn)為氨甲環(huán)酸具有良好臨床療效，應(yīng)該將其納入創(chuàng)傷臨床實(shí)踐指南。通過我們的研究，術(shù)后可見失血量、輸血量以及術(shù)后血紅蛋白值A(chǔ) 組均明顯少于B 組(P<0.05)，說明氨甲環(huán)酸能減少骨盆骨折手術(shù)術(shù)后失血，減少患者術(shù)后輸血量，降低了骨盆骨折手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。在本研究中，所有使用氨甲環(huán)酸的病例均未出現(xiàn)深靜脈血栓的并發(fā)癥,說明對(duì)于骨盆骨折此類骨科大手術(shù)而言，采用局部噴灑氨甲環(huán)酸的方式，較傳統(tǒng)的靜脈滴注給藥方式相對(duì)安全，為我們今后骨科大手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸提供了新的思路。

骨盆骨折術(shù)中、術(shù)后失血量較大，輸血量多，患者術(shù)后恢復(fù)慢，這就需要患者花費(fèi)更高的醫(yī)藥費(fèi)和更長(zhǎng)的住院時(shí)間。對(duì)于血液丟失的預(yù)防是減少骨盆骨折手術(shù)治療費(fèi)用的重要因素。因此，有效地控制骨盆骨折手術(shù)中、術(shù)后失血在臨床中具有重要的意義。大量研究已表明局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸藥物可以明顯減少術(shù)中、術(shù)后失血量以及輸血量的同時(shí)，不會(huì)增加下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[24]。氨甲環(huán)酸在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其安全性也逐漸得到證實(shí)。在本研究中，我們認(rèn)為氨甲環(huán)酸的局部應(yīng)用能夠明顯減少骨盆骨折手術(shù)失血量，并且具有較好的安全性，具有一定的臨床參考價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.027

116021 遼寧省大連市，中國(guó)人民解放軍第210醫(yī)院骨科

趙東風(fēng)，116021 遼寧省大連市，中國(guó)人民解放軍第210醫(yī)院骨科；

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1002-7386(2017)08-1215-04

2016-10-12)