氧化苦參堿聯合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎老年患者的臨床觀察

孫繼芬 張志強 臧輝 宮本松 邵慶亮

·論著·

氧化苦參堿聯合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎老年患者的臨床觀察

孫繼芬 張志強 臧輝 宮本松 邵慶亮

目的 觀察氧化苦參堿(oxymatrine，OM)聯合烏司他丁(ulinastatin，UTI)治療老年重癥急性胰腺炎患者的臨床效果。方法 選取遼寧省人民醫院綜合外科2013年1月至2015年1月收治的185例老年重癥急性胰腺炎患者，采用計算機隨機分組的方式將其分為OM組(60例)、UTI組(60例)和聯用組(65例)。所有患者均接受基礎治療，其中，OM組單獨應用氧化苦參堿，UTI組單獨應用烏司他丁，聯用組接受氧化苦參堿聯合烏司他丁治療，3組療程均為14 d，比較3組患者治療后的血淀粉酶、白細胞以及血鈣水平；治療期間并發癥發生比例，2組患者臨床癥狀緩解情況以及治療結束時的APACHE Ⅱ評分。結果 治療后第5天，聯用組血淀粉酶水平為(670.0±104.1)U/L,顯著小于OM組的(990.2±122.1)U/L和UTI組的(899.2±112.1)U/L，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后第10天，聯用組血淀粉酶、血白細胞和血鈣水平分別為(220.3±88.5)U/L、(10.3±1.5)L/109、(2.13±0.12)L/mmol顯著小于OM組的(570.0±114.2)U/L、(12.8±1.9)109/L、(1.95±0.15)mmol/L和UTI組的(490.0±103.1)U/L，(12.9±1.8)109/L、(2.00±0.15)mmol/L，差異有統計學意義(P<0.05)；聯用組總體治療有效率為89.23%，高于OM組的70.00%和UTI組的66.67%，差異有統計學意義(P<0.05)；聯用組并發癥發生率為12.31%低于UTI組的50.00%和OM組的76.67%，差異有統計學意義(P<0.01)；聯用組的APACHEⅡ評分為(13.24±4.39)分，低于UTI組的(22.39±7.83)分和OM組的(32.38±8.43)分，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 老年重癥急性胰腺炎患者經氧化苦參堿和烏司他丁聯合治療后，可緩解臨床癥狀，改善實驗室指標，提升臨床療效，減少并發癥和病死率。

老年人；重癥急性胰腺炎；氧化苦參堿；烏司他丁；臨床效果

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是一種病情危重、進展迅速的急性疾病，可繼發多器官功能障礙和死亡，國內病死率高達10%～30%，尚無特異的有效療法[1,2]。由于老年患者免疫功能退化，器官的防御和儲備能力降低，SAP發生時的病況更為復雜、難治。在國內近三年的研究中發現，氧化苦參堿及烏司他丁均被單獨或者聯用于臨床治療SAP中，且效果較好[3,4]，但國內尚未有上述兩種藥物聯合使用治療老年SAP的報道，因而筆者特進行本次研究。本次研究中，針對2013年1月至2015年1月185例老年患者，對臨床療效加以總結、分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省人民醫院綜合外科2013年1月至2015年1月125例SAP老年患者，隨機分為OM組(60例)、UTI組(60例)和聯用組(65例)。聯用組男53例，女12例；年齡60～80歲，平均年齡(67.1±8.4)歲；OM組男46例，女14例；年齡60～81歲，平均年齡(68.1±7.4)歲；UTI組男44例，女16例；年齡60～82歲，平均年齡(68.3±7.5)歲。3組患者性別比、年齡、病況、病程等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)所有患者的診斷標準均參照2007年《重癥急性胰腺炎診治指南》，年齡≥60歲；(2)患者及患者家屬知情后同意納入研究且配合隨訪者；(3)上報醫院醫學倫理會后獲批。排除標準：(1)合并急性膽道梗阻者；(2)對氧化苦參堿或烏司他丁過敏者；(3)入院前接受治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有患者入院后行禁食和胃腸減壓，常規應用抑酸藥、抗生素、抗膽堿藥物，抑制胃酸和胰液分泌，糾正電解質平衡，補充血容量，支持治療，監測生命體征。OM組單獨應用氧化苦參堿(正大天晴藥業集團股份有限公司)治療，1次/d，400～600mg/次，肌內注射。UTI組單獨應用烏司他丁治療，將烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司)20萬U溶于500ml0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注。2組首個療程均14d。聯合組聯合應用氧化苦參堿和烏司他丁，用法同上。

1.2.2 觀察指標:于治療結束后第3、5、10天分別測定3組患者血淀粉酶、血白細胞和血鈣水平，并進行比較；記錄3組患者腹痛緩解時間、首次排便時間、血淀粉酶恢復正常時間和住院時間；治療過程中，觀察3組患者肺部感染、胰腺周圍感染、腎功能低下等并發癥的發生情況，統計死亡比率；首個療程結束后，行APACHEⅡ評分測定。

1.3 臨床療效標準 于治療結束14d后統計患者的實驗室指標、治療有效率和并發癥狀況，其中對治療效果的評價分為痊愈、有效和無效；痊愈：若患者的實驗室指標及臨床癥狀均恢復正常即為痊愈；若其中指標正常、臨床癥狀明顯好轉則為有效；其余為無效。總臨床治療有效率(%)=痊愈率(%)+有效率(%)。

2 結果

2.1 3組患者血淀粉酶、血白細胞和血鈣水平 OM組和UTI組三項指標全程差異無統計學意義(P>0.05)；治療后第5天，聯用組血淀粉酶水平優于OM組和UTI組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后第10天，聯用組血淀粉酶、血白細胞和血鈣水平均均優于OM組和UTI組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者血淀粉酶、血白細胞和血鈣水平比較 ±s

注: 與OM組比較,*P<0.05；與UTI組比較,#P<0.05

2.2 3組患者治療結果和臨床表現OM組和UTI組總治療有效率差異無統計學意義(P>0.05)；聯用組治療有效率優于OM組和UTI組，差異有統計學意義(P<0.05)；聯用組各項臨床表現均優于OM組和UTI組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者的治療結果和臨床表現

注: 與OM組比較,*P<0.05；與UTI組比較,#P<0.05

2.3 3組患者預后情況OM組和UTI組并發癥情況和APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(P>0.05)；聯用組并發癥發生率顯著低于UTI組和OM組，差異有統計學意義(P<0.01)；聯用組APACHEⅡ評分優于UTI組和OM組(P<0.01)。見表3。

表3 3組患者預后情況比較

注: 與OM組比較,*P<0.01；與UTI組比較,#P<0.05

3 討論

SAP是普外科較常見疾病，老年患者中發病率正逐年攀升[4]，在我國SAP的致病因素以膽道結石等膽源性因素居多，高脂飲食、不規范用藥、內窺鏡檢查和治療不當等也可加重胰腺負擔，增加胰腺功能減退患者的發病風險[5]。從病理生理學的角度來說，SAP是胰腺及其周圍組織被出現超反應的胰蛋白酶經自身消化后出現的急性化學性炎癥。研究證實，SAP患者普遍存在過度炎性反應[6]，而炎性反應與抗炎反應間的平衡失調，造成內環境紊亂。過度炎性反應條件下，胰酶被異常激活并引起胰腺水腫、出血乃至壞死，進一步誘發全身炎性連鎖反應和多器官功能衰竭[7,8]。因此，科學控制發病后炎性反應，并從根源上抑制炎性連鎖反應的啟動是臨床治療的關鍵。

氧化苦參堿(OM)是一種提取于自然植物的生物堿，可經多環節、多方面控制炎性反應，減少炎性介質釋放，并糾正腸道屏障的異常開放、修復腸黏膜損傷[9,10]。因OM具有抗炎、減少腸內常駐菌移位引發的繼發感染等藥效，目前在臨床中主要作為急性胰腺炎的基礎聯用藥。烏司他丁是一種從人尿中提取、由肝臟分泌的內源性抑炎物，是一種具有非競爭性抑制的廣譜水解酶抑制劑[11]。OM在SAP的治療中具有一定的療效，但由于其中藥活性成分起效較慢，具有一定的局限性。而烏司他丁經藥理學研究證明可高效抑制糖類、脂類和蛋白質類水解酶,此外，通過穩定溶酶體膜，烏司他丁可進一步抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明質酸酶、彈性蛋白酶等水解酶的產生和釋放，減少過度炎性狀態下的自身消化，糾正炎癥失衡狀態[12]。同時，烏司他丁可抑制內毒素和腫瘤壞死因子的釋放、吸收，強化血管內皮細胞功能，改善血管狀態和胰腺灌注，減少老年SAP的組織損傷和微循環障礙，對組織老年SAP患者的休克的發生和進展具有重要意義。但考慮到UTI對炎癥抑制效應較弱，對重癥急性胰腺炎的病情缺乏一定的針對性。本次研究中，OM和UTI的單用效果均不甚理想，且兩種藥物單用無明顯差異，因而可考慮將兩者聯用。整理研究結果發現，兩藥聯用后的各項臨床表現和實驗室指標均優于藥物單用組，其中，血淀粉酶在治療后第5天起即較存在顯著改善，直至首個療程結束后，血淀粉酶、血白細胞和血鈣的三項指標水平均優于藥物單用組，直接體現了烏司他丁聯用氧化苦參堿的優越效果。同時，經OM聯用烏司他丁治療的患者的腹痛、排便等臨床癥狀更早緩解，療效更佳，符合老年患者應早期用藥、快速有效糾正炎性反應的治療原則，縮短患者住院進程，減少老年患者機體損傷，證明了氧化苦參堿聯用烏司他丁可有效從多方面控制SAP病情進展，促進老年患者恢復，療效顯著，可推廣用于SAP老年患者的臨床治療中。

另一方面，本文結合臨床經驗發現，老年SAP患者多伴發如心腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、肺部疾病基礎疾病，其中腎功能不全被作為病情惡化的重要標志，預后較差，應防范并發癥的發生。本次研究中，氧化苦參堿聯用烏司他丁顯著降低肺部感染、胰腺周圍感染、腎功能低下等多種并發癥的發生率，體現了聯合治療可通過穩定血液指標、控制炎性進程以減少并發癥的發生，并降低患者死亡率，安全可靠。聯用治療后的APACHEⅡ評分明顯優化，提示患者預后更佳，符合老年SAP患者的治療需求和身體機能，應用前景明朗。同時這兩種藥物聯用可減少藥用劑量、保護臟器，降低藥物毒性，提高部分患者的手術耐受性，促進老年患者康復。

綜上所述，SAP老年患者可考慮選用氧化苦參堿聯用烏司他丁治療，有助于緩解臨床癥狀、糾正實驗室指標、提升臨床療效，并減少并發癥和死亡的發生，改善預后，應在合理范圍內進一步推廣應用。

1LankischPG,ApteM,BanksPA.Acutepancreatitis.Lancet,2015,386:85-96.

2SongG，LuoQ，QinJ，etal.Effectsofoxymatrineonproliferationandapoptosisinhumanhepatomacells.ColloidsSurfBBioint-erfaces，2006，48:1-5．

3 王化虹，胡伏蓮，林三仁，等.國產烏司他丁治療急性胰腺炎的療效和安全性.中國新藥雜志，2001,1:204-206.

4 鄧東,顧明,李凌云.烏司他丁治療急性重癥胰腺炎的臨床效果.臨床外科雜志,2000,8:371-372.

5 董虹亮,劉蓉.烏司他丁聯合生長抑素治療急性胰腺炎168例臨床觀察.華西醫學,2007,22:597-598.

6ZhangB，NiuW，XuD，etal.Oxymatrinepreventshypoxia-andmonocrotaline-inducedpulmonaryhypertensioninrats.FreeRadicalBiolMed，2014，69:198-207．

7 吳潔，榮大慶，柳青峰，等.氧化苦參堿保留灌腸對重癥急性胰腺炎的療效.實用藥物與臨床，2014，17:131-134．

8 邵慶亮，張志強，柳青峰,等.氧化苦參堿不同途徑給藥治療重癥急性胰腺炎臨床觀察.山東醫藥，2015，55：68-70.

9ZhangZQ，WangYQ，DongM，etal.Oxymatrineamelioratesl-arginine-inducedacutepancreatitisinrats.Inflammation，2012，35:605-613．

10 柴寧莉，常青，徐世平，等.氧化苦參堿脂質體對大鼠肝星狀細胞作用的差異蛋白電泳分析.中國中西醫結合雜志，2013，33:679-685．

11 江宗奇.烏司他丁與奧曲肽聯合治療急性重癥胰腺炎的療效觀察,2016,16:26-27.

12 朱國福.生長抑素聯合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎的療效.實用臨床醫學，2015,16：9-12.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.017

項目來源：遼寧省臨床能力建設項目(青年項目)(編號：LNCCC-D33-2015)

110108 北京市，北京鐵路局中心衛生防疫站(孫繼芬);遼寧省人民醫院綜合外科(張志強、臧輝、宮本松、邵慶亮)

張志強，110016 沈陽市，遼寧省人民醫院綜合外科；

E-mail:1079660698@qq.com

R

A

1002-7386(2017)08-1183-03

2016-11-08)